導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

臨床路徑是一個事先寫好的標準化工作流程，是由各學科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則將某疾病或手術(shù)的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計治療和住院天數(shù)設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，使大多數(shù)摧患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點。實施臨床路徑可促進盆底診療平臺多專業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務，保證資源合理及有效使用，減少醫(yī)療資源的浪費。

2 區(qū)域化醫(yī)療:實現(xiàn)高度共享與流通區(qū)域化

篇2

農(nóng)村公共衛(wèi)生涵蓋農(nóng)村醫(yī)療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設的要求極不適應，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當前加強公共衛(wèi)生建設、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。

一、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設問題分析

農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛(wèi)生服務的優(yōu)先權(quán)。而在20世紀90年代末占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)民，卻只享受了政府對衛(wèi)生事業(yè)總投入的20%?！爸爻鞘休p農(nóng)村”、“重醫(yī)療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農(nóng)村公共衛(wèi)生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足、農(nóng)村基層公共衛(wèi)生設施落后以及農(nóng)村基層公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)低下等方面。另外，農(nóng)村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的破損，農(nóng)村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。

齊齊哈爾作為農(nóng)業(yè)大市、農(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛(wèi)生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫(yī)院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構(gòu)11個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院146個，縣、鄉(xiāng)總床位數(shù)4779張，共有醫(yī)療技術(shù)人員7562人；村衛(wèi)生所2529個，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生4011人。這樣一組數(shù)字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調(diào)查就能夠發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域逐步走向市場化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲財政補助相對減少，農(nóng)村醫(yī)療人員也不再吃“皇糧”，村級衛(wèi)生所無基礎醫(yī)療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業(yè)衛(wèi)生人才，醫(yī)療服務質(zhì)量差。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，中專畢業(yè)生占多數(shù)，無學歷的衛(wèi)生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現(xiàn)在不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，存在后繼乏人的現(xiàn)象。這就使得一些沒有行醫(yī)資格，不具備行醫(yī)條件的人受利益驅(qū)動，無照無證行醫(yī)，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，最突出的一個表現(xiàn)就是醫(yī)療費用的迅速攀升，超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。有關資料顯示：我國從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫(yī)療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫(yī)療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農(nóng)民造成了更加沉重的經(jīng)濟負擔。農(nóng)民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。

二、新農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設的發(fā)展定位

有關專家認為，下一步我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉(zhuǎn)變管理模式，深化公共衛(wèi)生服務體系改革，處理好預防與醫(yī)療的關系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛(wèi)生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。

“宿遷模式”：實行醫(yī)防分離，建立獨立的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系。其主要做法是：醫(yī)療機構(gòu)，管辦分開。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，醫(yī)防分設，醫(yī)衛(wèi)分離；公共衛(wèi)生，重點加強；衛(wèi)生監(jiān)督，綜合執(zhí)法。即：改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防合一體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)新格局；鼓勵民資進入醫(yī)療領域，建立社會辦醫(yī)新機制；進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體制改革，強化衛(wèi)生行業(yè)依法管理職能(重點是將衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)原屬于醫(yī)政、防疫、婦幼保健等部門的監(jiān)督執(zhí)法職能集中起來，實行綜合執(zhí)法)；加大投入，加快公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡，完善兩大監(jiān)督體系(醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系)和一個醫(yī)療保障體系(城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度)。

“洛川模式”：通過籌資和支付機制創(chuàng)新，實行基本衛(wèi)生服務統(tǒng)籌，打捆提供農(nóng)村公共衛(wèi)生和“小病”治療服務?；拘l(wèi)生服務統(tǒng)籌簡稱小統(tǒng)籌，以區(qū)別于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主的大統(tǒng)籌，其目的一是探索幫助農(nóng)民解決預防保健和小病醫(yī)療問題的有效辦法，并與大統(tǒng)籌互補；二是試圖通過促進農(nóng)民合作組織的發(fā)展和建立更加靈活的農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組織結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮(zhèn)三級農(nóng)民醫(yī)療合作社；建立社區(qū)衛(wèi)生服務站和服務中心；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為統(tǒng)籌單位，組織農(nóng)民以戶為單位自愿繳費建立統(tǒng)籌基金(每年每人10元)。

