導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇疑難病例討論，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

科室：                            疑難 ￡        危重 ￡

患者：          性別：    年齡：     住院號(hào)：       床號(hào)：           

入院時(shí)間：

討論時(shí)間：

討論地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參會(huì)人員：本科室醫(yī)師

 

討論目的：共同學(xué)習(xí)，集思廣益，優(yōu)化治療。

討論記錄：

篇2

49 cases of root canal treatment cases analysis

[Abstract] Objective： through the analysis of a common cause of root canal treatment of complicated cases， provide the basis for improve the quality of clinical treatment. Methods： in March 2011 to August 2013， our hospital in 49 cases of root canal treatment cases （55 teeth）， to analyze its clinical data. Results： The root canal separation devices and the root canal in the incidence of pile respectively 10.9% and 9.09% of the total number of cases， root canal treatment and the incidence of tiny calcified root canal were 49.09% and 30.9% of the total number of cases， respectively. Conclusion： Root canal treatment is still a difficult problem in the present. Doctor if able to familiar with molar anatomical morphology， preparation of opening hole shape， enough attention when calcified small root canal surgery operation technique， choosing the appropriate medical apparatus and instruments， will help to further reduce the incidence of difficult cases of root canal treatment again.

[key words] Root canal treatment； Surgical microscope； Conclusion

根管治療是牙髓病和根尖周病的國(guó)際上最常用的有效治療方法。根管治療術(shù)的原理是通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法去除根管內(nèi)的大部分感染物，并通過(guò)充填根管、封閉冠部，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合[1-2]。近幾年來(lái)，根管治療術(shù)運(yùn)用的越來(lái)越普遍，但隨之而來(lái)的問(wèn)題也越來(lái)越多，例如根管鈣化、遺漏根管、細(xì)小器械根管內(nèi)分離等復(fù)雜情況。同時(shí)根管治療手術(shù)失敗，再治療的病例也不斷增多。手術(shù)顯微鏡于20世紀(jì)90年代開始被應(yīng)用于根管治療，手術(shù)顯微鏡能夠提供足夠的光源，將根管結(jié)構(gòu)以及髓腔放大，以便醫(yī)生看清楚髓室底以及根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，把握好手術(shù)的細(xì)節(jié)，提高根管治療的質(zhì)量。顯微根管治療可以治療傳統(tǒng)根管術(shù)難以完成或無(wú)法完成的病例，使患牙的保留率大大增加?，F(xiàn)在通過(guò)分析我院49例顯微根管治療病例的就診原因，分析和探討根管治療的疑難病例的種類以及治療的難點(diǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2011 年3月至2013年 8月間共收治49例疑難病例（共55顆牙齒），由兩位醫(yī)師通過(guò)手術(shù)顯微鏡進(jìn)行治療。治療之前、治療過(guò)程中、治療之后都拍攝了X線根尖片，以便進(jìn)行疑難根管治療常見因素的統(tǒng)計(jì)。

1.2 器械 根管手術(shù)顯微鏡；顯微擴(kuò)銼針；超聲根管治療儀、超聲工作尖；牙髓探針；根管手術(shù)顯微鏡專用面反射口鏡；橡皮障；其他：安全鉆針、GG鉆、EDTA凝膠闐、長(zhǎng)球鉆等。

1.3 方法

（1）打通鈣化根管或者尋找根管口：調(diào)整光源，使得光源聚集到牙位以便于操作，在顯微鏡下，通過(guò)超聲工作尖去除鈣化牙本質(zhì)，使其顯露出根管，配合micro-opener、DG-16探針以及EDTA凝膠等逐步擴(kuò)通根管。（2）去除根管內(nèi)的堵塞物，折斷器械：在顯微鏡之下，運(yùn)用超聲工作尖來(lái)去除折斷器械周同根管壁牙本質(zhì)，使其逐漸松動(dòng)，并且在超聲波的振動(dòng)下彈出。（3）塑化液、磷酸鋅水門汀、牙膠尖：顯微鏡下，采用適當(dāng)超聲上作尖振碎根管內(nèi)堵塞物，打通根管。（4）下面第一磨牙“c”形根管的制備：在顯微鏡下，使用超聲器械配合手用或機(jī)用根管器械備根管及峽部。

2 結(jié)果

本組共有49例疑難病例（共55顆牙齒），其中不良根管治療術(shù)后的根管再治療的病例有27例，占總數(shù)的49.09%；根管細(xì)小鈣化有17例，占總數(shù)的30.9%；根管內(nèi)器械分離共有6例，占總數(shù)的10.9%；根管內(nèi)取樁共有5例，占總數(shù)的9.09%；病例的具體情況見表1。

3 討論

本組我院收治的49例疑難根管治療病例，其中占比例總數(shù)最多的是根管再治療病例。由于存在大量的塑化、干髓、根管治療不完善的病例，根管治療失敗率也比較高，因此根管再治療的比例較多，主要包括塑化、不良干髓以及根充所導(dǎo)致的慢性根尖炎病例[3]。如何將根管內(nèi)的阻塞物取出是根管再治療的一個(gè)主要問(wèn)題。這主要包括將牙髓組織塑化物壞死、根充材料以及將根管內(nèi)已經(jīng)形成的臺(tái)階平復(fù)[4-5]。鈣化根管是疑難根管治療常見的第二大原因，鈣化根管通常情況下是由于增齡性變化或者長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激（包括咬合創(chuàng)傷、藥物如氫氧化鈣蓋髓、齲損）所引起[6]。X線片顯示不清或者顯示根管和髓室狹窄。臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)根管和髓室的解剖形態(tài)熟悉，掌握鈣化的成因以及形成的過(guò)程，進(jìn)行針對(duì)性地尋找根管口和髓室。本文中根管內(nèi)器械分離共有6例。若在預(yù)備根管時(shí)，將根管銼過(guò)度地扭轉(zhuǎn)，這就易造成器械的分離[7]。隨著修復(fù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，保存牙齒治療已逐步成為發(fā)展的主要趨勢(shì)，樁冠修復(fù)的數(shù)量越來(lái)越多，同時(shí)樁的密合性也大大提高，這就給根管再治療時(shí)取樁施加了難度，顯微鏡下的視野清晰，可以盡可能地減少自體牙的磨除，安全高效地祛除根管余下留樁。為根管再治療和修復(fù)提供了更好的條件。在疑難根管治療中，顯微鏡發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，解決了大量的臨床難題，在常規(guī)根管治療中，由于醫(yī)生操作不當(dāng)引起的器械分離、根管臺(tái)階，甚至側(cè)穿都大大增加了根管再治療的難度[8]。反而借助于顯微鏡，根管鈣化、遺漏等一些情況，根管疏通的成功率越來(lái)越高。

參考文獻(xiàn)

[1]孟慶霞.根管治療的疑難病例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2011.13（23）：146-147.

[2]侯本祥，張琛，張海英.手術(shù)顯微鏡在疑難根管治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011，4（9）：513-518.

[3]郭興華.一次性根管治療術(shù)80例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（32）：7961.

[4]牛曉陽(yáng)，張嵐，鄭慶華，段星宇，黃定明.根管治療轉(zhuǎn)診病例的分析評(píng)估[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，5：498-500.

