導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)療服務(wù)論文，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

Abstract:Withthemedicalsystemreformandfurtheropeningofthemedicalmarket,healthcaremarketshavebecomeincreasinglycompetitive.Articlemarketingofmedicalservicesrelatedissueswerediscussed.

Keywords:healthcaremarketing;healthcaresystem;medicalmarket

前言

隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場(chǎng)的進(jìn)一步開(kāi)放，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不可缺少的手段，雖然目前醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)還沒(méi)有象商品營(yíng)銷(xiāo)那樣公開(kāi)和顯露，但各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院特別是非公立醫(yī)院已采取靈活多樣的營(yíng)銷(xiāo)措施，拉開(kāi)了醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)之戰(zhàn)的帷幕，以此提升自己的知名度和影響力，不斷拓展醫(yī)療市場(chǎng)，擴(kuò)大自己的病源。事實(shí)已證明，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)對(duì)醫(yī)院的生存、發(fā)展有著極其重要的作用，但對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在認(rèn)識(shí)上和還沒(méi)有被普遍接納和社會(huì)廣泛認(rèn)同，在策略上存在誤區(qū)和模糊認(rèn)識(shí)，如何做好這項(xiàng)工作，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者必須認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)。文章就醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)的有關(guān)問(wèn)題做如下淺析：

一、目前醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)存在的模糊認(rèn)識(shí)

1．醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)有損醫(yī)院形象受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)觀念影響，多數(shù)醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和職工還在默守著病人上門(mén)求醫(yī)這一陳規(guī)，認(rèn)為醫(yī)院只需按時(shí)上班，安排好醫(yī)生坐在門(mén)診就行了，用不著跑業(yè)務(wù)，搞營(yíng)銷(xiāo)，有的還認(rèn)為醫(yī)院搞營(yíng)銷(xiāo)會(huì)損害醫(yī)院形象，會(huì)讓社會(huì)和患者產(chǎn)生誤會(huì)，影響聲譽(yù)，這是對(duì)醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)的曲解，結(jié)果只能是坐失醫(yī)院發(fā)展良機(jī)。

2.醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是醫(yī)院衰敗的表現(xiàn)多年來(lái)醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)下，醫(yī)院建設(shè)由國(guó)家撥款，儀器設(shè)備由國(guó)家無(wú)償投資，人員工資由國(guó)家負(fù)擔(dān)，職工一時(shí)難以走出由國(guó)家包攬的陰影。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入的逐年減少，醫(yī)院被推向了市場(chǎng)，但醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者思想觀念并沒(méi)有發(fā)生根本性改變，有些人仍然是身坐冰潭不知其險(xiǎn)，仍過(guò)著無(wú)憂(yōu)無(wú)慮的生活，即使醫(yī)院的各種指標(biāo)出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，仍然是打腫臉充胖子，不愿主動(dòng)出擊，更不愿采取營(yíng)銷(xiāo)措施來(lái)擴(kuò)大病源，認(rèn)為醫(yī)院搞營(yíng)銷(xiāo)容易被別人瞧不起，似乎醫(yī)院就應(yīng)該等病人上門(mén)，這是目前醫(yī)院慘淡經(jīng)營(yíng)的主要原因之一。

3.醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是醫(yī)院不務(wù)正業(yè)的表現(xiàn)認(rèn)為營(yíng)銷(xiāo)工作是商業(yè)銷(xiāo)售的手段，醫(yī)院只有抓好醫(yī)療業(yè)務(wù)，抓好專(zhuān)科特色，抓好基礎(chǔ)設(shè)施和人才建設(shè)才是醫(yī)院應(yīng)該抓的正事，或認(rèn)為醫(yī)院是否有病人是領(lǐng)導(dǎo)的事，與己無(wú)關(guān)，自己只要搞好本職工作就行了。事實(shí)上衛(wèi)生也是一種產(chǎn)業(yè)，是一種特殊的產(chǎn)業(yè)，也要遵循產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，具有同其他產(chǎn)業(yè)相同或相似的共同特征[1]，其經(jīng)營(yíng)與發(fā)展離不開(kāi)品牌效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)，而這些效應(yīng)的取得主要靠產(chǎn)品的宣傳和市場(chǎng)的營(yíng)銷(xiāo)，與商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)的區(qū)別在于，商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)的是產(chǎn)品，而醫(yī)院營(yíng)銷(xiāo)的是服務(wù)，醫(yī)院的每位職工都是營(yíng)銷(xiāo)人員，都可以把自己的親朋好友介紹到醫(yī)院就診，這種營(yíng)銷(xiāo)效果是幾個(gè)營(yíng)銷(xiāo)業(yè)務(wù)員無(wú)法辦到的，這是醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)的優(yōu)勢(shì)。

二、醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用

1.醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)有利于宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度從某種意義上講醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)和商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)是相同的，只不過(guò)前者營(yíng)銷(xiāo)的是服務(wù)而后者營(yíng)銷(xiāo)的是產(chǎn)品，兩者的結(jié)果都是為了利益最大化。醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是通過(guò)宣傳醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、特色、新技術(shù)等使患者、社會(huì)更深刻的認(rèn)識(shí)醫(yī)院，了解醫(yī)院，自覺(jué)選擇和接受醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果是醫(yī)院知名度、業(yè)務(wù)量得到有效放大，從而獲得良好的社會(huì)效果。

2．醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段醫(yī)院的業(yè)務(wù)開(kāi)展離不開(kāi)充足的病源，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的情況下，醫(yī)院只有采取靈活多變的營(yíng)銷(xiāo)措施，才能不斷吸引病員，才能使醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)保持持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢(shì)。否則，便是無(wú)源之水，無(wú)土之木，最終導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)枯竭，醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱。

3.醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)是密切醫(yī)患關(guān)系的重要途徑醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)不僅要使患者認(rèn)識(shí)醫(yī)院，更重要的是自覺(jué)的選擇醫(yī)院，并相信醫(yī)院，主動(dòng)的接受醫(yī)院的服務(wù)，這就產(chǎn)生了醫(yī)患之間的信任基礎(chǔ)，再通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的熱情服務(wù)，必能使醫(yī)患關(guān)系步入和諧、良性發(fā)展的軌道。

4.醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)能增強(qiáng)全體職工的凝聚力和向心力醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)不是少數(shù)人的行為，而是醫(yī)院全員的共同責(zé)任。每個(gè)職工都可以通過(guò)自己的關(guān)系網(wǎng)展示醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)才華，同時(shí)也可以體會(huì)到自己的責(zé)任和作用，隨著營(yíng)銷(xiāo)的進(jìn)行和業(yè)務(wù)的拓展，職工也得到了更多的實(shí)惠，體會(huì)到了醫(yī)院興亡、匹夫有責(zé)的含義，全院職工的向心力和凝聚力得到了增強(qiáng)。

三、醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)的策略

篇2

二、高校居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務(wù)模式思考

采用多樣化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)形式，滿(mǎn)足不同類(lèi)型老年人對(duì)居家養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求：①政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)形式：指通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，由高校醫(yī)院提供社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的形式，特點(diǎn)是政府通過(guò)為居家養(yǎng)老居民購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)券、健康保險(xiǎn)或居家護(hù)理險(xiǎn)(如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、臨終護(hù)理險(xiǎn))等確保居家養(yǎng)老人群享有健康服務(wù)。我國(guó)尚不富裕，由政府全部承擔(dān)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)并不實(shí)際，但可通過(guò)發(fā)放政府購(gòu)買(mǎi)的部分醫(yī)療項(xiàng)目免費(fèi)服務(wù)券、提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷(xiāo)比例、提供專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼鼓勵(lì)老年人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品、針對(duì)弱勢(shì)老年人開(kāi)展無(wú)償或低收費(fèi)的基本保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等等，以體現(xiàn)尊重生命，人人享有社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。②按生活自理程度分類(lèi)服務(wù)形式：根據(jù)生活自理程度把居家養(yǎng)老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群，針對(duì)不同人群提供不同的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，特點(diǎn)是有限醫(yī)療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對(duì)生活能夠自理者主要開(kāi)展健康教育增強(qiáng)自我保健意識(shí)，組織適宜的體育鍛煉康復(fù)訓(xùn)練等活動(dòng)，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應(yīng)開(kāi)設(shè)家庭病床，定期上門(mén)巡診，為照護(hù)者提供護(hù)理常識(shí)和技能培訓(xùn)，外出就醫(yī)時(shí)提供上門(mén)接送等特殊服務(wù)。③按病癥種類(lèi)服務(wù)形式：根據(jù)老人所患病癥種類(lèi)，提供專(zhuān)項(xiàng)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，特點(diǎn)是有很強(qiáng)的針對(duì)性，方便同類(lèi)患者一起管理，提高效率，針對(duì)病癥不同階段的健康問(wèn)題由醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)修訂實(shí)施健康促進(jìn)計(jì)劃、健康目標(biāo)、評(píng)價(jià)效果等。如美國(guó)有專(zhuān)門(mén)為社區(qū)老年癡呆癥患者提供的特別護(hù)理服務(wù)。研究表明通過(guò)實(shí)施多因素干預(yù)措施可降低社區(qū)老人跌倒發(fā)生率，居家醫(yī)療服務(wù)可強(qiáng)化城鎮(zhèn)高血壓患者依從性，促進(jìn)血壓的有效控制，提高患者的生存質(zhì)量。