“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫(yī)療新型收費模式。概念是：農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮(zhèn)合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續(xù)?！?，通過實現(xiàn)大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農(nóng)民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理。即鎮(zhèn)村融為一體，衛(wèi)生院院長成為村衛(wèi)生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統(tǒng)一管理。這樣，把鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛(wèi)生工作的深入開展。

我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的全面調(diào)整，政府從醫(yī)療領域全面退出轉(zhuǎn)而投入公共衛(wèi)生領域，普遍實施有較大難度；小統(tǒng)籌試點缺乏可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎等等。但就其發(fā)展定位上來講是極具現(xiàn)實意義和歷史意義的。

三、重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的幾點想法

綜合各地的實踐和經(jīng)驗，重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系應重點考慮自身發(fā)展的實際。從齊齊哈爾的現(xiàn)實來看，采取設立相對獨立的公共衛(wèi)生服務體系，同時讓醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的預防職能，所需經(jīng)費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛(wèi)生服務由政府提供，而包括大小病在內(nèi)的醫(yī)療服務通過完善醫(yī)療保障制度來提供，但醫(yī)療保障制度的補償辦法要鼓勵農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)充分開展預防保健等公共衛(wèi)生活動。 轉(zhuǎn)貼于

1.改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生資金的投入機制。農(nóng)村公共衛(wèi)生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養(yǎng)機構(gòu)或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農(nóng)村公共衛(wèi)生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務券”的形式，對承擔機構(gòu)實行定向補助?！肮残l(wèi)生服務券”是政府對符合一定資格的人群發(fā)放的衛(wèi)生憑券，持憑券可到公立或私立的衛(wèi)生機構(gòu)預防保健就醫(yī)，費用由政府支付；農(nóng)村居民可以拿公共衛(wèi)生服務券去消費，政府為公共衛(wèi)生服務券籌資，并通過非營利性的機構(gòu)來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農(nóng)村公共衛(wèi)生建設資金缺乏問題。改變公立醫(yī)療機構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農(nóng)村公共衛(wèi)生建設領域。既可以以合資入股方式進行產(chǎn)權(quán)制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展資金問題，又可以解決公立衛(wèi)生機構(gòu)效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發(fā)揮其相對于民辦醫(yī)療機構(gòu)在人員素質(zhì)和醫(yī)療水平上的比較優(yōu)勢。

2.逐步確立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農(nóng)村合作醫(yī)療為基層農(nóng)民群眾提供了良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，發(fā)揮了積極作用，解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，是加強農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的有效形式?，F(xiàn)階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關政策的穩(wěn)定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療流產(chǎn)；另一個是要加大監(jiān)督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環(huán)節(jié)的監(jiān)督機制，要讓農(nóng)民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩(wěn)妥地探索農(nóng)村合作醫(yī)療基金的有效經(jīng)營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速發(fā)展。此外，目前合作醫(yī)療制度能夠承擔的醫(yī)療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區(qū)域范圍的“大病統(tǒng)籌”為主的合作醫(yī)療保障形式并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險引入農(nóng)村，充分分散農(nóng)民的健康風險，并大力促進衛(wèi)生醫(yī)療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。

3.有針對性地加強衛(wèi)生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環(huán)節(jié)的管理，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環(huán)節(jié)而導致藥價過高的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)療器械的購買也要加強監(jiān)管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農(nóng)民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統(tǒng)一向醫(yī)療機構(gòu)配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農(nóng)村藥品市場，使農(nóng)民吃上放心藥。此外，在新農(nóng)村建設進程中，我們必須把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，首先解決貧困農(nóng)村的衛(wèi)生設施建設與缺醫(yī)少藥的問題，并在國家扶貧?？罴坝嘘P扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農(nóng)村的醫(yī)療扶貧問題。