[5]杜凌晨.90例難治性根管病例采用手術(shù)顯微鏡處理的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（3）：245.

篇3

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

篇4

①病歷及病程記錄書寫比較及時(shí)；

②醫(yī)囑、處方、申請(qǐng)單、病歷書寫比較規(guī)范；

③各種記錄本記錄比較齊全并能按要求記錄；

④科主任比較重視和關(guān)心質(zhì)量問(wèn)題，科室質(zhì)控員能夠積極開展質(zhì)控工作；

⑤知情、談話、簽字制度，疑難病例會(huì)診、討論制度落實(shí)比較好；

⑥能夠執(zhí)行手術(shù)、輸血前五項(xiàng)檢查，成份輸血率較高；

⑦急、危重、疑難、大手術(shù)病人科主任能夠隨請(qǐng)隨到，經(jīng)常查房；

⑧抗生素的應(yīng)用逐步規(guī)范，濫用情況基本得到遏制；

⑨醫(yī)技科室集體閱片制度落實(shí)好，科主任能夠?qū)σ呻y病例報(bào)告審核、把關(guān)；

⑩藥劑科經(jīng)常深入科室了解臨床用藥動(dòng)態(tài)并指導(dǎo)臨床用藥，藥品審購(gòu)及時(shí)。

2、通過(guò)檢查比較各科室的質(zhì)量，我們認(rèn)為：

①科主任重視與不重視不一樣，

②質(zhì)控員工作扎實(shí)與不扎實(shí)不一樣，

③科主任經(jīng)常督促與不督促不一樣。

3、有些科室的醫(yī)療質(zhì)量還有待提高，究其原因主要有：

①重視經(jīng)濟(jì)效益，輕科室管理；重視手術(shù)、操作，輕病歷書寫；

②重視開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，輕基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量；

③重視解決醫(yī)療糾紛，輕醫(yī)療差錯(cuò)事故（醫(yī)療缺陷）的防范；

④重視手術(shù)的成敗，輕術(shù)后的管理；

⑤重視對(duì)病人身體疾病的治療，忽視對(duì)病人心理健康的了解；

⑥重視醫(yī)療，輕質(zhì)控，輕制度落實(shí)，輕業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

二、通過(guò)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題：

⑴依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)有待加強(qiáng)：

1、截止目前，還有些科室在安排未取得執(zhí)業(yè)資格的人員值班。

2、無(wú)資格人員或進(jìn)修實(shí)習(xí)學(xué)生開出的醫(yī)囑、處方、申請(qǐng)單，帶教老師或上級(jí)醫(yī)師不簽字已執(zhí)行。

3、學(xué)生代老師寫病歷、醫(yī)囑、記錄、化驗(yàn)檢查且代簽名。

⑵病歷中存在的問(wèn)題，歸納起來(lái)主要有：

1、一般項(xiàng)目填寫不完整（病歷、檢查申請(qǐng)單等）。

2、病歷不完整，表現(xiàn)在現(xiàn)病史不完整，體檢空項(xiàng)。

3、病歷書寫不規(guī)范，如首程、術(shù)后首程，不按要求格式書寫，出現(xiàn)Fou等、輔檢“同上”等。

4、醫(yī)師查房，審閱下級(jí)醫(yī)師的病歷簽字不及時(shí)，如手術(shù)記錄、討論等。

5、第一次上級(jí)醫(yī)師查房過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)病情進(jìn)一步的診斷、鑒別、處置、預(yù)后記錄不詳細(xì)或不記錄。

6、病歷病程記錄不及時(shí)，術(shù)后記錄不及時(shí)。

7、跨科情況不請(qǐng)會(huì)診。

8、對(duì)檢查、化驗(yàn)的異常結(jié)果缺乏必要的記錄和分析。

9、手術(shù)病人、輸血病人的五項(xiàng)檢查落實(shí)不夠。

10、抗生素應(yīng)用管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

11、診斷不全面。

12、大病歷中記錄的內(nèi)容前后矛盾（如四肢骨折寫正常等）。

13、病原學(xué)檢查送檢率較低。

14、知情談話簽字有家屬代患者簽。

15、住院處方不開（不符合《處方管理辦法》及影響處方點(diǎn)評(píng)）。

16、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)。

17、醫(yī)囑涂改，醫(yī)囑不規(guī)范。

18、學(xué)生書寫病歷的比例較高。

19、麻醉醫(yī)師術(shù)前不訪視病人。

20、病歷歸檔不及時(shí)。

⑶、五大本存在的問(wèn)題：

①交接班本：不交；白夜班聯(lián)合交；他人代交；只交新入院不交危重、手術(shù)后病人；交接班不規(guī)范（應(yīng)注明新、危、重、術(shù)后）。

②質(zhì)控本：流于形式，每周只查1－2份病歷，并記錄無(wú)問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只記錄個(gè)別小問(wèn)題，說(shuō)明未仔細(xì)查（如未簽字、空項(xiàng)等）無(wú)處理意見。醫(yī)院要求一月四查，即每周一查，有的科室不夠。質(zhì)控不全面，僅看一下病歷。

③疑難、危重病例討論本：討論數(shù)量不夠；討論記錄綜合意見。

④死亡討論本：同“疑難討論本問(wèn)題”。

⑤醫(yī)療缺陷本：無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的較多。

⑷各項(xiàng)醫(yī)療核心制度不夠，給醫(yī)療安全造成隱患：

①首診不負(fù)責(zé)：個(gè)別醫(yī)生推諉、不及時(shí)處理病人。

②該會(huì)診的不會(huì)診，該轉(zhuǎn)科的不轉(zhuǎn)科，該討論的不討論。

③談話：不全面、不深入，重大手術(shù)科主任未親自把關(guān)。

④醫(yī)患之間溝通不夠，造成病人投訴。

⑤三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不夠，（結(jié)構(gòu)不合理和量化影響）。

⑸、醫(yī)技科室質(zhì)量存在的問(wèn)題歸納起來(lái)主要有：

①記錄本不全且記錄混亂；

②質(zhì)控內(nèi)容不全面，有的甚至不知道要記錄哪些內(nèi)容；

③不按要求進(jìn)行隨訪；

④聯(lián)系臨床科室不夠，聯(lián)系不深入；

⑤少部分報(bào)告欠規(guī)范，存在安全隱患；

⑥部分科室未建立疑難病例討論本且不夠；

⑦報(bào)告單雙簽落實(shí)不夠。

三、對(duì)下一步質(zhì)量控制工作的要求：

1、各科室要組織科室人員對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)“實(shí)施方案”方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，并按照方案的要求，逐條、逐步抓好落實(shí)。

2、要組織好科室人員對(duì)《核心制度匯編》的學(xué)習(xí)，并在日常工作中抓好各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)。

3、要加強(qiáng)質(zhì)控小組工作，制定質(zhì)量檢查、考核、評(píng)價(jià)方案，要抓好落實(shí)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控工作：

①突出重點(diǎn)抓質(zhì)量：針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，如：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、有安全隱患的病人；年輕醫(yī)生和責(zé)任心差的醫(yī)生；節(jié)假日等；