篇3

2實(shí)現(xiàn)流程系

每個(gè)子系統(tǒng)根據(jù)功能需求分成相應(yīng)功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對(duì)獨(dú)立，相互之間協(xié)同工作，進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。⑴遠(yuǎn)程臨床咨詢(xún)系統(tǒng)是遠(yuǎn)程健康保障系統(tǒng)的核心系統(tǒng)，由專(zhuān)家信息管理、病歷信息管理、遠(yuǎn)程專(zhuān)家咨詢(xún)?nèi)齻€(gè)模塊組成，基層醫(yī)院或病人可通過(guò)電話(huà)聯(lián)系或上網(wǎng)登錄到遠(yuǎn)程的會(huì)診中心的管理系統(tǒng)中，在多點(diǎn)會(huì)議控制單元（MCU）上預(yù)約會(huì)診，會(huì)診管理系統(tǒng)通過(guò)查詢(xún)專(zhuān)家系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，確認(rèn)是專(zhuān)家?guī)熘械膶?zhuān)家、教授，并與之聯(lián)系會(huì)診或門(mén)診的時(shí)間。會(huì)診中心根據(jù)業(yè)務(wù)需求安排會(huì)診室，每個(gè)會(huì)診室根據(jù)每例會(huì)診需要的時(shí)間計(jì)算安排會(huì)診，中心與基層醫(yī)院確認(rèn)會(huì)診專(zhuān)家、會(huì)診室及時(shí)間。會(huì)診預(yù)約成功后，MCU服務(wù)器通知基層醫(yī)院，隨后基層醫(yī)院向中心掛號(hào)，掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統(tǒng)。會(huì)診當(dāng)日，基層醫(yī)院的用戶(hù)只要在遠(yuǎn)程醫(yī)療客戶(hù)端軟件的登錄界面中選擇相應(yīng)的會(huì)診中心的名稱(chēng)并輸入相應(yīng)的會(huì)診密碼即可參加會(huì)診。會(huì)診醫(yī)生可實(shí)時(shí)地，面對(duì)面地與基層醫(yī)院的醫(yī)生和病人交流，同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)調(diào)出病人的電子病歷進(jìn)行詳細(xì)分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會(huì)診成功后，把會(huì)診記錄反饋給電子病歷庫(kù)，同時(shí)在結(jié)算中心和會(huì)診醫(yī)生庫(kù)中各增加一條記錄，以便每月與基層醫(yī)院和會(huì)診專(zhuān)家結(jié)算費(fèi)用。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)架構(gòu)的重要組成部分。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)包括在線學(xué)習(xí)模塊、實(shí)時(shí)交互學(xué)習(xí)模塊和教學(xué)資源下載模塊三個(gè)子模塊。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)與培訓(xùn)資源數(shù)據(jù)庫(kù)和專(zhuān)家信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。視頻會(huì)議系統(tǒng)模塊將充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)視頻會(huì)議功能。系統(tǒng)中心醫(yī)院通過(guò)視頻會(huì)議系統(tǒng)將各地方醫(yī)院連接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)交互式的信息傳輸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間音頻、視頻交流，保證每個(gè)視頻地點(diǎn)都能通過(guò)視頻系統(tǒng)參與整個(gè)系統(tǒng)的視頻會(huì)議。

3實(shí)現(xiàn)方案

系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)平臺(tái)。該系統(tǒng)是建立在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上的多功能會(huì)診/培訓(xùn)/監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)，整套系統(tǒng)由多臺(tái)服務(wù)器和系統(tǒng)軟件組成，架設(shè)在網(wǎng)通數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)總的出口帶寬為200M，可允許200個(gè)會(huì)診中心同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)的具有音視頻功能的遠(yuǎn)程會(huì)診或培訓(xùn)。整個(gè)會(huì)診平臺(tái)上可以開(kāi)設(shè)1000家遠(yuǎn)程會(huì)診中心，容納10萬(wàn)家會(huì)診會(huì)員用戶(hù)，會(huì)診中心采取分級(jí)管理，即國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)會(huì)診中心，每個(gè)會(huì)診中心可以獨(dú)立開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，且具有完善的會(huì)診管理功能。人機(jī)交互界面。系統(tǒng)要求具有良好的網(wǎng)絡(luò)特性和友好的人機(jī)界面，因此，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)平臺(tái)擬采用。根據(jù)系統(tǒng)模塊組織結(jié)構(gòu)和用戶(hù)需求分析，人機(jī)交互界面包括遠(yuǎn)程培訓(xùn)界面、遠(yuǎn)程臨床咨詢(xún)界面、視頻會(huì)議界面以及系統(tǒng)管理界面，各界面之間可進(jìn)行切換。數(shù)據(jù)的組織形式。系統(tǒng)包含培訓(xùn)資源、專(zhuān)家信息、咨詢(xún)病歷三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)是系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中重要的環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)擬選用Oracle9i作為數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)來(lái)建立完善的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和個(gè)性化健康服務(wù)系統(tǒng)。

篇4

從《重慶市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2004）》中，選擇60個(gè)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用廣泛，收費(fèi)價(jià)格明顯偏低，急需調(diào)整的項(xiàng)目；（2）能充分體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)特色的項(xiàng)目；（3）涵蓋中醫(yī)臨床各科室，具有代表性的項(xiàng)目。

1.2研究方法

1.2.1抽樣調(diào)查法

根據(jù)重慶市中醫(yī)醫(yī)院的地域分布、醫(yī)院等級(jí)情況，隨機(jī)抽取具有代表性的9所中醫(yī)臨床服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)填報(bào)“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)查表”和“重慶市增補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表”進(jìn)行價(jià)格和成本調(diào)查。此外，還對(duì)該60個(gè)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)情況在國(guó)內(nèi)其他4個(gè)省（市）（包括上海、北京、天津、四川）的進(jìn)行函調(diào)。

1.2.2專(zhuān)家訪談法

選擇重慶市各中醫(yī)臨床專(zhuān)科代表性專(zhuān)家和科主任，召開(kāi)專(zhuān)家論證會(huì)，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行論證，刪除重復(fù)項(xiàng)和不應(yīng)納入項(xiàng)，合理增加規(guī)范缺如項(xiàng)，確定項(xiàng)目數(shù)量、規(guī)范項(xiàng)目名稱(chēng)、明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、細(xì)化項(xiàng)目分類(lèi)。

1.2.3成本測(cè)算法

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算需要考慮以下十大因素產(chǎn)生的費(fèi)用：（1）百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料消耗（按進(jìn)價(jià)），（2）低值易耗品，（3）治療類(lèi)，（4）院內(nèi)感染、洗滌費(fèi)，（5）水、電、油、氣消耗，（6）基本人力消耗及耗時(shí)，（7）固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，（8）技術(shù)難度，（9）風(fēng)險(xiǎn)程度，（10）間接費(fèi)用，成本合計(jì)為一至十項(xiàng)費(fèi)用相加。

2調(diào)查結(jié)果

2.1完成調(diào)查項(xiàng)目情況

在重慶市9家中醫(yī)醫(yī)院，對(duì)60個(gè)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格和成本開(kāi)展了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果共計(jì)265項(xiàng)目次數(shù)，其中重慶市中醫(yī)院上報(bào)項(xiàng)目數(shù)最多（51個(gè)），沙坪壩區(qū)中醫(yī)院上報(bào)項(xiàng)目數(shù)最少（2個(gè)），所有項(xiàng)目均提供了本院開(kāi)展項(xiàng)目的成本測(cè)算。

2.2項(xiàng)目收費(fèi)情況

項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照2004年版《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》（渝價(jià)［2004］143號(hào)）執(zhí)行，收費(fèi)價(jià)格普遍偏低，中醫(yī)類(lèi)手術(shù)、治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大部分低于50元，包括針灸、推拿等有特色的臨床治療方法收費(fèi)低廉。

2.3項(xiàng)目成本核算情況

接受調(diào)查的9家中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目均按統(tǒng)一成本測(cè)算法進(jìn)行成本核算。成本核算結(jié)果顯示，50%以上的項(xiàng)目成本核算價(jià)是目前收費(fèi)價(jià)格的2倍以上，近20%的項(xiàng)目成本核算價(jià)是目前收費(fèi)價(jià)格的3倍以上，甚至有個(gè)別項(xiàng)目的成本價(jià)是收費(fèi)價(jià)格的5倍以上。

3討論

3.1中醫(yī)項(xiàng)目數(shù)量偏少，不能滿(mǎn)足廣大患者的需要

《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》涉及中醫(yī)項(xiàng)目337項(xiàng)，僅占所有項(xiàng)目的3.6%?！吨貞c市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2004）》涉及中醫(yī)項(xiàng)目?jī)H98項(xiàng)，2008年重慶市衛(wèi)生局聯(lián)合市物價(jià)局新增和修訂項(xiàng)目?jī)r(jià)格，頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療服務(wù)新增和修訂項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》（渝價(jià)［2008］14號(hào)），中醫(yī)類(lèi)項(xiàng)目增加到126項(xiàng)，即使調(diào)整后的項(xiàng)目數(shù)量有所增加，但仍然不能滿(mǎn)足廣大民眾的健康需要，不僅造成廣大患者得不到有針對(duì)性的中醫(yī)治療，還導(dǎo)致一些極具中醫(yī)特色、且行之有效的獨(dú)特中醫(yī)療法，因?yàn)閮r(jià)格原因不能開(kāi)展而失傳。