4.明確各級政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務中的職責。衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持?，F(xiàn)階段，我們著眼于建立農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)投入的長效機制，應積極構(gòu)筑“四大平臺”。一是領導支持的平臺。把衛(wèi)生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛(wèi)生事業(yè)納入當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展的大盤子通盤考慮，確保經(jīng)常性財政投入；把衛(wèi)生工作納入領導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度，除確保對衛(wèi)生事業(yè)給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養(yǎng)骨干上形成常態(tài)的、可持續(xù)性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛(wèi)生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執(zhí)法相對人的法制教育，強化對有關衛(wèi)生機構(gòu)和企事業(yè)單位的制約機制。加大公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛(wèi)生依法治理。四是醫(yī)療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫(yī)院承擔一部分的方式，把無法享受到醫(yī)療保險的民工、失業(yè)人員、自然災害和突發(fā)事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛(wèi)生體系惠及廣大農(nóng)村群眾。

[參考文獻]

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〔2〕王紅漫.農(nóng)村衛(wèi)生樞紐與農(nóng)民的選擇〔M〕.北京：北京大學出版社 ，2006.

篇3

1.1研究生生源質(zhì)量良莠不齊，臨床能力水平參差不齊

近年來，由于我國正進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，患者自我保護意識不斷增強，醫(yī)療糾紛不斷增加，而且研究生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，因此無法單獨管床及進行臨床診治操作，從而使臨床技能培訓機會大大減少；此外由于面臨就業(yè)困難的壓力，部分內(nèi)科學研究生在本科實習階段開始忙于考研復習準備，很少參加臨床轉(zhuǎn)科實習，造成臨床技能水平參差不齊。

1.2研究生人數(shù)與教學之間矛盾突出導師指導力度不夠

隨著我國研究生教育體制改革，各臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的招生規(guī)模不斷擴大；另一方面，由于大多數(shù)普通醫(yī)學院校的本科畢業(yè)生就業(yè)困難，考研隊伍不斷壯大，造成臨床研究生人數(shù)大大增加。但醫(yī)院各科室導師人數(shù)有限，故導師單獨指導研究生的時間相應縮短；部分導師由于工作繁忙，不重視科研意識及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

1.3理論知識教育存在不合理之處

目前內(nèi)科學專業(yè)研究生學生對基礎理論知識學習的積極性不足、學習效率不高，很大原因還是由于傳統(tǒng)的理論教育模式對新時代的學生缺乏吸引力，師生之間交流互動不夠，學生處于被動接受的學習狀態(tài)。盡管近年來各高等醫(yī)學院校引進多媒體教學，使教學更為生動，易懂，但卻未能從根本上改變固有的教育模式。

2提高內(nèi)科學專業(yè)研究生科研創(chuàng)新能力的策略

2.1積極培養(yǎng)內(nèi)科學研究生的創(chuàng)新思維

內(nèi)科學病種繁多、病情多變復雜，這就要求研究生進臨床之前牢固掌握基礎理論知識，培養(yǎng)自己的觀察力和分析能力，對待科研要有嚴謹?shù)膽B(tài)度，善于發(fā)現(xiàn)其中的不足和問題，提供對應的看法及應對措施。因課堂教學是培養(yǎng)及提高研究生能力的最基本環(huán)節(jié)，可以通過采用靈活多樣化的教學形式，如病例討論、專題小講座、學術(shù)最新進展報告等，并定期在科室內(nèi)開展疑難病例討論或?qū)I(yè)知識講座，讓研究生多角度、多渠道地掌握好專業(yè)理論知識，為今后的科研研究打下扎實的理論基礎。同時導師可以針對性指導學生學習內(nèi)科學專業(yè)相關課程，以本專業(yè)學科發(fā)展的最新動態(tài)為切入點，進行有的放矢講授，讓學生了解當前國內(nèi)外本專業(yè)知識的學術(shù)進展，重視本專業(yè)發(fā)展的國際前沿學習，為今后的科研提供了更多更好的重要依據(jù)。向他們傳授查閱參考文獻的方法和技巧，鼓勵他們養(yǎng)成查閱參考文獻習慣，讓研究生可以根據(jù)自己的興趣、特點和臨床能力制定相應的研究方向了解自己的科研課題在國內(nèi)外的進展最新動態(tài)，了解目前研究所達水平，從而發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，甚至萌發(fā)新的見解。從而使學生更好地掌握基本的科研技巧，熟悉科研設計方法，了解實驗儀器使用注意事項。