②全方位抓質(zhì)量：病歷、五大本以及核心制度的落實(shí)；

③要嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

④每周的質(zhì)控檢查情況要及時(shí)反饋到當(dāng)事人，以利整改。

篇5

1 做好總體規(guī)劃，完善規(guī)章制度

1.1 組織機(jī)構(gòu)方面

科主任掛帥監(jiān)督，臨床教師齊抓共管，臨床秘書實(shí)際操作。詳細(xì)記錄溫病臨床教學(xué)文獻(xiàn)，隨時(shí)反饋信息，調(diào)整方法，提高質(zhì)量。

1.2 規(guī)章制度方面

按照臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)管理規(guī)范和規(guī)定，有監(jiān)督有檢查，工作落到實(shí)處。

1.3 總體規(guī)劃

1.3.1 溫病見習(xí)

中醫(yī)7年制第4學(xué)年《溫病學(xué)》課堂教學(xué)期間均安排穿插課間見習(xí)，聯(lián)系課堂教學(xué)內(nèi)容，開放臨床教學(xué)基地，組織同學(xué)利用晚上、周末、假日等休息時(shí)間進(jìn)入溫病病房見習(xí)，由病房臨床教師負(fù)責(zé)介紹溫病典型病例，以組織討論的形式，創(chuàng)造條件調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與，早接觸多接觸臨床，做到理論與實(shí)際相結(jié)合，培養(yǎng)其臨床實(shí)踐能力。如斑、疹鑒別見習(xí)和風(fēng)溫、濕溫、暑濕等病種見習(xí)，使溫病教學(xué)真正理論結(jié)合臨床，實(shí)現(xiàn)“課堂教學(xué)，課間見習(xí)”的溫病教學(xué)新模式。

1.3.2 溫病實(shí)習(xí)

按班種、階段不同要求，各有側(cè)重。第一階段：課間實(shí)習(xí)(第5學(xué)年的課間3個(gè)月)。要求了解溫病常見病種辨治，同時(shí)要求掌握溫病常見病的鑒別診斷和中醫(yī)辨治。第二階段：畢業(yè)實(shí)習(xí)(第6、7學(xué)年間18個(gè)月)。除要求掌握溫病常見病外，還要了解嶺南溫病特色和最新發(fā)展方向。而溫病學(xué)專業(yè)7年制學(xué)生則要求掌握溫病常見病中醫(yī)藥辨治特色和溫病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)診治。

2 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，完善教學(xué)條件

2.1 完善教學(xué)場(chǎng)所，改善教學(xué)設(shè)備

完善必要的教育用房，如病區(qū)示教室、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)生辦公室及必需的電化教學(xué)設(shè)備。尤其是在實(shí)驗(yàn)室建設(shè)方面，經(jīng)過(guò)多年努力，現(xiàn)已經(jīng)建成與重點(diǎn)學(xué)科相配套的具有嶺南溫病特色的病區(qū)溫病實(shí)驗(yàn)室(分子生物試驗(yàn)室)，為7年制學(xué)生進(jìn)行臨床課題研究和嶺南溫病研究提供良好條件，為高水平的現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床科研人才培養(yǎng)提供保證。

2.2 提高師資力量，重視學(xué)科建設(shè)

教研室承擔(dān)了臨床教學(xué)工作，因此，重視教研室的學(xué)科建設(shè)，不斷提高教師的教學(xué)素質(zhì)，是搞好臨床教育的關(guān)鍵所在。在科主任掛帥下，選拔具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)能力的醫(yī)師作為臨床師資，保證臨床教學(xué)質(zhì)量；同時(shí)，科室多年來(lái)形成“一幫一，一帶一”的幫帶傳統(tǒng)，即由一位老資歷教師幫帶一位年輕教師，每一位新畢業(yè)到科室的老師都要掛靠一位老資歷教師，通過(guò)老專家教授的傳、幫、帶作用來(lái)培訓(xùn)、提高青年教師教學(xué)能力?？剖疫€通過(guò)外派進(jìn)修，分階段深造等方式積極為臨床教師創(chuàng)造良好的繼續(xù)教育和知識(shí)更新條件。積極鼓勵(lì)教師參與科研工作，申請(qǐng)科研課題，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，保證學(xué)科內(nèi)容的先進(jìn)性，不斷提高基地學(xué)術(shù)水平。

2.3 增強(qiáng)教學(xué)觀念

科室上下時(shí)刻不忘教育學(xué)生，人才培養(yǎng)這一根本。增強(qiáng)責(zé)任感，樹立臨床教學(xué)觀念，對(duì)學(xué)生“知無(wú)不言，言無(wú)不盡”。并以身作則，身教重于言教。在臨床教學(xué)中以自己的一言一行給同學(xué)以示范。尤其是科室元老，學(xué)科帶頭人93歲高齡的劉仕昌教授，身為名老中醫(yī)、終身教授，仍堅(jiān)持每周一到病房查房，臨床帶教示范和會(huì)診中醫(yī)疑難病例。劉老以身作則、為人師表的模范行為為學(xué)生作出很好表率。正如孔子言：“其身正，不令也行?！边@種良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無(wú)疑對(duì)同學(xué)起到潛移默化的作用。

轉(zhuǎn)貼于

2.4 積極教學(xué)改革，探索嶺南溫病特色教學(xué)

為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和教學(xué)管理制度的轉(zhuǎn)換，教研室積極配合學(xué)校臨床教學(xué)和臨床研究生的培養(yǎng)，探索新型中醫(yī)7年制臨床教育運(yùn)行機(jī)制。在臨床溫病教學(xué)中，注意結(jié)合臨床病例和學(xué)科多年研究成果，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)嶺南溫病具有明顯的熱象偏盛、易傷氣津和多夾濕為患的特點(diǎn)，治療上宜清化并舉，顧護(hù)氣津，做到祛邪不傷正、扶正而不戀邪、化濕而不助熱、清熱而不傷脾。突出中醫(yī)特色和嶺南溫病特色。我們根據(jù)嶺南氣候、環(huán)境、人體體質(zhì)特點(diǎn)提出嶺南溫病理論，使古典醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容不斷新生(有關(guān)成果獲廣東省科技成果二等獎(jiǎng))。

3 強(qiáng)化專業(yè)思想，重視專業(yè)基礎(chǔ)

從基礎(chǔ)抓起。首先，強(qiáng)化專業(yè)思想，在溫病理論指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)外院久治不愈的發(fā)熱病例的成功辨治，讓同學(xué)親身體會(huì)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥的信心。如本院2005年3月收治1例經(jīng)外院治療無(wú)效的新型隱球菌性腦膜腦炎病例。該病是腦部深部真菌病，臨床極少見，治療棘手，療程久，易復(fù)發(fā)，死亡率極高，但經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)多月，尤突出中醫(yī)溫病辨證優(yōu)勢(shì)，使患者各方面恢復(fù)良好，隨訪4個(gè)月未復(fù)發(fā)。這例患者的成功救治，充分說(shuō)明中醫(yī)藥在某些疑難重病救治方面的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)親自參加發(fā)熱病例的辨治，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥救治熱病的信心，激發(fā)了學(xué)生對(duì)中醫(yī)專業(yè)的興趣。其次，要求學(xué)生起碼掌握溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辨證。這是溫病臨床學(xué)習(xí)的中心。最后，要求同學(xué)熟悉溫病常用方劑。所謂“萬(wàn)丈高樓平地起”，帶教老師在查房時(shí)隨時(shí)抽查學(xué)生，監(jiān)督他們勤學(xué)、多練，打好基礎(chǔ)。