3.2現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低，價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行

本研究就中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，對(duì)重慶與其他3個(gè)直轄市以及鄰近的四川省進(jìn)行了對(duì)比分析。分析結(jié)果顯示，重慶市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均每項(xiàng)的收費(fèi)價(jià)格為8.85元，其他4個(gè)省市為10.46元，低于其他4省市平均價(jià)格。目前，重慶市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價(jià)格?；诖?，本研究召開(kāi)了專(zhuān)家論證會(huì)，根據(jù)該調(diào)查結(jié)果，一是確定將該60個(gè)項(xiàng)目納入2014年9月重慶市物價(jià)局醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)范圍，現(xiàn)已獲批58項(xiàng)，其中23項(xiàng)在現(xiàn)有價(jià)格基礎(chǔ)上調(diào)整了35%，35項(xiàng)在現(xiàn)有價(jià)格基礎(chǔ)上調(diào)整了25%；二是根據(jù)診療過(guò)程中廣大病員的實(shí)際情況，同時(shí)考慮到醫(yī)院感染的特殊性，申請(qǐng)將針灸項(xiàng)目中使用的一次性針灸針列入除外內(nèi)容單獨(dú)收費(fèi)。

篇5

二、老齡人群面對(duì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)及現(xiàn)狀

1、老年醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)

我國(guó)有著非常優(yōu)秀的公共醫(yī)療保障體系，但它的覆蓋和保障能力有限，隨著整個(gè)社會(huì)老齡化的增加，面向老年人的商業(yè)保險(xiǎn)有著非常廣闊的發(fā)展空間。老年人或者其所在的雇傭企業(yè)可以參加商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)補(bǔ)充其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的需求。例如有預(yù)防老年人常見(jiàn)意外情況的保險(xiǎn)——意外傷害住院（老年人防摔）險(xiǎn)，意外骨折險(xiǎn)等。人們都希望健康、長(zhǎng)壽、晚年生活幸福，特別是在自己年老體弱，經(jīng)濟(jì)收入減少時(shí)，生活能夠得到保障。各式各類(lèi)面向各種特定老年群體的險(xiǎn)種的良性發(fā)展，將對(duì)整個(gè)社會(huì)都頗有益處。

2、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)

以社區(qū)為中心的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)業(yè)是建設(shè)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。隨著現(xiàn)代家庭規(guī)模逐漸小型化和生活習(xí)慣的變化，老年人和子女的同居率也急劇下降。單純的家庭養(yǎng)老已經(jīng)不能滿(mǎn)足老年人的需求。以社區(qū)-家庭為主要場(chǎng)所的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)覆蓋面廣、方便快捷，更能滿(mǎn)足老年人的實(shí)際醫(yī)療需求。老年人往往能到社區(qū)診所等社區(qū)醫(yī)療設(shè)施處得到診療、康復(fù)、預(yù)防和保健等服務(wù)。但這之中也存在相當(dāng)多的問(wèn)題。老年社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的資源不足。除缺乏政府部門(mén)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支持之外，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也缺乏市場(chǎng)化的融資渠道，機(jī)構(gòu)往往存在資金短缺，隨之而來(lái)又會(huì)出現(xiàn)人力資源匱乏和人才隊(duì)伍素質(zhì)不高等問(wèn)題，這些都會(huì)制約社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。缺乏專(zhuān)業(yè)的老年社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。老年人對(duì)于醫(yī)療、保健、護(hù)理的服務(wù)需求是不同于其他社會(huì)群體的。目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)并沒(méi)有針對(duì)這些特點(diǎn)展開(kāi)服務(wù)。例如，老年人特別是慢性疾病和臥床的老年人希望得到的是居家養(yǎng)老服務(wù)。他們需要社區(qū)醫(yī)療人員前往老年人家中，進(jìn)行周期性的診斷、治療和護(hù)理。

3、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)資金來(lái)源可分為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩種。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是以民政部門(mén)旗下的養(yǎng)老院為主。而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是有償?shù)睦夏耆嘶顒?dòng)中心或者老年公寓。目前，我國(guó)在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老年人僅占老年群體的百分之一左右，大部分老年人采用居家養(yǎng)老的模式。很多有需求的老人因?yàn)闂l件所限不能入住床位有限的公立機(jī)構(gòu)，而民辦養(yǎng)老院高昂的費(fèi)用又讓老人承受不起。這是因?yàn)槲覈?guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)功能結(jié)構(gòu)單一，老年人的復(fù)合需求（休養(yǎng)、護(hù)理、醫(yī)療、交流）得不到滿(mǎn)足；也因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身盈利困難，難以籌措足夠的資金和人員進(jìn)行更多的服務(wù)和管理。養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)有著廣泛商機(jī)。大多數(shù)老年人因?yàn)樯眢w原因，對(duì)老年生活輔助用品具有強(qiáng)烈的需求。在老花鏡、助聽(tīng)器、拐杖等常見(jiàn)輔具之外，基于醫(yī)用功能的養(yǎng)老輔具也越來(lái)越多。此外，專(zhuān)為老年人設(shè)計(jì)的文化用品也層出不窮，例如專(zhuān)為老年人設(shè)計(jì)的智能手機(jī)，有按鍵少、菜單結(jié)構(gòu)明晰，增加實(shí)體按鍵等優(yōu)點(diǎn)，方便了老年人使用互聯(lián)網(wǎng)。養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)中占據(jù)最大份額的是保健品制造。各大保健品通常利用各地生態(tài)食品等資源，進(jìn)行合理提取和精深加工，向老年人提供適銷(xiāo)對(duì)路、有利健康、安全無(wú)害的可食用產(chǎn)品。但是不少產(chǎn)品夸大了使用療效并使用不法手段售賣(mài)，需要政府部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管。

三、人口老齡化對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的影響

1、人口老齡化使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求量增大

醫(yī)學(xué)研究表明，老年人的患病幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而且隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，其患病率也會(huì)提高。這就導(dǎo)致老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求量不斷增大。

2、用作老齡人的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，給社會(huì)帶來(lái)壓力

隨著人口老齡化的發(fā)展，高齡人口不斷增多，由于老年人患病幾率較高，導(dǎo)致醫(yī)療保障資金迅速增加。社會(huì)各界用于老年人醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用也在大幅度提升。近些年來(lái)，我國(guó)離退休人員的醫(yī)療費(fèi)支出也是十分可觀的。中國(guó)目前離退休老年人醫(yī)療費(fèi)用主要是由國(guó)家和單位負(fù)擔(dān)的，致使國(guó)家和社會(huì)的承受力已經(jīng)受到了人口老齡化的影響。隨著人口老齡化的影響，如果沒(méi)有切實(shí)可行的措施，我國(guó)人口老齡化對(duì)醫(yī)療保障產(chǎn)生的壓力將會(huì)更為嚴(yán)重，從而，將社會(huì)的健康協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不可忽視的影響。

篇6

一、我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶(hù)后的全部費(fèi)用；②住院起付線以?xún)?nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以?xún)?nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以?xún)?nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿(mǎn)意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿(mǎn)意，可以在規(guī)定的間隔期滿(mǎn)后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)

“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)病），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿(mǎn)意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿(mǎn)足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿(mǎn)意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類(lèi)型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類(lèi)就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿(mǎn)意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)?；穑粩嘣鰪?qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮??；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

篇7

醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)首先是種商品，具有一般商品的共同特點(diǎn)，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關(guān)的服務(wù)必定能得到相應(yīng)的回報(bào)，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)可以視為私有產(chǎn)品市場(chǎng)；與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成為政府關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質(zhì)的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務(wù)需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)又是對(duì)健康需求的衍生。對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場(chǎng)容量極大。所以，醫(yī)療和健康領(lǐng)域的科技發(fā)展受需求（個(gè)人和公共）的刺激突飛猛進(jìn)，不同程度上引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

但是醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)是種特殊的商品，具有許多與一般服務(wù)不同的特點(diǎn)：

首先是普溫存在的不確定性，包括個(gè)人疾病發(fā)生的隨機(jī)性，醫(yī)療服務(wù)干預(yù)后的隨機(jī)結(jié)果，不同醫(yī)生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導(dǎo)著醫(yī)療服務(wù)中的個(gè)體行為，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，后者反過(guò)來(lái)控制和引導(dǎo)著整個(gè)經(jīng)濟(jì)的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫(yī)療市場(chǎng)的廣泛干預(yù)。

其次是嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，既包括承保人（保險(xiǎn)公司）與受保人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，由此產(chǎn)生受保人因醫(yī)療保險(xiǎn)而過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，以及高風(fēng)險(xiǎn)人群傾向于選擇保險(xiǎn)和多保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群可能因此而不保險(xiǎn)的逆選擇問(wèn)題；又包括醫(yī)生和病人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生對(duì)治療過(guò)程更多的信息和對(duì)疾病更多的了解，容易導(dǎo)致不是出于病人利益，而是從醫(yī)生本身利益出發(fā)的誘導(dǎo)需求。

再者，醫(yī)療服務(wù)還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播。所有這些都是政府在醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場(chǎng)干預(yù)的原因。

再者，醫(yī)療服務(wù)往往與社會(huì)追求收入平等、社會(huì)公平目標(biāo)相聯(lián)系。由于一個(gè)人的健康狀況（或疾?。┲苯佑绊懫涫杖肽芰蜕钯|(zhì)量，如果完全由市場(chǎng)來(lái)決定醫(yī)療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是公民的基本權(quán)利，因此政府有必要進(jìn)行干預(yù)使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國(guó)家設(shè)計(jì)各種福利性醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的原因，其極端觀點(diǎn)是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務(wù)資源以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。