2.2創(chuàng)立良好的教學科研環(huán)境和創(chuàng)新能力培養(yǎng)機制

內(nèi)科學專業(yè)教師增強自己的教學技術(shù)和授課水平，是創(chuàng)立優(yōu)良的教育教學和科學研究氛圍的前提，教師的職業(yè)道德、授課水平、教學技術(shù)等都會直接影響研究生課內(nèi)的教學效果?；诖?，對內(nèi)科學專業(yè)教師我們制定了以下要求：

（1）努力增強自身的授課水平和教學技術(shù)。作為教師除了提高本專業(yè)的基礎理論水平外，應積極參與國內(nèi)外相關講座、學術(shù)交流活動，拓展醫(yī)學視野，及時了解本專業(yè)最新的知識技術(shù)和發(fā)展方向，在教育教學和科學研究中向?qū)W生介紹更新落后醫(yī)學手段；

（2）提高教師的專業(yè)外語水平，為適應新世紀醫(yī)療科學的發(fā)展趨勢，實施雙語教學模式。這不僅能及時更新內(nèi)科學專業(yè)研究的新發(fā)現(xiàn)、新方向、新進展，還有利于醫(yī)學研究生鍛煉自己的專業(yè)英語水平和醫(yī)學能力；

（3）研究生多開展研討性課程，采用啟發(fā)式、雙向式教學，開展PBL教學法，逐漸培養(yǎng)學生發(fā)散性、求異性的獨立思考能力，引導學生發(fā)現(xiàn)問題集查閱相關文獻資料，并對相關問題進行展開討論、分析、歸納總結(jié)，尋找解決問題的方法，鼓勵學生融會貫通，培養(yǎng)研究生科研創(chuàng)新的意識和能力。其次，要建立良好的學術(shù)梯隊，加強學術(shù)團隊建設，注重培養(yǎng)團隊主義精神。定期組織研究生科研工作匯報例會，要求研究生對目前科研工作作出總結(jié)，并提出目前遇到的問題和下一步計劃。不僅對研究生科研工作完成進度起監(jiān)督作用，而且對科研工作遇到的難題集思廣益。同時也增進導師和學生之間的友誼，增加團隊的凝聚力，促進學術(shù)團隊的形成和進步，提高研究生科研創(chuàng)新的能力。此外，為了從根本上改善研究生的學風學紀，建立一個嚴謹、勤奮、認真、負責的學習氛圍，要完善和健全學風建設相關的規(guī)章制度，要求老師學生嚴格執(zhí)行。另外，積極構(gòu)建競爭機制，強化導師指導小組的實際作用。研究生開展科學研究，并完成相關課題設計及寫作，多基于導師引導下進行，可見研究生開展科研工作與導師主導的科研項目息息相關。一般而言，導師人格魅力、自身能力、學術(shù)水平、治學風格、個人修養(yǎng)等對研究生的成長具有十分重要的影響作用，故必須要重視導師素質(zhì)、能級建設。嚴格進行導師選拔，構(gòu)建招生遴選機制，每年管理部門向?qū)W生進行導師問卷調(diào)查表發(fā)放，要求其定期開展學術(shù)研討會，強化與研究生的交流，并予以學術(shù)指導，拓寬研究生視野，強化實際操作技能鍛煉，培養(yǎng)其協(xié)作能力。

2.3提高內(nèi)科學研究生的學術(shù)理論水平與臨床實驗研究能力

要想加強內(nèi)科學研究生的科研創(chuàng)新能力，首先要重視學術(shù)基礎理論知識的積累，進而增強實驗研究能力。具體而言，主要表現(xiàn)在六個方面：