4 重視教學(xué)方法，立足綜合育人

以爭(zhēng)取最佳臨床教學(xué)效果為目的，實(shí)施多方位、多途徑臨床教學(xué)法。具體措施如下。

4.1 主治查房

每周的主治查房?jī)?nèi)容豐富，是對(duì)學(xué)生中西醫(yī)基本技能的培訓(xùn)。

4.2 主任、教授、老中醫(yī)查房

每周的主任、教授、老中醫(yī)查房，更是內(nèi)容豐富，通過(guò)這些“指點(diǎn)江山”的老專家對(duì)疑難病例的精辟講解和討論，使同學(xué)在掌握知識(shí)過(guò)程中提高專業(yè)學(xué)習(xí)興趣，逐步引導(dǎo)他們把中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床。如劉仕昌、彭勝權(quán)教授曾會(huì)診1例原發(fā)性血小板減少性紫癜患者，西醫(yī)治療無(wú)效轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)。劉老、彭教授予停用全部西藥，中醫(yī)按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨治，早期予清熱涼血解毒，中期予養(yǎng)陰涼血，后期予補(bǔ)血涼血，效果斐然，使患者從垂危狀態(tài)恢復(fù)穩(wěn)定，堅(jiān)持純中醫(yī)治療，使血小板從2000上升至8～10萬(wàn)。諸如此類的病例分析使同學(xué)們深得中醫(yī)精髓。

4.3 疑難病例討論

每?jī)芍?次的以學(xué)生為中心結(jié)合臨床的疑難病例討論，加深了同學(xué)對(duì)一些疑難病的了解，鞏固臨床所學(xué)，效果顯著，深受同學(xué)好評(píng)。

4.4 小課制

舉行每周1次的結(jié)合臨床和專業(yè)的小課，加深對(duì)一些特殊病的了解，為擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，鞏固臨床所學(xué)提供了極大幫助。

4.5 學(xué)生跟師

每位學(xué)生每周都安排1次跟導(dǎo)師出門診學(xué)習(xí)時(shí)間，直接學(xué)習(xí)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)。

4.6 轉(zhuǎn)科考試制

篇6

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)190例人工耳蝸植入手術(shù)總結(jié)，分析術(shù)中遇到的疑難問(wèn)題和處理方法，為提高人工耳蝸植入手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥提供參考。方法 選取2012年1月—2014年1月在該院行人工耳蝸植入手術(shù)的190例患兒，對(duì)術(shù)中疑難情況及處理方法進(jìn)行研究分析。結(jié)果 190例患兒人工耳蝸植入術(shù)均一期完成。術(shù)中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等，同一患兒術(shù)中可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)疑難問(wèn)題，實(shí)際疑難病例共計(jì)37例。術(shù)后輕度并發(fā)癥病例50例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后隨訪6月~2年，聽力及言語(yǔ)康復(fù)情況良好。結(jié)論 人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中疑難問(wèn)題主要是面隱窩的狹窄及面神經(jīng)遮窗。通過(guò)術(shù)前仔細(xì)分析影像資料評(píng)估術(shù)中可能情況，術(shù)中處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等關(guān)鍵問(wèn)題可以很好的應(yīng)對(duì)各種疑難情況，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而獲得滿意的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞 耳蝸植入術(shù)；疑難處理；外科；耳聾

[中圖分類號(hào)] R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（b）－0036-02

人工耳蝸植入是通過(guò)特殊的聲-電轉(zhuǎn)換電子裝置幫助極重度及全聾患者獲得或恢復(fù)部分聽覺的最有效方法[1]?；颊叨酁橛變海瑐€(gè)體差異較大，術(shù)中難免出現(xiàn)各種疑難問(wèn)題，如何處理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及患兒的康復(fù)效果?，F(xiàn)就該院2012年1月—2014年1月期間收治的190例人工耳蝸植入術(shù)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行人工耳蝸植入手術(shù)患兒共190例，男118例，女72例。年齡11月~14歲，平均年齡3.7歲。全部患兒入院后行術(shù)前聽力檢查：純音測(cè)聽（其中年齡<6歲患兒行為測(cè)聽）、聲導(dǎo)抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查；同時(shí)進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：顳骨CT軸位及冠位1mm薄層掃描，MRI頭顱、雙耳內(nèi)聽道及耳蝸成像。見表1、2。

1.2 手術(shù)方法

該組患兒均為單耳植入，全麻下行耳后C型切口，經(jīng)乳突、面隱窩入路。磨開乳突，逐漸開放面隱窩，以圓窗龕為標(biāo)志在其前下方進(jìn)行鼓岬開窗，開放鼓階，插入人工耳蝸電極，分層縫合切口。最后進(jìn)行人工耳蝸電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)（neural response telemetry，NRT）檢測(cè)，檢測(cè)通過(guò)即手術(shù)結(jié)束。選用耳蝸為：澳大利亞Cochlear公司生產(chǎn)的Freedom CI24RE(CA)、美國(guó)Advanced Bionics公司生產(chǎn)的HiFocus 1j、奧地利MEDEL公司生產(chǎn)的Sonata ti100三種。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel 2010及spss22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

190例患兒人工耳蝸植入術(shù)均一期完成。術(shù)中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等。同一患兒術(shù)中可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)疑難問(wèn)題，實(shí)際疑難病例共計(jì)37例。術(shù)中根據(jù)不同疑難問(wèn)題采用不同的處理方法（見表3），均取得較好的效果。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡性嘔吐、頭皮血腫等輕度并發(fā)癥病例50例，無(wú)面癱、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后隨訪6月~2年，聽力及言語(yǔ)康復(fù)情況良好。

3 討論

該組病例術(shù)中出現(xiàn)疑難植入者37例，占19.47%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中的16.64%基本一致[2]。疑難耳蝸植入可以通過(guò)改變手術(shù)入路進(jìn)行應(yīng)對(duì)，即選用如經(jīng)外耳道入路、顱中窩入路[3]等非常規(guī)手術(shù)入路。因幼兒外耳道變異較大，且術(shù)后容易發(fā)生經(jīng)外耳道逆行內(nèi)耳感染，而顱中窩入路則帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期大量病例驗(yàn)證，文獻(xiàn)報(bào)道較少，故該組研究中疑難病例均采用常規(guī)手術(shù)入路并順利完成手術(shù)。

人工耳蝸植入術(shù)中核心的步驟是面隱窩開放。由此因面神經(jīng)垂直段位置的變異帶來(lái)的面隱窩狹窄或面神經(jīng)遮窗最為常見，也最難處理。通常的做法是選用小號(hào)鉆頭進(jìn)行面隱窩開放，或選用面神經(jīng)后徑路進(jìn)行電極植入。因面隱窩狹窄，操作空間非常小，小號(hào)鉆頭有時(shí)也不能獲得滿意的手術(shù)效果。面神經(jīng)后徑路則增加了面神經(jīng)和后半規(guī)管損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。該組研究的經(jīng)驗(yàn)是：盡量暴露鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)垂直段骨管，這樣便明確了面隱窩的前后界。此時(shí)可以將鼓索神經(jīng)游離后向前推移，必要時(shí)可離斷鼓索神經(jīng)[5]，并盡量將外耳道后壁磨薄，均可獲得滿意面隱窩寬度。開放面隱窩后向鼓室注入生理鹽水，通過(guò)折射可以隱約看到圓窗龕，即可確定耳蝸鼓階開窗位置。