但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務(wù)資源的概念與主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)相背離，因此遭到批評(píng)，主要有下列幾種批評(píng)。第一，無(wú)底洞觀點(diǎn)。健康無(wú)疑遵循生產(chǎn)中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術(shù)層面的健康最大值，醫(yī)療服務(wù)的邊際量將對(duì)健康水平?jīng)]有影響。由于社會(huì)目標(biāo)不可能都得到最大化的實(shí)現(xiàn)，如果社會(huì)能適當(dāng)減少醫(yī)療服務(wù)，將資源用于其他目標(biāo)，社會(huì)福利函數(shù)將有所改善。由此看來(lái)，技術(shù)層面的健康最大值猶如無(wú)底洞，可能會(huì)耗盡社會(huì)所有資源。第二，需要不能不顧成本來(lái)選擇。社會(huì)健康水平目標(biāo)部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務(wù)的價(jià)格來(lái)決定，沒(méi)有一個(gè)社會(huì)會(huì)富裕到能實(shí)現(xiàn)所有目標(biāo)的最大化，健康是有機(jī)會(huì)成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學(xué)的醫(yī)療知識(shí)來(lái)決定，醫(yī)療專(zhuān)家是分析需要的關(guān)鍵因素，尤其是決定達(dá)到既定健康目標(biāo)時(shí)醫(yī)療投入量需要方面是關(guān)鍵。但是，適當(dāng)?shù)慕】邓侥繕?biāo)必須在經(jīng)濟(jì)制約及其價(jià)值基礎(chǔ)上選擇，有時(shí)候，要有政治程序來(lái)決定社會(huì)在各種目標(biāo)之間的權(quán)衡選擇。第四，單一需要問(wèn)題。在分析需要時(shí)以人均健康資源需要為指標(biāo)，通常是錯(cuò)誤假定只有一種技術(shù)方法能實(shí)現(xiàn)既定健康目標(biāo)，而實(shí)際上會(huì)有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務(wù)不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務(wù)投入和健康函數(shù)的其他投入之間。

二、政府失靈和公共機(jī)制缺陷

醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性成為政府運(yùn)用公共機(jī)制進(jìn)行各種干預(yù)的主要理由。但是，與此同時(shí)，不少學(xué)者對(duì)公共機(jī)制提出了異議，甚至認(rèn)為會(huì)出現(xiàn)政府失靈。

過(guò)去30年許多國(guó)家的政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的許多干預(yù)的實(shí)踐顯示，其干預(yù)效果并不佳。

首先，因?yàn)檎臎Q策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價(jià)還價(jià)，因此勢(shì)力相對(duì)強(qiáng)大的利益集團(tuán)能影響和決定資源的配置和公共計(jì)劃中費(fèi)用的主要承擔(dān)者和利益的主要享受者。

其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時(shí)，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛(ài)，而有效的初級(jí)醫(yī)療以及預(yù)防總是遭到忽視。

再者，大多數(shù)政府以命令控制式的官僚規(guī)則管理制度運(yùn)行，由于公共設(shè)施通常是以壟斷形式運(yùn)作，即使是用心最良苦的官僚機(jī)構(gòu)也會(huì)由于信息的缺乏和對(duì)病人實(shí)際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫(yī)療服務(wù)往往會(huì)漠視病人的要求和需求。沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，公共醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率就會(huì)退化。而且，政治團(tuán)體會(huì)操縱公共醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)作，將其變?yōu)槟承﹫F(tuán)體就業(yè)和其他利益的庇護(hù)場(chǎng)所，以此來(lái)博取自己的政治資本和培植自己的擁護(hù)者。

最后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權(quán)，與此同時(shí)，消費(fèi)者對(duì)于價(jià)格和治療沒(méi)有完善的信息，信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)醫(yī)生有利。當(dāng)缺乏必要的制約和平衡機(jī)制時(shí)，公共機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員的利益會(huì)威脅到病人的利益，許多發(fā)展中國(guó)家普遍存在醫(yī)護(hù)人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現(xiàn)象就是明證。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離，而卻沒(méi)法消除信息問(wèn)題造成的偏離，病人的福利還是會(huì)受到損害。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中的次佳原理認(rèn)為不能相信政策能促進(jìn)福利。

三、各國(guó)實(shí)踐：公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合

發(fā)達(dá)國(guó)家在謀求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)制度的上述目標(biāo)時(shí)所遇到的嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈和政府失靈導(dǎo)致它們以不同方式構(gòu)筑其醫(yī)療制度的努力，許多國(guó)家試圖結(jié)合政府作用和市場(chǎng)機(jī)制作用。任何國(guó)家影響醫(yī)療制度主要有四種機(jī)制：籌資機(jī)制，組織機(jī)制，激勵(lì)機(jī)制和調(diào)控機(jī)制。所有機(jī)制有時(shí)圍繞四個(gè)因素進(jìn)行：效率，公平，醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。

1.效率和公平的權(quán)衡

前面主要從市場(chǎng)效率角度來(lái)考慮公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的作用，實(shí)際上其中還涉及公平和效率之爭(zhēng)。社會(huì)中許多人會(huì)不滿(mǎn)意效率至上的配置結(jié)果，就是說(shuō)會(huì)存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫(yī)療服務(wù)中，公平性考慮最關(guān)注的是人們是否得到他們所要求的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要的定義干差萬(wàn)別，這里定義醫(yī)療服務(wù)要求是從社會(huì)對(duì)人口健康的考慮出發(fā)。一般而言，一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)有四個(gè)目標(biāo)：（1）引入具有社會(huì)效率性的醫(yī)療服務(wù)利用體系；（2）在不同人口中分布風(fēng)險(xiǎn)；（3）在人的一生中分布風(fēng)險(xiǎn)；（4）根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個(gè)目標(biāo)注重效率，因此傾向于發(fā)揮市場(chǎng)的作用，第二和第四個(gè)目標(biāo)則更注重平等性。任何國(guó)家干預(yù)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃首先都是在效率和平等間的權(quán)衡。

公平包括籌資的公平和醫(yī)療服務(wù)獲取的公平。醫(yī)療服務(wù)的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對(duì)于處于相同狀況的人同等對(duì)待，在政府社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，相同狀況可以指相同的貢獻(xiàn)（支出，如繳費(fèi)多少），也可以指相同的受益（收益，領(lǐng)取多少）。垂直公平是指對(duì)于不同等的人區(qū)別對(duì)待。從貢獻(xiàn)方面看，如果繳費(fèi)是根據(jù)人們的支付能力設(shè)定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個(gè)人公平和代際公平。個(gè)人公平是個(gè)人收益的期望現(xiàn)值等于其貢獻(xiàn)的期望現(xiàn)值。如果不同代的人相對(duì)其貢獻(xiàn)獲得相同價(jià)值的收益就是代際公平。

效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標(biāo)效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計(jì)劃目標(biāo)；或者以最小的管理成本獲得既定的計(jì)劃目標(biāo)。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動(dòng)、資本等）取得最大的產(chǎn)出。目標(biāo)效率是指計(jì)劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項(xiàng)目就是在各種目標(biāo)間權(quán)衡選擇，政府在目標(biāo)權(quán)衡中起著主要作用。

從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率（運(yùn)營(yíng)效率），即在給定的服務(wù)模式中，每服務(wù)單位以最低的單元成本進(jìn)行提供，即利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動(dòng)機(jī)、管理機(jī)構(gòu)規(guī)模和配置、會(huì)計(jì)核算體系的充分性和服務(wù)提供者勤奮工作的動(dòng)力；（2）醫(yī)療服務(wù)的利用效率（內(nèi)部配置效率），它有三個(gè)相關(guān)方面：首先，資源轉(zhuǎn)化為滿(mǎn)足實(shí)際需要時(shí)是否使用了最有效模型（社會(huì)性效率）；其次，給定的醫(yī)療服務(wù)模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務(wù)模型或某一特定提供制度是否傾向?yàn)榧膊∪后w，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的人口群體提供服務(wù)；（3）資金效率則是所籌資金用于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)部分，與資金籌集及資源轉(zhuǎn)移到特定地點(diǎn)的管理成本之間比率的函數(shù)；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)狀況（相對(duì)全國(guó)經(jīng)濟(jì)平等目標(biāo)而言）；（5）醫(yī)療服務(wù)分配平等，指人口中醫(yī)療服務(wù)獲取的平等水平；（6）醫(yī)療部門(mén)所籌資金從社會(huì)整體所有部門(mén)考察的配置效率（部門(mén)間配置效率）。第一、二、三的效率被認(rèn)為是私營(yíng)部門(mén)更能有效的實(shí)現(xiàn)。第四和第五實(shí)際上是醫(yī)療服務(wù)的分配平等和籌資平等問(wèn)題。配置效率至少要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：成本效果和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。當(dāng)然，效率會(huì)受到激勵(lì)機(jī)制的影響，包括需方（病人）激勵(lì)機(jī)制和供方（醫(yī)生）激勵(lì)機(jī)制，因此病人自付的設(shè)計(jì)和對(duì)醫(yī)生付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)很重要。技術(shù)性效率受到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織方法和供給方組織激勵(lì)機(jī)制的影響，以及政府調(diào)控機(jī)制的影響。