（1）明確科研理論，把握實驗技能。在研究生培養(yǎng)期間，務必要時研究生明確研究方向，掌握國內(nèi)外現(xiàn)狀。考慮到內(nèi)科學研究生的培養(yǎng)主要通過課題而進行，故在某一課題研究過程中，研究生必須要了解科學研究原理及實際方法，涵蓋課題選取、方案設計及實施等步驟，同時經(jīng)由形象化實驗工作明確實驗技術(shù)。故研究生選課后應從研究方向出發(fā)。針對在校理論學習而言，內(nèi)科學研究生維持1年的時間，故在必修課選擇時應從未來研究方向出發(fā)，合理進行選修課程的選擇，同時兼顧純理論及實驗操作課程學習；

（2）重視綜述書寫。內(nèi)科學研究生待明確研究方向后，應認真查閱相關文獻，撰寫成綜述。經(jīng)由綜述書寫可促使其明確自身所研究內(nèi)容現(xiàn)狀，基于此前提下提出自身設想，并于今后科研活動中進行驗證，及時發(fā)現(xiàn)學習問題，并予以改進；

（3）重視科研課題選擇?；趯熞龑拢瑑?nèi)科學研究生應對研究課題選擇持認真態(tài)度，予以詳細設計，進行開題報告書寫。為提高選題新穎性及創(chuàng)造性，應強化標書學習，進行全面性查閱，并對相關文獻進行復習，明確自身研究課題主要內(nèi)容，強化理論及實驗操作準備工作；

（4）構(gòu)建內(nèi)部有效學習機制。強化內(nèi)科學研究生定期學習，重視其相互交流。重視內(nèi)科學研究生間的溝通與交流，構(gòu)建共同學習機制，譬如可通過專題理論學習、座談、實驗室操作等形式進行，進而實現(xiàn)互相促進目的；

（5）提高對外交流參加積極性，重視課題申報與研究工作的參與。內(nèi)科學研究生應參加講座、學術(shù)會議等活動，重視對外學術(shù)交流，打好專業(yè)基礎。明確臨床最新進展；條件允許下可出國學習，參加學術(shù)交流與學習活動，接受專業(yè)培訓。同時，研究生應重視課題申報與研究工作，將理論付諸實踐，及時發(fā)現(xiàn)并解決實際操作中的問題，為今后科研工作積累經(jīng)驗。此外，內(nèi)科研究生必須要樹立科學的學習、科研態(tài)度，增強自身培養(yǎng)逆向型思維能力，積極采用新型技術(shù)或手段調(diào)整策略，進行全新的探索，提高自身發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力；堅持實事求是，敢于突破前人研究，并對醫(yī)學倫理持尊重態(tài)度，樹立科學的價值取向，促進醫(yī)學技術(shù)可持續(xù)發(fā)展。

2.4增加內(nèi)科學研究生的學術(shù)交流幾率

對國內(nèi)外本專業(yè)相關的學術(shù)交流會要加以重視，便于擴大交流的同時了解本專業(yè)在各國新的研究動態(tài)和方向，擴大技術(shù)交流與合作，鼓勵研究生大膽向國內(nèi)外專家發(fā)表自己的學術(shù)觀點，從而拓寬學術(shù)視野，啟迪智慧，提高創(chuàng)新能力。其次在研究生畢業(yè)課題進行到一定階段時，導師可以要求研究生定期對實驗數(shù)據(jù)進行整理分析，掌握課題進展，歸納課題成果，按照相關雜志期刊要求撰寫成文并發(fā)表，參加內(nèi)科學專業(yè)為主題的研究交流會議，培養(yǎng)學生獨立完成課題研究以及撰寫論文的能力。同時，鍛煉學生的外語能力，隨著知識全球化、教育全球化的發(fā)展，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的興盛，研究生只有掌握了良好的英語聽、說、閱讀、寫能力，才能融入到國際醫(yī)學界里，吸收先進的醫(yī)學知識，進行國際醫(yī)學交流，也是我國醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)與國際接軌、不斷發(fā)展的需要。因此實際的科學研究教學中，建議學生學習背誦本專業(yè)優(yōu)秀SCI論文，定期進行最新專業(yè)文獻的研究討論，組織學生參加英語學術(shù)交流講座，輔導學生撰寫英文文章，全面提高學生英語的聽、說、閱讀、寫能力以及專業(yè)英語能力。

篇4

[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05

Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period

HU Yang

Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.