對(duì)于有乳突炎的患兒有學(xué)者建議分期手術(shù)或同期行乳突根治術(shù)+耳蝸植入[6-7]。該組研究中，術(shù)前通過(guò)對(duì)CT片進(jìn)行評(píng)估，選擇沒有炎癥的一側(cè)或是先行抗炎治療后根據(jù)情況再?zèng)Q定手術(shù)。在炎癥控制的情況下手術(shù)，大大降低了術(shù)后感染所致植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

耳蝸部分骨化或圓窗骨化都給術(shù)中暴露耳蝸鼓階帶來(lái)極大困難[8]，對(duì)于不同程度耳蝸骨化患兒的手術(shù)適應(yīng)癥及能否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)目前仍有一定爭(zhēng)議，張道行[2]認(rèn)為：如果耳蝸底轉(zhuǎn)骨化范圍超過(guò)1/2，不建議進(jìn)行常規(guī)人工耳蝸植入手術(shù)。該組病例中1例耳蝸底轉(zhuǎn)輕度骨化，圓窗骨化4 例，均未超過(guò)上述骨化范圍，同時(shí)以鐙骨肌腱、錐隆起為標(biāo)志，仔細(xì)沿鼓岬耳蝸底轉(zhuǎn)進(jìn)行開放，均順利找到鼓階植入電極，但耳蝸骨化患兒的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征仍需要進(jìn)一步研究。

硬化或板障型乳突、乙狀竇前移、顱中窩腦膜低位都使面隱窩開放時(shí)視野受限，相關(guān)解剖標(biāo)志不易識(shí)別。該組研究采用同大多數(shù)學(xué)者一致的做法，即術(shù)前閱讀CT片[9]，評(píng)估面神經(jīng)垂直段位置，指導(dǎo)術(shù)中定位面神經(jīng)，從而順利開放面隱窩。同時(shí)術(shù)中完全輪廓化乳突，以獲得滿意的手術(shù)視野及操作空間。

綜上所述，由于個(gè)體差異，人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中可能會(huì)遇到各種疑難情況。通過(guò)術(shù)前仔細(xì)分析影像資料評(píng)估術(shù)中可能情況，術(shù)中沉著冷靜，處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等核心問(wèn)題，手術(shù)均能順利進(jìn)行，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并獲得滿意的康復(fù)效果。

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篇7

1崗前培訓(xùn)

1．1基本素質(zhì)教育

學(xué)員報(bào)到后，先由醫(yī)院組織集中學(xué)習(xí)一周，著重學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、各項(xiàng)紀(jì)律，并進(jìn)行職業(yè)道德的強(qiáng)化教育，培養(yǎng)學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)、對(duì)患者的高度責(zé)任感，增強(qiáng)自我約束力。在老師們的正確引導(dǎo)下，學(xué)員認(rèn)識(shí)到麻醉工作的特點(diǎn)及特殊性，養(yǎng)成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、吃苦耐勞和勇于奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，做到以先進(jìn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，以身作則，急患者之所急，想患者之所想，為醫(yī)師樹立了一個(gè)良好的榜樣。

1．2制定進(jìn)修計(jì)劃

由學(xué)員初步擬定進(jìn)修計(jì)劃，明確學(xué)習(xí)目的和努力方向，交科室?guī)Ы绦〗M審查討論，經(jīng)初步考察其基本理論和實(shí)際工作能力后，修改、制定出切實(shí)可行而且比較詳盡的進(jìn)修內(nèi)容。

2基本理論技能培訓(xùn)

2．1學(xué)員進(jìn)入科室工作后，首先熟悉本院及科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按要求規(guī)范化書寫各類醫(yī)療文件，進(jìn)行嚴(yán)格的“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能)訓(xùn)練。麻醉學(xué)涉及知識(shí)面相當(dāng)廣泛，不僅包括臨床麻醉學(xué)和重癥監(jiān)測(cè)，還需要對(duì)生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科有相當(dāng)?shù)牧私猓赃M(jìn)科前組織理論知識(shí)的考試摸底，然后有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)非常必要。

2．2重視理論教學(xué)，提高醫(yī)師的基礎(chǔ)理論水平，科室每周組織教學(xué)專題講座兩次，重點(diǎn)講述圍手術(shù)期處理及治療對(duì)策，以及臨床工作中遇到的常見問(wèn)題的處理方法?？浦魅蚊恐芙虒W(xué)一次，監(jiān)督診療計(jì)劃的正確實(shí)施，對(duì)疑難病例、麻醉意外及教訓(xùn)、麻醉并發(fā)癥處理等問(wèn)題進(jìn)行專題討論。另外，每周住院醫(yī)師互動(dòng)及進(jìn)修醫(yī)師講課，提高了醫(yī)師的分析判斷能力和理論水平。

3麻醉操作技能的訓(xùn)練及提高

3．1充分利用本科教學(xué)模型

強(qiáng)化解剖理論及知識(shí)教學(xué)，熟悉各種藥物作用原理、配伍禁忌及應(yīng)用方法，熟練應(yīng)用各種麻醉儀器和設(shè)備，如麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、微量注射泵等?？剖野才艑Ｈ藢?duì)剛進(jìn)科的進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行一次儀器操作方法的講解，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)熟悉并能正確使用這些儀器設(shè)備。

3．2麻醉前指導(dǎo)

討論麻醉預(yù)案，適時(shí)提問(wèn)，啟發(fā)和調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)師的積極性，鼓勵(lì)發(fā)表不同見解，并采用合理化建議，以達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果。盡量安排不同的醫(yī)師帶教，以便學(xué)到不同的處理問(wèn)題的方法，并不斷從診療失敗中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

3．3適當(dāng)增力。自主操作內(nèi)容

圍手術(shù)期的麻醉管理水平是判斷一個(gè)麻醉醫(yī)師是否合格的重要依據(jù)，要做到圍手術(shù)期麻醉的平穩(wěn)過(guò)渡不是很容易的，要求麻醉醫(yī)師應(yīng)該有一定的預(yù)見性，如在用藥方面，什么時(shí)間該用什么藥，該用多少劑量，藥物對(duì)患者可能會(huì)產(chǎn)生什效果等，白始至終都要做到心中有數(shù)才行。麻醉操作技能的培訓(xùn)不同于其他臨床工作，專業(yè)性很強(qiáng)，做一個(gè)好的麻醉醫(yī)師要求具有熟練的操作技能，如氣管內(nèi)插管、椎管內(nèi)麻醉的穿刺置管、神經(jīng)阻滯及有創(chuàng)動(dòng)、靜脈穿刺置管等。進(jìn)修醫(yī)師在這方面普遍都比較欠缺，在工作中往往表現(xiàn)得過(guò)于模式化，對(duì)患者個(gè)體間的差異缺乏了解。學(xué)員應(yīng)在老師指導(dǎo)下多做些正確的操練，通過(guò)足夠的自我鍛煉，逐步掌握各種操作技術(shù)直至熟練運(yùn)用，提高臨床思維能力。