效率的考慮并非政府干預(yù)的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對(duì)于政府干預(yù)的形式——強(qiáng)制計(jì)劃、直接提供服務(wù)和商品、再分配和調(diào)控在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中都存在。且不說(shuō)一些歐洲福利國(guó)家，如英國(guó)具有全民保健計(jì)劃，由政府為全體人民提供強(qiáng)制性的醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)，或者如德國(guó)那樣強(qiáng)制性建立社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，就是美國(guó)這樣典型的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)國(guó)家，也有部分的強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和直接提供醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)對(duì)部分人口實(shí)行的強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；通過(guò)公立醫(yī)院、退伍軍人管委會(huì)和其他計(jì)劃，政府直接提供了大量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行資助，對(duì)食物和藥品進(jìn)行管理，推行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)（主要由州一級(jí)進(jìn)行），稅收政策（州和聯(lián)邦政府提供大量稅收補(bǔ)貼，對(duì)雇主購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)進(jìn)行免稅），政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)以及資助教育和醫(yī)學(xué)院。此外，政府充當(dāng)了重要的調(diào)控者角色。

2.醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量

篇8

2、討論

婦產(chǎn)科屬于醫(yī)院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，如若產(chǎn)科病房護(hù)理中出現(xiàn)差錯(cuò)，極易造成嚴(yán)重的影響。本次研究結(jié)果顯示，50起婦產(chǎn)科醫(yī)療錯(cuò)誤年度分布，2010年8例，2011年11例，2012年14例，2013年17例，可見(jiàn)婦產(chǎn)科醫(yī)療事故呈逐年增多趨勢(shì);50起婦產(chǎn)科醫(yī)療錯(cuò)誤過(guò)失環(huán)節(jié)分布，醫(yī)療技術(shù)不足是婦產(chǎn)科醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因，其中手術(shù)操作不當(dāng)14例，28．0%;產(chǎn)前觀察不力未能適時(shí)終止妊娠10例，20．0%;術(shù)前準(zhǔn)備不充分3例，6．0%;術(shù)后觀察不當(dāng)4例，8．0%。其他原因病史詢(xún)問(wèn)模糊2例，4．0%;病例書(shū)寫(xiě)不合理3例，6．0%;醫(yī)院管理疏忽2例，4．0%;責(zé)任意識(shí)欠缺5例，10．0%;漏診、誤診7例，14．0%。本次研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科病房診療錯(cuò)誤原因主要為:①醫(yī)患雙方所了解的醫(yī)學(xué)護(hù)理診療不對(duì)等，造成產(chǎn)婦及其家屬對(duì)診療效果期望過(guò)高，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)異常狀況，產(chǎn)婦及其家屬難以理解、接受，并將異常狀況視為醫(yī)療事故從而與護(hù)理人員產(chǎn)生糾紛;②缺乏實(shí)際診療工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床生理、病理產(chǎn)科缺乏足夠認(rèn)識(shí)，面對(duì)產(chǎn)生的異常情況無(wú)法及時(shí)辨別，從而延誤處理時(shí)機(jī);③行為不規(guī)范，婦產(chǎn)科診療工作相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)師行為不規(guī)范，造成產(chǎn)婦及家屬對(duì)診療工作不滿(mǎn)。針對(duì)上述婦產(chǎn)科醫(yī)療錯(cuò)誤過(guò)失環(huán)節(jié)，要求:

(1)增強(qiáng)法制教育，提升醫(yī)師法律觀念。醫(yī)師欠缺相應(yīng)的法律觀念，不懂法，面對(duì)一些臨床診療操作僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而不遵守操作規(guī)程，造成各類(lèi)醫(yī)療錯(cuò)誤等的發(fā)生。婦產(chǎn)科醫(yī)療事故呈逐年增多趨勢(shì)，其中由三生(實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、研究生)參與診療過(guò)程引發(fā)的醫(yī)療錯(cuò)誤最為明顯［1］。由實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生展開(kāi)的醫(yī)療活動(dòng)及診療操作，受病史記錄未得到上級(jí)醫(yī)生及時(shí)簽名影響，一旦發(fā)生醫(yī)療錯(cuò)誤，將出現(xiàn)無(wú)證行醫(yī)的困境，對(duì)醫(yī)院形象造成不良影響。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生管理法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升其自我保護(hù)意識(shí)。嚴(yán)格推進(jìn)《中國(guó)人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生以及研究生的管理工作［2］。

(2)提升診療技術(shù)能力。加強(qiáng)診療常規(guī)操作、技術(shù)原則力度，手術(shù)操作要求快、準(zhǔn)、穩(wěn)，降低組織損傷;對(duì)手術(shù)參與醫(yī)師進(jìn)行有效分工，積極配合手術(shù)執(zhí)行者，確保手術(shù)有序開(kāi)展。醫(yī)師要密切關(guān)注產(chǎn)婦的體溫變化，產(chǎn)婦出現(xiàn)體溫偏低的情況，醫(yī)師要及時(shí)采取保暖措施，輸入產(chǎn)婦體內(nèi)的液體要經(jīng)過(guò)恒溫處理等。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行抽血，送樣檢驗(yàn)，和護(hù)理人員有效合作，查找產(chǎn)后出血原因及立即止血［3］。

(3)嚴(yán)格把握診療操作步驟。借助規(guī)范化的診療操作，嚴(yán)格的控制各項(xiàng)監(jiān)管工作，有效的避免了各種不正規(guī)的診療操作，綜合提升了醫(yī)師的整體協(xié)調(diào)能力，保證各項(xiàng)工作有效開(kāi)展，完善各個(gè)工作責(zé)任和工作操作方式，使得診療工作能夠更加的人性化、有序化，保證優(yōu)質(zhì)診療工作的良好有序開(kāi)展。

篇9

2評(píng)價(jià)的內(nèi)容

醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容涉及廣泛，從基本的安裝、維修、備件的提供，到定期維護(hù)、系統(tǒng)升級(jí)，再到人員培訓(xùn)和科研合作等，并和設(shè)備自身的復(fù)雜程度，如設(shè)備系統(tǒng)的集成度、操作性、安全性、影響面等因素相關(guān)，不同種類(lèi)的設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容會(huì)有所側(cè)重，見(jiàn)圖1。如何選擇是需要重點(diǎn)考慮的因素。對(duì)于一般的設(shè)備主要是圍繞保障運(yùn)行為中心的基本維修服務(wù)，而對(duì)于重要的醫(yī)療設(shè)備還必須包括安全質(zhì)量保障方面的內(nèi)容，包括預(yù)防性維護(hù)、監(jiān)測(cè)驗(yàn)收、系統(tǒng)升級(jí)等，而更高的要求還體現(xiàn)在對(duì)于客戶(hù)的培訓(xùn)，積極幫助用戶(hù)開(kāi)展科研合作、功能開(kāi)發(fā)等更高層次工作。

3評(píng)價(jià)對(duì)象的選擇

醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的特點(diǎn)是種類(lèi)多、產(chǎn)量小、廠家大小不一，很難以一個(gè)同樣的尺度來(lái)評(píng)價(jià)比較各個(gè)不同種類(lèi)設(shè)備生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)，為了實(shí)現(xiàn)有效管理，需要分類(lèi)和取舍。（1）選擇日常管理有難度和應(yīng)用較廣泛的產(chǎn)品類(lèi)別。在品類(lèi)選擇方面，應(yīng)根據(jù)售后服務(wù)管理的難度來(lái)選擇優(yōu)先需要調(diào)查的品類(lèi)，為了保證調(diào)查數(shù)據(jù)的充分性，還應(yīng)選擇具有相對(duì)比較廣泛應(yīng)用的產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)查。上海在2007年啟動(dòng)時(shí)就選擇了問(wèn)題比較多、應(yīng)用比較廣泛的5個(gè)產(chǎn)品類(lèi)別進(jìn)行調(diào)查，隨著受調(diào)查用戶(hù)的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7種，2011年再擴(kuò)大到8種，2012年擴(kuò)大到13種，而對(duì)一些專(zhuān)科設(shè)備，由于服務(wù)相對(duì)好或量少未被納入監(jiān)管范圍。（2）同類(lèi)別內(nèi)應(yīng)以主流廠家品牌為主。在最初的售后服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上存在進(jìn)口廠家、國(guó)產(chǎn)廠家、大型設(shè)備廠家、一般設(shè)備廠家、廠家維修站、商維修站和第三方維修等，各方之間的差異巨大。由于供應(yīng)商數(shù)量龐大，一些小的服務(wù)商變動(dòng)快，故滿(mǎn)意度調(diào)查管理的重點(diǎn)應(yīng)放在品牌的主流廠家上，其商服務(wù)可看作是該品牌服務(wù)的延續(xù)，品牌對(duì)于大廠家是優(yōu)勢(shì)，也正因?yàn)檫@點(diǎn)，他們會(huì)更加重視社會(huì)輿論的影響，其評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)受到更多重視。（3）采用相對(duì)滿(mǎn)意度比較的效果更佳。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果的評(píng)分受到專(zhuān)業(yè)設(shè)備特點(diǎn)、生態(tài)環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)程度和調(diào)查方式等多因素影響，其絕對(duì)值會(huì)發(fā)生變動(dòng)，無(wú)法代表絕對(duì)服務(wù)水平，而比較有意義的是該品牌與其同類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的比較，生產(chǎn)廠家會(huì)更加看重類(lèi)似競(jìng)爭(zhēng)廠家之間的差異和排名先后，故調(diào)查產(chǎn)品的分類(lèi)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)，將相類(lèi)似的產(chǎn)品放在一起比較排名，容易形成一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。（4）適度選擇同類(lèi)品牌數(shù)量。在調(diào)查中需要對(duì)各類(lèi)品牌進(jìn)行一個(gè)初選，以方便受訪者統(tǒng)一填寫(xiě)，入選數(shù)量不宜太少，太少會(huì)導(dǎo)致缺少競(jìng)爭(zhēng)，甚至造成個(gè)別品牌孤芳自賞；但也不宜過(guò)多，太多的品牌入選，一方面會(huì)造成受訪者的工作量增大，另一方面小的廠家用戶(hù)量少，其采樣數(shù)據(jù)會(huì)比較少，容易引起調(diào)查數(shù)據(jù)的波動(dòng)，造成整個(gè)排名次序的波動(dòng)，由于大裝機(jī)量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)難度要高于小裝機(jī)量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)，故需要對(duì)各品牌的基本裝機(jī)量有個(gè)門(mén)檻要求，過(guò)少的用戶(hù)調(diào)查數(shù)據(jù)不建議納入排名中。上海地區(qū)2007年啟動(dòng)調(diào)查時(shí)就沒(méi)有求大而全，而是設(shè)定將本地區(qū)主流品牌納入監(jiān)管范圍，每個(gè)數(shù)量為4~7個(gè)，而且每年在啟動(dòng)前由專(zhuān)家委員會(huì)討論推薦入選品牌，2009年以后還特別重視將國(guó)產(chǎn)品牌納入范圍，同時(shí)加入其他品牌的收容項(xiàng)，以期得到整個(gè)市場(chǎng)的數(shù)據(jù)。