[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和改革力度不斷加大，在機構(gòu)建設、能力提升、服務模式轉(zhuǎn)變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務量快速增加，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在城市衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養(yǎng)和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰(zhàn)，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區(qū)和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療難以實現(xiàn)

從患者的角度看，一方面由于患者對社區(qū)衛(wèi)生服務水平不夠信任，不愿意到社區(qū)首診或轉(zhuǎn)回社區(qū)康復治療[2]，另一方面，由于現(xiàn)行醫(yī)保制度允許患者自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，患者一般傾向于直接到技術(shù)水平較高的二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診。

從醫(yī)療機構(gòu)的角度看，各級醫(yī)療機構(gòu)尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態(tài)，存在“上轉(zhuǎn)難”和“下轉(zhuǎn)難”，一方面由于患者的“自由就醫(yī)”狀態(tài)，大醫(yī)院不缺患者，社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者在大醫(yī)院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫(yī)院因趨利動機，即使是社區(qū)能處理或可在社區(qū)康復的患者，也很少主動將其轉(zhuǎn)回社區(qū)[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區(qū)首診、分級診療的規(guī)范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫(yī)保、用藥等方面的引導政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務工作量快速增加，工作內(nèi)容也不斷補充和細化，醫(yī)務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，醫(yī)生人均門診量已接近北京市三級醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫(yī)院的一半，收入低成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設后勁不足。

1.2.2 職業(yè)發(fā)展路徑不清晰社區(qū)醫(yī)務人員普遍感覺社會地位低于大醫(yī)院的醫(yī)務人員，缺乏良好的個人職業(yè)發(fā)展前景和業(yè)務上升空間。在職稱評定上，考核內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和服務內(nèi)容不符，往往和大型醫(yī)院一個標準，社區(qū)醫(yī)務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫(yī)務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，長此以往必將影響社區(qū)服務的供給及質(zhì)量。

1.2.4 不發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才缺口大在中西部等經(jīng)濟條件落后地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護人員、檢驗、放射等專業(yè)技術(shù)人才缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務和公共衛(wèi)生工作開展的需求。不少社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)因為缺乏專業(yè)技術(shù)人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監(jiān)督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。

1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數(shù)地區(qū)的居民健康檔案信息還沒有在區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機構(gòu)之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)內(nèi)部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理以及慢性病患者等內(nèi)容分散在不同的信息系統(tǒng)中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統(tǒng)割裂。由于地區(qū)間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區(qū)間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛(wèi)生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續(xù)的健康服務管理[4]。

信息化建設已經(jīng)成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重大瓶頸問題，產(chǎn)生這些問題最主要的原因就是信息系統(tǒng)沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫(yī)療機構(gòu)的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區(qū)域性、統(tǒng)一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區(qū)為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發(fā)揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。

1.4 現(xiàn)行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健需求

1.4.1 社區(qū)只能使用基本藥物的政策亟需調(diào)整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發(fā)揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現(xiàn)引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區(qū)只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現(xiàn)其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區(qū)基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區(qū)一些常用藥、廉價藥經(jīng)常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態(tài)。主要原因是集中招標采購過程中，企業(yè)之間惡性競爭壓低藥價，導致企業(yè)對中標價過低的藥品不再生產(chǎn)，而監(jiān)管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫(yī)院用藥目錄和基層社區(qū)機構(gòu)用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫(yī)療機構(gòu)使用的是不同廠家的藥品。在社區(qū)常用藥買不到，買到的藥還和大醫(yī)院的不一致，對此社區(qū)居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的政策沒有充分體現(xiàn)地區(qū)和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務成本高，衛(wèi)生基礎設施條件較差受當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、自然地理環(huán)境以及人文環(huán)境等多方面因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛(wèi)生服務成本高、難度大。中西部一些地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與中、東部等其他地區(qū)開展相同的公共衛(wèi)生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛(wèi)生服務經(jīng)費明顯不合理，嚴重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區(qū)同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛(wèi)生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現(xiàn)有醫(yī)務人員數(shù)量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛(wèi)生基礎設施條件差。在這些地區(qū)，地理、氣候、自然災害頻發(fā)等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統(tǒng)一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構(gòu)的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當?shù)厝∨?、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩(wěn)定。