4臨床思維能力的培養(yǎng)

從接觸病人開始，臨床思維活動(dòng)就已啟動(dòng)，正確的臨床思維才能產(chǎn)生正確的診斷和治療方案。臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓醫(yī)師盡可能多地參加臨床病例討論會(huì)、會(huì)診和術(shù)前討論等，由此可以學(xué)到許多書本上學(xué)不到的知識(shí)，汲取各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在實(shí)踐中少走彎路，不能只停留在當(dāng)記錄員、觀察員的層面上，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，而是要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)跟隨老師分析病情的思路，學(xué)會(huì)如何去思考，從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)，逐步提高對(duì)疑難病例及并發(fā)癥的處理能力。醫(yī)師自己準(zhǔn)備病例報(bào)告會(huì)，結(jié)合具體病例查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，將本科一周以來(lái)疑難病例、少見病例的麻醉方案進(jìn)行討論和分析，提出自己的建議和意見，最后由教授結(jié)合臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作點(diǎn)評(píng)。這種方式對(duì)培養(yǎng)和提高醫(yī)師在進(jìn)修階段獨(dú)立思考問(wèn)題和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力有非常顯著的效果。

5自學(xué)能力的培養(yǎng)

知識(shí)的更新與完善很大程度上源于自學(xué)。當(dāng)回到原地區(qū)工作時(shí)，有效的自學(xué)是最直接、最簡(jiǎn)便的提高自身素質(zhì)的手段。因此，必須引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師充分意識(shí)到自學(xué)的重要性，督促其進(jìn)行有效的自學(xué)。自學(xué)內(nèi)容有：通過(guò)科室公閱圖書、開放書架學(xué)習(xí)：規(guī)定必讀書目；麻醉交班提問(wèn)，定期寫讀書筆記；經(jīng)常參加疑難病例討論，大膽表述自己的見解和觀點(diǎn)等。

6科研論文撰寫能力的培養(yǎng)

篇8

2CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)帶教模式的具體實(shí)施

我科室在規(guī)范化醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)模式和常規(guī)科室查房相結(jié)合的方法，對(duì)在我科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生等進(jìn)行疑難病例討論教學(xué)法。具體內(nèi)容包括：①確定疑難病例。提前一周根據(jù)科室日常查房和患者治療情況，選定1－2名候選患者作為下次討論的對(duì)象；②安排負(fù)責(zé)管床的醫(yī)學(xué)生整理病例資料。包括患者病史、查體結(jié)果、治療方案、目前情況以及待解決的疑難問(wèn)題，由帶教的主治醫(yī)師協(xié)助配合指導(dǎo)管床醫(yī)師。③每周固定時(shí)間進(jìn)行病例討論。參加人員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及全體培訓(xùn)、進(jìn)修人員。由管床醫(yī)師采用PPT的方式首先負(fù)責(zé)病例報(bào)告，主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員進(jìn)行患者的查房、體檢后對(duì)管床醫(yī)師的匯報(bào)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，由管床醫(yī)師提出目前考慮的后續(xù)治療方案及相關(guān)疑難問(wèn)題，帶教主治醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充匯報(bào)。最后各級(jí)醫(yī)師給予分析和建議，并由主任醫(yī)師評(píng)價(jià)總結(jié)。④記錄完整的臨床資料。整個(gè)過(guò)程由管床醫(yī)師對(duì)各發(fā)言人的表述進(jìn)行簡(jiǎn)要及重點(diǎn)的記錄，會(huì)后據(jù)此以文字和PPT的形式整理成統(tǒng)一格式，同時(shí)利用影像、錄音等設(shè)備保存現(xiàn)場(chǎng)資料，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員，將資料統(tǒng)一管理。

3教學(xué)效果分析

采用CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式較原先的單純CBL教學(xué)模式相比教育效果有了進(jìn)一步提高。在我科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生普遍表示由于在科室討論匯報(bào)病史過(guò)程當(dāng)中自己由原先的旁觀者變成了主體，整體學(xué)習(xí)的積極性和參與程度都有了極大的提高。為了準(zhǔn)備一份完整的病例匯報(bào)資料，在為期一周的準(zhǔn)備期間，指定的醫(yī)學(xué)生需要將疾病的基礎(chǔ)背景知識(shí)等歸納整理，進(jìn)一步與病人進(jìn)行溝通，詳細(xì)的采集病史，追蹤并記錄患者完整的病史資料（包括既往就醫(yī)資料和此次入院治療資料），根據(jù)自身知識(shí)并利用各種手段（書籍、網(wǎng)絡(luò)等），積極的向帶教主治醫(yī)師請(qǐng)教、溝通，完善對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，從而分析整理出患者入院后的治療方案、檢查結(jié)果以及治療效果。相比較于CBL教學(xué)模式，新的模式更加體現(xiàn)出真實(shí)復(fù)雜的臨床醫(yī)療環(huán)境。在完整的學(xué)習(xí)和教學(xué)過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)師面對(duì)真實(shí)的病人和病情更能激發(fā)出興趣，調(diào)動(dòng)起管理病人的積極性。同時(shí)，以科主任牽頭的全科醫(yī)師的參與、發(fā)言、討論，可以使管床醫(yī)師在充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性的同時(shí)，進(jìn)一步驗(yàn)證自己對(duì)病例的分析和判斷，得到更專業(yè)、詳細(xì)的建議和解釋。主任醫(yī)師查房的作用不僅是作為示范教學(xué)使所有醫(yī)學(xué)生有更直觀清晰的感受，同時(shí)可以驗(yàn)證管床醫(yī)師對(duì)病史和查體情況的完整度和準(zhǔn)確度。這對(duì)年輕醫(yī)師臨床思維能力的促進(jìn)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)以及治療印象程度的加深都有相當(dāng)?shù)鸟砸?。因?yàn)槊鎸?duì)的是真實(shí)患者，往往每次討論涉及的病情相對(duì)復(fù)雜，但也意味著在每周的教學(xué)中可以完整學(xué)習(xí)一大類心血管內(nèi)科的疾病，例如一個(gè)心肌梗死后的心衰患者，從中可以學(xué)習(xí)到心絞痛、心肌梗死和心臟衰竭的預(yù)防、治療。這樣，每個(gè)規(guī)培的醫(yī)師即使只能在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)一到兩個(gè)月，如果能合理的選擇病例，基本上就能掌握常見的心血管內(nèi)科疾病的治療手段和原則。

篇9

[摘要] 平均住院日是反映醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用率的綜合指標(biāo)，通過(guò)對(duì)新疆某三甲醫(yī)院2012年7月—2014年1月的686例住院日超過(guò)30 d的出院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。尋找其主要影響因素，有針對(duì)性的采取干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)超長(zhǎng)住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高醫(yī)院效益。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療質(zhì)量；超長(zhǎng)住院日；影響因素