4受訪對(duì)象的選擇

目前我們調(diào)查的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)主要是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用的醫(yī)療設(shè)備，故收集調(diào)查數(shù)據(jù)的對(duì)象應(yīng)為醫(yī)院?jiǎn)挝坏挠脩?hù)，而且在某個(gè)地區(qū)的調(diào)查要覆蓋盡可能多的各種級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這其中又分為以下3個(gè)調(diào)查對(duì)象。（1）設(shè)備管理部門(mén)。設(shè)備管理部門(mén)是醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備保障管理的職能部門(mén)，許多醫(yī)院設(shè)備部門(mén)具有相關(guān)的臨床工程技術(shù)人員，他們工作在設(shè)備維護(hù)保障的第一線，掌握了有關(guān)設(shè)備售后服務(wù)的全面信息，理應(yīng)作為受訪調(diào)查對(duì)象。上海地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查就是以醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)作為調(diào)查的主體。（2）臨床醫(yī)技使用部門(mén)。某些醫(yī)療設(shè)備聚集在某個(gè)專(zhuān)門(mén)的臨床醫(yī)技部門(mén)，部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各廠家的售后服務(wù)也有直接接觸，他們的感受也是對(duì)廠家的服務(wù)評(píng)價(jià)的重要數(shù)據(jù)，也可以作為一個(gè)類(lèi)別設(shè)備的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源。上海地區(qū)的調(diào)查除了調(diào)查醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)以外，還采集了放射科、超聲科和血透室部分一線醫(yī)技人員的滿(mǎn)意度調(diào)查數(shù)據(jù)，其可以作為一個(gè)重要的補(bǔ)充。（3）業(yè)內(nèi)管理和技術(shù)專(zhuān)家。對(duì)業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家滿(mǎn)意度數(shù)據(jù)的調(diào)查也是一種有效的抽樣調(diào)查方式，具有一定的代表性，也是在大范圍內(nèi)采樣時(shí)的一個(gè)屈就方式，但對(duì)其抽樣方式和數(shù)量要事先研究以確保分層合理，數(shù)據(jù)可靠。若是以上幾種方式混合調(diào)查，還要對(duì)各自人群進(jìn)行分析，分別對(duì)各類(lèi)調(diào)查對(duì)象群體設(shè)定權(quán)重，再進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

5調(diào)查的區(qū)域范圍設(shè)定

（1）建議以省市地區(qū)用戶(hù)為一個(gè)調(diào)查群體。調(diào)查的用戶(hù)范圍選擇有多種方式，相應(yīng)的采樣方式也有多種，可以是全國(guó)、省或地市，其中對(duì)于全國(guó)范圍的調(diào)查需要的樣本量應(yīng)足夠大，其調(diào)查的工作量也會(huì)非常大，但影響也會(huì)非常大；一個(gè)省的調(diào)查樣本量可以適當(dāng)少一些，操作上相對(duì)比較方便，影響也較大；而某個(gè)地市的調(diào)查樣本量不需要太多，實(shí)施方便，但影響力相對(duì)是局限在當(dāng)?shù)?。同時(shí)考慮到我國(guó)疆土遼闊，東西地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布結(jié)構(gòu)不同，醫(yī)學(xué)裝備的檔次、各地對(duì)服務(wù)的需求重點(diǎn)差距較大，故評(píng)價(jià)調(diào)查的指標(biāo)可以根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨筇厣凸芾黼y點(diǎn)適當(dāng)增減，以更加好地反映出當(dāng)?shù)氐氖酆蠓?wù)特點(diǎn)和廠家之間售后服務(wù)的差異。（2）參考主要廠家服務(wù)部門(mén)的分工范圍。廠家服務(wù)部門(mén)的分布也是一個(gè)重要考量因素，目前國(guó)內(nèi)各生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)一般都是在各省或市設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，對(duì)設(shè)備裝機(jī)量大的省，廠家一般會(huì)在該省設(shè)立辦事處。裝機(jī)量少的地區(qū)，可能選擇幾個(gè)地區(qū)設(shè)立一個(gè)辦事處，一個(gè)省的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)支持的管理能力、技術(shù)服務(wù)水平與該省辦事處經(jīng)理的理念和管理水平、現(xiàn)場(chǎng)工程師的技術(shù)能力和工作態(tài)度相關(guān)，一個(gè)辦事處售后服務(wù)部門(mén)的管理風(fēng)格、服務(wù)水平會(huì)趨于同質(zhì)化，故將他們作為一個(gè)群體來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)是比較合適的。結(jié)合以上兩個(gè)因素，對(duì)一個(gè)省或地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，得到的結(jié)果可以對(duì)該省或地區(qū)各廠家的一個(gè)獨(dú)立的售后服務(wù)部門(mén)的服務(wù)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，該種選擇方式具有可操作性，結(jié)果也具有針對(duì)性。

6結(jié)果與影響

由于此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備管理部門(mén)采購(gòu)維修管理具有重要價(jià)值，而對(duì)于相關(guān)廠家服務(wù)部門(mén)更加具有影響力，所以調(diào)查結(jié)果的應(yīng)選擇具有影響力的平臺(tái)，包括各種專(zhuān)業(yè)的年會(huì)、年度工作大會(huì)或地區(qū)的管理會(huì)議上加以公布，并邀請(qǐng)相關(guān)廠家參與，有條件的話(huà)可以設(shè)立頒獎(jiǎng)活動(dòng)，對(duì)獲得優(yōu)秀名次的廠家予以表彰，增加活動(dòng)的互動(dòng)性和激勵(lì)性，并以書(shū)面方式年度調(diào)查報(bào)告。目前江蘇省、浙江、湖北、內(nèi)蒙古、廣東、四川、安徽等地區(qū)啟動(dòng)的各省范圍的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查多是在各省市的醫(yī)學(xué)工程年會(huì)上公開(kāi)，其滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果連同各類(lèi)排名結(jié)果由《中國(guó)醫(yī)療設(shè)備》雜志社統(tǒng)一印刷，每年度還將結(jié)果進(jìn)行整理形成中國(guó)主要地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查報(bào)告（白皮書(shū)），這將形成合力推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展。