1.5.2 在流動人口較多地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務的經(jīng)費不足基本公共衛(wèi)生服務規(guī)劃和相關服務規(guī)范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下?lián)芑竟残l(wèi)生服務經(jīng)費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區(qū)按照常駐人口撥付，但也有很多地區(qū)按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經(jīng)費補助，所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)沒有為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務的積極性和主動性。

2 促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展的對策和建議

深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康發(fā)展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務之一，也是深化醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”的重要內(nèi)容。要實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標、建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須加快改革，解決制約社區(qū)等基層衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展的問題，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平、可及?？偟膩碚f，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調(diào)整完善基層藥物政策，充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在現(xiàn)行條件下，積極探索和實踐，轉(zhuǎn)變服務模式，不斷提高服務能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區(qū)和醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內(nèi)得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

2.1.1 盡快制訂規(guī)范、完善的分級診療制度明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規(guī)范轉(zhuǎn)診各方的權(quán)利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫(yī)保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據(jù)地區(qū)實際情況，探索大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體的有效實現(xiàn)形式不能把醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區(qū)作為大醫(yī)院的門診部，而忽略公共衛(wèi)生服務的提供。要使醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)療服務和醫(yī)療技術(shù)的聯(lián)合體，通過大醫(yī)院技術(shù)支持、人員培訓，轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務水平提高和可持續(xù)發(fā)展，把患者盡可能留在社區(qū)就診[11]。配合醫(yī)療聯(lián)合體的建立，理順行政管理體制，進行醫(yī)保支付制度改革，如對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額預付等，促進醫(yī)療機構(gòu)主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和規(guī)模進行調(diào)整隨著分級診療制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮(zhèn)化的推進，城市人口數(shù)量、布局也在變化，要統(tǒng)籌規(guī)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，控制大型醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，適度增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的數(shù)量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫(yī)保等方面給予試點地區(qū)更大自，鼓勵地方大膽探索社區(qū)首診、分級診療的實現(xiàn)形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛(wèi)生人才隊伍

要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)成為居民健康的守門人，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務首診制，高素質(zhì)的人才隊伍是關鍵。

2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區(qū)法人治理結(jié)構(gòu)。實行社區(qū)中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區(qū)機構(gòu)用人在編制等方面的政策限制，賦予社區(qū)中心主任充分的管理權(quán)和用人自，合理設置崗位和人員，實現(xiàn)有效開放的人員進出制度，真正做到養(yǎng)事不養(yǎng)人。

2.2.2 改善社區(qū)醫(yī)務人員待遇縮小社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發(fā)放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放特崗津貼，提供周轉(zhuǎn)房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據(jù)服務質(zhì)量、服務數(shù)量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區(qū)醫(yī)務人員給予相應勞務補償。

2.2.4 拓寬社區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展路徑建立社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術(shù)職務晉升方面對中西部地區(qū)給予政策傾斜?？煽紤]調(diào)整考試內(nèi)容，如對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點考察其公共衛(wèi)生技能和常見病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內(nèi)容。也可將執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分為兩個類別，醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機構(gòu)類別，在考試內(nèi)容、錄取標準等方面進行調(diào)整，并限定執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別。

2.2.5 創(chuàng)新人才發(fā)展模式，提高社區(qū)全科醫(yī)生服務能力和水平一是依托醫(yī)學院校，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)教學基地，通過帶教全科醫(yī)學和社區(qū)護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區(qū)衛(wèi)生服務水平全面提升。二是開展全科醫(yī)學科學研究工作。單獨設立社區(qū)衛(wèi)生科研基金，促進各項適宜技術(shù)的研究和應用。鼓勵社區(qū)醫(yī)務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區(qū)衛(wèi)生服務品質(zhì)和進行持續(xù)質(zhì)量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續(xù)教育。組織全科醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家?guī)Ы烫岣呷漆t(yī)生診療技能。