[中圖分類號(hào)] R197.3　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0058-02

平均住院日是反映醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用率的綜合指標(biāo)[1-3]。超長(zhǎng)住院日過(guò)度占用醫(yī)療資源，較大的影響了醫(yī)院平均住院日。不僅增加了醫(yī)院的醫(yī)療消耗，降低醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，而且給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)[4]。因此本研究通過(guò)對(duì)超長(zhǎng)住院日病例的分析，尋找其主要影響因素，有針對(duì)性的采取干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)超長(zhǎng)住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高醫(yī)院效益。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源及收集

數(shù)據(jù)按照新疆某三甲醫(yī)院住院超過(guò)30 d病歷的20%樣本量隨機(jī)抽取，共收集2012年7月—2014年1月的686例住院日超過(guò)30 d的出院病例，其中：男性患者415例、女性患者271例；年齡3～82歲，平均年齡（53.4±11.4）歲；手術(shù)患者541例、非手術(shù)患者145例。重癥科室27例、外科363例和內(nèi)科296例。數(shù)據(jù)每月由該院疑難危重專家組專家根據(jù)《超長(zhǎng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及相關(guān)內(nèi)容的提取，內(nèi)容包括科室、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、出院情況、病歷類型及住院天數(shù)超長(zhǎng)影響因素等。

1.2統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。借助于Powder Builder數(shù)據(jù)提取工具從醫(yī)院信息系統(tǒng)中將選取686例患者的住院信息進(jìn)行提取，并采用統(tǒng)計(jì)處理軟件spss 13.0對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，本次研究主要對(duì)其醫(yī)院超長(zhǎng)住院提及相關(guān)指標(biāo)基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。并采用單因素恩熙和多元回歸分析其超長(zhǎng)住院日影響因素。

2 結(jié)果

2.1病例類型分析

外科科室和內(nèi)科科室的單純普通病歷分別占24.51%和27.70%。外科科室單純急診比例占14.04%。重癥科室復(fù)雜危重病例占59.25%，所占比重最高。外科復(fù)雜疑難病例占38.84%，所占比重最高。內(nèi)科科室單純急診病歷的比重最低占8.78%。見表1。

2.2病情情況分析

外科科室手術(shù)率和轉(zhuǎn)科率均最高，分別為87.6%和52.6%。出院病情狀況好轉(zhuǎn)率高于痊愈率，重癥科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)37.0%和3.70%。外科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)83.7%和10.7%。內(nèi)科科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)79.1%和3.04%。見表2。

2.3影響因素分析

影響住院日的因素主要有病情因素、醫(yī)方因素和患方因素三個(gè)方面。病情因素方面結(jié)果顯示，重癥科室的多系統(tǒng)疾病占62.96%，外科和內(nèi)科的病情較復(fù)雜，分別占43.8%和42.46%。醫(yī)方因素結(jié)果顯示，病情評(píng)估不足這一因素影響較為突出，重癥科室的院內(nèi)感染和可預(yù)期并發(fā)癥的影響分別為29.62%和11.11%。患方因素方面結(jié)果顯示：患者特殊體質(zhì)因素所占比例較高，占30%左右，其次為經(jīng)濟(jì)因素。見表3。

3 討論與建議

3.1超長(zhǎng)住院日的影響因素

住院日長(zhǎng)短受多種因素影響，有非可控因素和可控因素。非可控因素有患方因素和病情因素。患方因素包括性別、年齡、特質(zhì)、付費(fèi)方式等，超長(zhǎng)住院日病歷一般年齡偏大，機(jī)體的抵抗、防御能力較差，加之各組織臟器發(fā)生退行性變化，治療見效慢，恢復(fù)也慢，從而導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)。病情因素包括病種、嚴(yán)重復(fù)雜程度等，病種不同、病情的輕重對(duì)住院日有著顯著的影響。超長(zhǎng)住院日病歷多為多系統(tǒng)疾病和疑難復(fù)雜病歷，其不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥較多。醫(yī)方因素是指由醫(yī)院工作的不足使住院時(shí)間延長(zhǎng)，屬于可控因素。包括醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量、等待檢查結(jié)果時(shí)間、術(shù)前住院日等因素。其中在本次研究中病情方面的影響因素則主要為多系統(tǒng)疾病，其在重癥科室比例占到62.69%、外科占到19.28%、內(nèi)科占到32.19%，另外還有病情復(fù)雜，其在重癥科室比例占到37.03%、外科占到43.80%、內(nèi)科占到42.46%；在醫(yī)方因素中，則主要影響因素為院內(nèi)感染，其在重癥科室比例高達(dá)29.62%、在外科占到8.26%、在內(nèi)科占到7.53^%；在患方因素中則主要影響因素為特殊體質(zhì)，其中在重癥外科比例占到37.03%、在外科占到29.20%、在內(nèi)科占到27.39%。其中趙莉麗采用灰色關(guān)聯(lián)法對(duì)平均住院日影響因素進(jìn)行分析，也提出病種，如病情復(fù)雜程度以及多系統(tǒng)疾病均對(duì)患者平均住院日具有影響。另外本研究顯示最為突出的醫(yī)方因素是院內(nèi)感染，與廖珊等的研究結(jié)果一致，其提出醫(yī)院感染的存在，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。次之為可預(yù)期的并發(fā)癥和病情評(píng)估不足[5]。

3.2科室進(jìn)行分類管理

本研究將病歷按內(nèi)科、外科及重癥科室進(jìn)行分類，從研究結(jié)果可以看出，不同科室的突出影響因素不同。其中其超長(zhǎng)住院日病例也具有差異，超長(zhǎng)住院日在重癥科室中最高占有比例為復(fù)雜危重病例，為59.25%；外科為復(fù)雜疑難病例，為38.84%；內(nèi)科也是復(fù)雜疑難病例，為33.78%。但是在外科和內(nèi)科患者中，其他病例占有構(gòu)成比差異不大，病例分布較均勻。因此醫(yī)院應(yīng)積極和科室進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，制定相應(yīng)預(yù)防措施，內(nèi)科科室的可能病種多有慢性病組成。外科科室的手術(shù)病人較多，院內(nèi)感染的概率與內(nèi)科相比也會(huì)有所增加。重癥科室病人的病情都較為嚴(yán)重，大多為多系統(tǒng)疾病。針對(duì)不同科室的特點(diǎn)對(duì)其超長(zhǎng)住院病例進(jìn)行管理。內(nèi)科病人要做好此類病人病情的評(píng)估工作，做好病人的溝通工作，有條件可以協(xié)助病人轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院接受康復(fù)治療，讓康復(fù)期病人及慢性病病情已控制的病人及早出院[6]。外科的手術(shù)病人應(yīng)該縮短術(shù)前住院日，合理安排手術(shù)室工作時(shí)間，減少手術(shù)等候時(shí)間，對(duì)擇期住院手術(shù)病人，立即安排各項(xiàng)術(shù)前檢查，嚴(yán)格控制術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生。重癥科室的院內(nèi)感染率較高，必須重視醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)監(jiān)控工作。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)院自身整體的診療水平及醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化管理與培訓(xùn)。不僅要提高專業(yè)技術(shù)水平，而且要重視醫(yī)療安全管理，堅(jiān)持實(shí)施各病種的臨床路徑[7]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理制度化、醫(yī)療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療行為規(guī)范化。其中在患者病情治療上，外科科室手術(shù)率和轉(zhuǎn)科率均最高，分別為87.6%和52.6%。出院病情狀況好轉(zhuǎn)率高于痊愈率，重癥科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)37.0%和3.70%。外科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)83.7%和10.7%。內(nèi)科科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)79.1%和3.04%。因此在臨床治療中應(yīng)該針對(duì)疑難病例、危重病例，應(yīng)提高重視程度，及時(shí)安排會(huì)診檢查，組織專家開展病例討論，積極發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，盡量明確診斷與治療方案，避免出現(xiàn)延遲診斷和延期治療的問(wèn)題發(fā)生，提高患者的臨床治療有效性。