篇10

二、理論模型的構(gòu)建:制度與執(zhí)行

(一)理論模型

直接影響合同風(fēng)險(xiǎn)的外生變量是公共服務(wù)外包的制度因素。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，是否存在規(guī)范有效的合同管理、監(jiān)管等相關(guān)制度，將直接影響公共服務(wù)外包的風(fēng)險(xiǎn)高低，制度缺失將導(dǎo)致服務(wù)外包因風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而失敗。相應(yīng)地，制度的執(zhí)行因素也會(huì)影響公共服務(wù)外包的合同風(fēng)險(xiǎn)。在公共服務(wù)供給系統(tǒng)中，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)作為公共服務(wù)供給的元系統(tǒng)，并不產(chǎn)生公共服務(wù)價(jià)值;公共服務(wù)價(jià)值的產(chǎn)生通過(guò)服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)(包國(guó)憲、王學(xué)軍，2011)。從這個(gè)意義上說(shuō)，執(zhí)行因素的影響比制度因素更為直接。公共服務(wù)外包屬于公共服務(wù)供給的一種模式，它具有兩個(gè)特征:權(quán)力特征和市場(chǎng)特征。公共服務(wù)外包并不是完全的市場(chǎng)化，政府仍然作為公共服務(wù)供給的責(zé)任主體，擁有一定的強(qiáng)制干預(yù)的權(quán)力。權(quán)力特征構(gòu)成了公共服務(wù)外包監(jiān)管制度的基礎(chǔ)，監(jiān)管制度規(guī)定了行政權(quán)力的來(lái)源和行使方式，同時(shí)也保證政府責(zé)任實(shí)現(xiàn)的制度基礎(chǔ)。公共服務(wù)外包還具有鮮明的市場(chǎng)特征，即以協(xié)商、談判、合作、共識(shí)等市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)保證公共服務(wù)供給(羅豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市場(chǎng)機(jī)制的核心，這就需要結(jié)合公共服務(wù)特征的專(zhuān)門(mén)性合同制度。分別從公共服務(wù)外包的權(quán)力特征和市場(chǎng)特征出發(fā)，制度因素可界定為監(jiān)管制度和合同制度。監(jiān)管制度是指在公共服務(wù)外包中政府對(duì)私營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的制度。合同制度是指與政府和私營(yíng)機(jī)構(gòu)之間的公共服務(wù)外包合同相關(guān)的制度，如合同訂立、執(zhí)行、終止的規(guī)則等。制度執(zhí)行的因素主要是指政府能力，包括監(jiān)管能力、專(zhuān)業(yè)能力等。政府能力對(duì)于服務(wù)外包的結(jié)果具有重要影響，就影響程度而言，政府能力甚至比政府組織形式更重要(KortandKlijn，2011)。根據(jù)上述分析，本文提出服務(wù)外包動(dòng)因研究的概念模型(見(jiàn)圖1)。關(guān)鍵問(wèn)題是監(jiān)管制度、合同制度、政府能力三個(gè)變量是否影響服務(wù)外包的決策。三個(gè)變量都是通過(guò)一個(gè)“黑匣子”而影響服務(wù)外包決策，“黑匣子”揭示的正是合同風(fēng)險(xiǎn)這一內(nèi)在因素。實(shí)證研究只關(guān)注是否影響服務(wù)外包決策，但并不關(guān)注如何產(chǎn)生影響的路徑問(wèn)題?！昂谙蛔印钡囊饬x在于輔助分析幾個(gè)因素的影響。

(二)理論假設(shè)

根據(jù)理論模型，本文提出三個(gè)研究假設(shè):假設(shè)1:監(jiān)管制度對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響。公共服務(wù)外包并不改變政府的責(zé)任，服務(wù)生產(chǎn)由私營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但監(jiān)管和擔(dān)保責(zé)任仍然由政府承擔(dān)。政府的監(jiān)管責(zé)任能否實(shí)現(xiàn)，對(duì)公共服務(wù)外包的成敗具有重要影響。在公共服務(wù)外包決策時(shí)，政府須著重考慮服務(wù)外包之后的責(zé)任實(shí)現(xiàn)。由于信息不對(duì)稱(chēng)和目標(biāo)不一致性，私營(yíng)機(jī)構(gòu)的私利動(dòng)機(jī)使其比任務(wù)導(dǎo)向的組織(政府、非營(yíng)利組織)更具有機(jī)會(huì)行為的傾向，尤其當(dāng)作為委托人的政府難以監(jiān)管其行為與結(jié)果時(shí)(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，以保證公共服務(wù)外包的公益性。委托理論深入分析委托人(政府)與人(私營(yíng)機(jī)構(gòu))之間的信息不對(duì)稱(chēng)，及由此而帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。完美的監(jiān)管制度，能夠激勵(lì)私營(yíng)機(jī)構(gòu)披露其隱藏信息，使其做出委托人所希望的行為，從而降低合同失敗的風(fēng)險(xiǎn)(薩拉尼耶，2008)。反過(guò)來(lái)說(shuō)，公共服務(wù)外包合同的失敗，其重要原因即在于監(jiān)管制度缺陷及監(jiān)管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。關(guān)于“逆服務(wù)外包”的研究發(fā)現(xiàn)，政府供給通常作為監(jiān)管的替代或作為監(jiān)管失敗的回應(yīng)(BallardandWarner，2000)，這意味著，監(jiān)管制度完備則政府更傾向于服務(wù)外包，反之則更傾向于政府供給。假設(shè)2:合同制度對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響。公共服務(wù)外包需要經(jīng)過(guò)合同來(lái)實(shí)現(xiàn)，利用合同制度，政府需要在公共服務(wù)外包中成為“精明的買(mǎi)主”、專(zhuān)業(yè)的購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)、嚴(yán)密的監(jiān)管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凱特爾，2009)。合同制度的完備性無(wú)疑對(duì)合同風(fēng)險(xiǎn)具有重要影響。服務(wù)外包的合同制度包括服務(wù)承包商的遴選機(jī)制、簽約流程、協(xié)商談判機(jī)制等。遴選機(jī)制的功能在于選擇合格的服務(wù)承包商，這既關(guān)系到服務(wù)外包的成本節(jié)約，也關(guān)系到服務(wù)外包后的風(fēng)險(xiǎn)。極端情況下，劣跡斑斑的服務(wù)外包商必然給服務(wù)外包合同帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于公共服務(wù)外包的簽約流程，各國(guó)都有嚴(yán)格的法律規(guī)制，如嚴(yán)格規(guī)定招投標(biāo)的公開(kāi)性、特定情形下強(qiáng)制采用競(jìng)爭(zhēng)性招投標(biāo)、嚴(yán)格約束非競(jìng)爭(zhēng)性締約等(楊欣，2007)。簽約流程越嚴(yán)密，私營(yíng)機(jī)構(gòu)采取機(jī)會(huì)主義行為的可能性越小。在合同執(zhí)行過(guò)程中，當(dāng)內(nèi)外部條件或環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，需要對(duì)合同進(jìn)行調(diào)整，這就需要合同具有良好的適應(yīng)性。針對(duì)雙方的協(xié)商談判過(guò)程，必須設(shè)定嚴(yán)格的規(guī)則，以避免談判過(guò)程中的地位不對(duì)等、濫用優(yōu)勢(shì)地位等問(wèn)題，從而保證合同的安全性和穩(wěn)定性。假設(shè)3:政府能力對(duì)公共服務(wù)外包決策具有影響，但影響方向不確定。政府能力體現(xiàn)了合同管理中政府控制風(fēng)險(xiǎn)的能力，政府能力越強(qiáng)，合同風(fēng)險(xiǎn)越低;即使合同失敗，強(qiáng)大的政府能力也能夠保證服務(wù)供給的實(shí)現(xiàn)。政府的專(zhuān)業(yè)管理能力越強(qiáng)，越傾向于進(jìn)行公共服務(wù)外包。政府的管理能力、技術(shù)能力、內(nèi)部組織協(xié)調(diào)能力等對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服務(wù)供給能力對(duì)服務(wù)外包具有正向影響，因?yàn)檎姆?wù)供給能力強(qiáng)，意味著政府具有足夠的能力承擔(dān)合同失敗后的“兜底”或“網(wǎng)羅”責(zé)任(楊欣，2007)。政府能力不僅直接影響公共服務(wù)外包決策，還可能作為其他因素的中介變量而產(chǎn)生影響(劉波等，2010)。政府能力對(duì)服務(wù)外包決策的影響還可能是負(fù)向的，因?yàn)檎芰υ綇?qiáng)，意味著政府生產(chǎn)服務(wù)的成本越低，政府生產(chǎn)的責(zé)任越能得到保證。來(lái)自選民集團(tuán)、工會(huì)等方面的政治壓力，會(huì)迫使政府選擇政府部門(mén)生產(chǎn)服務(wù)，而不是服務(wù)外包(Ferris，1986)。存在外部環(huán)境的影響時(shí)，政府能力越強(qiáng)，政府部門(mén)供給的可能性越大。政府的專(zhuān)業(yè)能力對(duì)“逆服務(wù)外包”或混合供給沒(méi)有顯著影響，這說(shuō)明政府的專(zhuān)業(yè)能力越強(qiáng)，政府越傾向于維持穩(wěn)定的外包或穩(wěn)定的政府供給(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。這一結(jié)論在服務(wù)外包成熟化的發(fā)達(dá)國(guó)家成立，但在中國(guó)這樣的轉(zhuǎn)型國(guó)家中卻未必成立，轉(zhuǎn)型國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家在服務(wù)外包的適用上存在差異(Yang，etal，2013)。政治壓力能夠促進(jìn)政府公共服務(wù)外包，同樣，也可能阻礙政府采用服務(wù)外包的方式提供公共服務(wù)(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中國(guó)，由于公共服務(wù)市場(chǎng)化的推動(dòng)，公共服務(wù)外包的主要?jiǎng)右騺?lái)自于政策和法律的強(qiáng)制力(陳菲，2006)?！胺?wù)型政府”建設(shè)和公共服務(wù)體制改革的政治壓力，也會(huì)迫使地方政府推行公共服務(wù)外包以保證公共服務(wù)供給(賈旭東，2011)。

三、實(shí)證檢驗(yàn)

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于調(diào)查問(wèn)卷。為了調(diào)查地方政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的認(rèn)知及其實(shí)踐，本文設(shè)計(jì)了“大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的治理機(jī)制研究”調(diào)研問(wèn)卷。問(wèn)卷采用便利抽樣的方式發(fā)放。2013年3—6月，在清華大學(xué)公共管理學(xué)院、繼續(xù)教育學(xué)院，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)中心的各級(jí)政府公務(wù)員培訓(xùn)班中發(fā)放、回收問(wèn)卷。由于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包有關(guān)問(wèn)題的判斷需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為了保證調(diào)研的科學(xué)性，調(diào)研對(duì)象嚴(yán)格限定為政府社會(huì)保障及相關(guān)部門(mén)公務(wù)員。調(diào)研期間，共發(fā)放問(wèn)卷548份，回收問(wèn)卷474份，問(wèn)卷回收率為86．5%;剔除填寫(xiě)不完全、非社會(huì)保障及相關(guān)部門(mén)公務(wù)員填寫(xiě)的問(wèn)卷后，得到有效問(wèn)卷408份，有效問(wèn)卷回收率為74．5%。由于問(wèn)卷調(diào)查采用了便利抽樣法而非嚴(yán)格的概率抽樣法，有必要說(shuō)明樣本的代表性與局限性。從地域分布來(lái)看，調(diào)查對(duì)象來(lái)自山東、貴州、江蘇、廣東、北京、四川、河南、內(nèi)蒙古等8個(gè)省份，南北、東中西部省份均有覆蓋。從單位級(jí)別來(lái)看，調(diào)查對(duì)象所在單位覆蓋中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、縣(33．8%)、鄉(xiāng)(3．2%)，大致能夠代表各級(jí)政府公務(wù)員的認(rèn)知。以參加培訓(xùn)的公務(wù)員作為調(diào)查樣本，可能會(huì)存在抽樣偏差:首先，參加培訓(xùn)的公務(wù)員可能對(duì)于公共服務(wù)外包等新事物的態(tài)度比較開(kāi)放;其次，培訓(xùn)課程可能會(huì)影響受培訓(xùn)者的認(rèn)知與態(tài)度;最后，調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知可能受地域特征的影響。但是，考慮到調(diào)查研究的可行性以及調(diào)研公務(wù)員認(rèn)知的難度，調(diào)查問(wèn)卷采集的數(shù)據(jù)仍具有自身的價(jià)值。

(二)描述性統(tǒng)計(jì)

在調(diào)查問(wèn)卷中，調(diào)查對(duì)象需要對(duì)政府服務(wù)能力、政府監(jiān)管能力、政府精算能力、政策法規(guī)等10項(xiàng)指標(biāo)做出評(píng)價(jià)，描述性統(tǒng)計(jì)的結(jié)果如表2所示。在10項(xiàng)指標(biāo)中，均值最低的是受益人保護(hù)制度，說(shuō)明受益人保護(hù)制度很不完備。這與大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包實(shí)踐中暴露出的問(wèn)題一致。受益人利益缺乏制度保障，導(dǎo)致濫用居民健康信息等違規(guī)行為。均值最高的是政府監(jiān)管能力，其次是政府服務(wù)能力，這說(shuō)明相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的其他影響因素，政府能力相對(duì)較強(qiáng)，但絕對(duì)值仍偏低(未達(dá)到3)。10項(xiàng)指標(biāo)的均值都沒(méi)有達(dá)到3，說(shuō)明中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的制度和實(shí)踐整體情況仍有待于改進(jìn)。測(cè)量指標(biāo)總體(N=408)均值標(biāo)準(zhǔn)差外包(N=242)均值標(biāo)準(zhǔn)差未外包(N=166)均值標(biāo)準(zhǔn)差t檢驗(yàn)政府服務(wù)能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府監(jiān)管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法規(guī)2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊監(jiān)管體系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府職責(zé)2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保護(hù)制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴選機(jī)制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊簽約流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*協(xié)商談判機(jī)制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在調(diào)研對(duì)象中，242人認(rèn)同將大病醫(yī)療保險(xiǎn)外包于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，占總調(diào)研對(duì)象的59．31%。從表2可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的樣本中，政府服務(wù)能力等10項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分普遍高于不認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的樣本。為了客觀地分析外包的樣本與不外包的樣本在10項(xiàng)指標(biāo)上的差異，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。從t檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，外包的樣本10項(xiàng)指標(biāo)與未外包的樣本存在顯著差異，t值全部為正值，說(shuō)明外包的樣本指標(biāo)得分顯著高于未外包的樣本。均值差異最大的是政策法規(guī)體系，其次是政府職責(zé)，再次是監(jiān)管體系，這說(shuō)明已經(jīng)外包的樣本在政策法規(guī)、政府職責(zé)和監(jiān)管體系方面，明顯比未外包的樣本更加完備。由此可以推論，這10項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包決策正相關(guān)。

(三)主成分因子分析

政府服務(wù)能力等10項(xiàng)指標(biāo)中，有些指標(biāo)的相關(guān)性非常高。比如政府服務(wù)能力與政府監(jiān)管能力的相關(guān)系數(shù)為0．680。為了減少變量數(shù)據(jù)，提取主要影響因素，進(jìn)行主成分因子分析。先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)，以分析變量之間的同質(zhì)性程度。檢驗(yàn)結(jié)果KMO值為0．78，大于研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)0．6，表明變量間的同質(zhì)性比較高，適合進(jìn)行因子分析。主成分因子分析過(guò)程采用V旋轉(zhuǎn)，以使初始變量盡可能在一個(gè)主成分因子上載荷較高。旋轉(zhuǎn)后的前3個(gè)因子特征值累積占總方差的67．797%，說(shuō)明這3個(gè)因子對(duì)初始變量的解釋力比較好。第1個(gè)因子在政策法規(guī)、監(jiān)管體系、政府職責(zé)與受益人保護(hù)制度四個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為監(jiān)管制度因子;第2個(gè)因子在承包商遴選機(jī)制、簽約流程和協(xié)商談判機(jī)制三個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為合同制度因子;第3個(gè)因子在政府服務(wù)能力、政府監(jiān)管能力和政府精算能力三個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為政府能力因子。采用Cronbachα系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，每一個(gè)因子的Cronbachα系數(shù)都在0．7以上，滿(mǎn)足研究要求的信度值，說(shuō)明各個(gè)因子的內(nèi)部一致性比較高。

(四)Logistics回歸

使用3個(gè)主成分因子作為自變量，分析其對(duì)公共服務(wù)外包決策的影響。因變量為地方政府是否選擇公共服務(wù)外包，在調(diào)研問(wèn)卷中的問(wèn)題為:“您所處的地方政府是否認(rèn)同將大病醫(yī)療保險(xiǎn)委托于商業(yè)保險(xiǎn)?”調(diào)研對(duì)象的回答為二分變量，分別被定義為1(是)和0(否)。對(duì)于因變量為二分變量的回歸分析，通常使用Logistics回歸實(shí)現(xiàn)。回歸模型如下:其中，S指監(jiān)管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20進(jìn)行Logistics回歸，結(jié)果見(jiàn)表4。回歸模型的H－L擬合優(yōu)度χ2值為5．798，p值為0．670，在給定的顯著性水平下不能拒絕原假設(shè)，說(shuō)明回歸模型的擬合優(yōu)度尚可接受。監(jiān)管制度和政府能力兩項(xiàng)對(duì)政府選擇公共服務(wù)外包具有顯著影響(p值小于0．01)，其系數(shù)均為正數(shù)，說(shuō)明監(jiān)管制度越完備，政府越傾向于將大病醫(yī)療保險(xiǎn)外包給商業(yè)機(jī)構(gòu);能力越強(qiáng)，政府越傾向于外包。(五)回歸結(jié)果的分析與解釋監(jiān)管制度完備，意味著政府進(jìn)行公共服務(wù)外包的風(fēng)險(xiǎn)較低，服務(wù)外包的政府問(wèn)責(zé)易于得到保證。假設(shè)1得到驗(yàn)證。政府能力與選擇公共服務(wù)外包呈正相關(guān)，假設(shè)2得到驗(yàn)證。這一研究結(jié)果說(shuō)明，只有在政府能力比較強(qiáng)的情況下，政府進(jìn)行公共服務(wù)外包之后，才能保證對(duì)商業(yè)機(jī)構(gòu)的控制和問(wèn)責(zé)。即使進(jìn)行公共服務(wù)外包之后，政府仍然會(huì)保持自身的公共服務(wù)供給能力，以保證在公共服務(wù)外包失敗時(shí)，政府仍然能夠保證服務(wù)供給;強(qiáng)化自身的監(jiān)管和專(zhuān)業(yè)能力，對(duì)于保證公共服務(wù)外包良好的結(jié)果至關(guān)重要。這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)論是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中國(guó)最早開(kāi)始醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的廣東省湛江市，由于政府能力存在缺陷，導(dǎo)致服務(wù)外包之后出現(xiàn)損害參保人利益的現(xiàn)象(楊燕綏、李海明，2013)。這從反面佐證了政府能力對(duì)服務(wù)外包決策的影響。合同制度與政府的公共服務(wù)外包決策正相關(guān)，但相關(guān)性不顯著(p值為0．482)，這說(shuō)明合同制度的完備性對(duì)政府是否選擇公共服務(wù)外包影響不大。這可從公共服務(wù)外包的發(fā)展階段來(lái)解釋。政府對(duì)公共服務(wù)外包的管理，存在學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程(HefetzandWarner，2012)。在中國(guó)，由于服務(wù)外包仍處于起步階段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其職能尚未實(shí)現(xiàn)向合同管理的轉(zhuǎn)變，因而合同制度在公共服務(wù)外包決策中的重要性，尚未得到政府的重視。政府更關(guān)注服務(wù)外包的成本、監(jiān)管、政治風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，對(duì)合同的管理仍然比較粗放。因此，合同制度是否完備，沒(méi)有影響到政府的公共服務(wù)外包決策。