[

參考文獻(xiàn)]

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篇10

【中圖分類號(hào)】G726；R-4

進(jìn)修生的教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。放射科是基礎(chǔ)科室，對(duì)臨床的診斷及治療工作可以提供實(shí)用的幫助。但是，CT室在基層醫(yī)院被認(rèn)為是輔助科室，得不到重視，各個(gè)醫(yī)院水平差距較大，提高放射科醫(yī)生的水平，可以更好的為臨床提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體水平的提高。在我國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)是一種普遍采用的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像專業(yè)是全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科，是河南地區(qū)基層醫(yī)院首先選擇的學(xué)習(xí)單位。為進(jìn)一步提高進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生及研究生的教學(xué)，提高放射科全體醫(yī)生的診斷水平，我科一直堅(jiān)持早上會(huì)診制度，但是因?yàn)橛懻摰慕Y(jié)論的不到立即的印證，存在爭(zhēng)議。因此，從2009年開始，我科開始對(duì)經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的病例進(jìn)行討論，每次2個(gè)病例，一周4次，累計(jì)到2015年底，共2920個(gè)病例。為了更好的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足，我們對(duì)2009.1-2015.12月曾在我科學(xué)習(xí)過(guò)的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行了隨訪，以了解他們的心聲，完善這種教學(xué)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

從2009.1到2015.12曾在我科學(xué)習(xí)3個(gè)月以上的1082名進(jìn)修生進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)：經(jīng)病理證實(shí)的病例討論，每周4次，每次2例，參加人員：科室主任帶領(lǐng)的各級(jí)醫(yī)生、技師、研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)人員、實(shí)習(xí)生。主要是選擇近期的經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的病例，包括典型病例、疑難病例、少見、罕見病例、存在爭(zhēng)議的病例。由研究生或進(jìn)修生進(jìn)行病例匯報(bào)，各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)背景、掃描方法、新技術(shù)的應(yīng)用及診斷和鑒別診斷等方面進(jìn)行分析。

1.2.2調(diào)查：為了了解進(jìn)修生對(duì)這種模式的滿意度，對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷的制定參考了趙亞剛[1-2]等的標(biāo)準(zhǔn)，分為效果、積極性、不足之處和完善的地方，前3項(xiàng)包含15個(gè)問(wèn)題，每題包含5個(gè)小的選項(xiàng)，有完全同意、基本同意、不知道、不完全同意、完全同意。第4項(xiàng)由被調(diào)查者書面表達(dá)。共發(fā)放1315份，并且得到1082份積極的回應(yīng)。

2 結(jié)果

進(jìn)修生對(duì)病理證實(shí)的病例討論滿意度為971人（89.7%），基本滿意度為111（17.1%）

，90.8%認(rèn)為可以提高診斷及鑒別診斷的能力，93.4%認(rèn)為再增加相關(guān)的一些系統(tǒng)教學(xué)。對(duì)存在的問(wèn)題中，8.5%不完全認(rèn)同病例不夠典型，0.2%認(rèn)為基本認(rèn)同。需要整改的地方，有進(jìn)修生提出，他們主要來(lái)自基層，病例討論時(shí)，除了疑難病例，應(yīng)增加一些常見病、多發(fā)并的診斷分析，這和前面的問(wèn)卷結(jié)果一致（見表1）。

3 討論

放射科包含范圍廣泛，包含全身各個(gè)系統(tǒng)，如消化、呼吸、神經(jīng)、急診、泌尿、普外、內(nèi)分泌、器官移植等各個(gè)科室，涉及多個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科，如解剖、病理、病生等。而且平常大型設(shè)備更新迅速，新技術(shù)層出不窮，因此要求放射科醫(yī)生不僅知識(shí)全面，而且要不斷的學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)。要樹立起干到老、學(xué)到老的觀念。要和其它學(xué)科一樣，施行持續(xù)醫(yī)學(xué)教育。1.在學(xué)校階段，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論。2.畢業(yè)后教育，如規(guī)培教育，主要給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立規(guī)范的承擔(dān)本專業(yè)常見疾病診療工作的臨床醫(yī)師。3.個(gè)人的需求和發(fā)展的需要，如進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要是有了一定的工作經(jīng)驗(yàn)，為了更高的提高自己專業(yè)技能、掌握新的理論和技術(shù)而充實(shí)自己。

我科一直重視進(jìn)修生的學(xué)習(xí)和工作，并有多項(xiàng)措施。1.進(jìn)修生進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在各個(gè)部門進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到全面掌握放射科的各項(xiàng)工作。2.進(jìn)修生在老師的指導(dǎo)下，可操作機(jī)器。3.對(duì)做完檢查的患者，可寫診斷報(bào)告，然后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核，使他們的診斷及鑒別診斷能力提高。4.由高年資老師每周進(jìn)行系統(tǒng)授課，提高他們的理論水平。5.醫(yī)院方面也有很多專業(yè)的課程，進(jìn)修生可根據(jù)自己的需求和喜好進(jìn)行選擇性的聽課。6.科室每年都舉辦學(xué)習(xí)班和舉辦會(huì)議，進(jìn)修生都可以免費(fèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠及時(shí)掌握新技術(shù)、新知識(shí)。7.每周都有ppt講解疑難、少見病例，使他們不僅能掌握少見病、常見病的診斷和鑒別診斷，還可以了解少見病、罕見病的診斷。經(jīng)過(guò)以上措施，每年都為河南省培養(yǎng)很多專業(yè)性人才。

我科仍在探索新的教學(xué)方法[3]，對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的調(diào)查表明，他們多數(shù)需要多組織學(xué)習(xí)實(shí)用性的內(nèi)容[4]，從2009年開始，我們開始了經(jīng)病理診斷的病例討論，加強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)教育，并且模仿PBL（problem based learning）教學(xué)法，抽調(diào)專門教師帶教，針對(duì)一個(gè)問(wèn)題，不僅從臨床知識(shí)方面給予講解，更要聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí)如生理學(xué)、生化學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等，使學(xué)生形成對(duì)疾病從基礎(chǔ)到臨床的完整認(rèn)識(shí)。

通過(guò)以上措施的施行，得到了進(jìn)修生的認(rèn)可，因此經(jīng)病理證實(shí)的病例討論是一種可以保持的好的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 趙亞剛，路孝琴，杜鵑等.全科醫(yī)學(xué)概論中實(shí)施LBL+TBLA 教學(xué)法效果評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（26）：114-117.