2.3 加強社區(qū)信息化建設，提高服務質(zhì)量和管理效能

社區(qū)衛(wèi)生信息化建設是促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要支撐和保障，甚至發(fā)揮技術(shù)引領作用。

2.3.1 要實現(xiàn)較高層面的信息系統(tǒng)整合，打造區(qū)域性的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺統(tǒng)一標準、整合資源、逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)的互聯(lián)互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫(yī)保信息等于一體。

2.3.2 實現(xiàn)居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區(qū)居民健康管理的重要基礎，必須動態(tài)維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫(yī)生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調(diào)動醫(yī)生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術(shù)加強管理將服務內(nèi)容、服務流程、服務收費、醫(yī)生行為監(jiān)管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫(yī)療服務質(zhì)量、數(shù)量等醫(yī)療行為數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此測算和決策社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調(diào)整完善現(xiàn)行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫(yī)保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產(chǎn)品，具有社會保障功能。建議參照國際經(jīng)驗，調(diào)整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產(chǎn)，簡化包裝并實行統(tǒng)一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫(yī)保全報銷。所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫(yī)療機構(gòu)首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監(jiān)測機制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了配備國家基本藥物之外，可以根據(jù)地區(qū)實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區(qū)用藥目錄和二、三級醫(yī)院用藥目錄要實現(xiàn)分級診療，必須確?；颊咴\療的連續(xù)性。將社區(qū)用藥和二、三級醫(yī)院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區(qū)的藥品和二、三級醫(yī)院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規(guī)格和劑型。

2.4.3 確?；舅幬锷a(chǎn)供應實行藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產(chǎn)中標藥品或者不配送中標藥品的企業(yè)制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展上進行分類指導

2.5.1 提高中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費標準充分考慮中西部邊遠地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨特性和差異性，根據(jù)地區(qū)實際情況測算調(diào)整補助政策和經(jīng)費標準，不搞一刀切。根據(jù)測算結(jié)果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。

2.5.2依據(jù)流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛(wèi)生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛(wèi)生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，并對為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務的情況開展績效考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為流動人口開展基本公共衛(wèi)生服務的積極性。

2.6 轉(zhuǎn)變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫(yī)生式服務要把社區(qū)全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，不斷拓展和延伸服務內(nèi)容。要實行家庭醫(yī)生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生式服務團隊與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內(nèi)容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、個人化的醫(yī)療保健服務，逐步改變?nèi)罕娋歪t(yī)習慣，推進社區(qū)首診[15]。因此，通過“家庭醫(yī)生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現(xiàn)全科醫(yī)生利用社區(qū)資源對患者進行連續(xù)性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫(yī)患關系；引導患者進行社區(qū)首診；提高了診療效果，節(jié)約了衛(wèi)生資源。

2.6.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與其他機構(gòu)的合作加強與社區(qū)街道辦事處、學校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、流動人口管理站等機構(gòu)的合作，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好?？筛鶕?jù)地區(qū)實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內(nèi)容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調(diào)動各方力量，使健康知識進社區(qū)、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是居民健康的“守門人”，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中占據(jù)著十分重要的地位[21-23]。促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展，為居民提供公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)目前發(fā)展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，把社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)改革納入整個醫(yī)療服務體系改革中，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強財政、人才、編制、醫(yī)保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)內(nèi)涵建設，完善服務功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的公益性質(zhì)得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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篇5

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）14-0005-05

Reseach and practice for the construction

of the vertical compound public heath teaching base

ZHOU Hao

（Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201800， China）

ABSREACT Vertical compound public health teaching base is a platform integrated with medical colleges， public health agencies， community health service centers and community health service stations. Through multilateral sharing resources， it achieves new community health personnel training mode and community public health service system development.The base broke through the original single student internship structure and made the ‘Five in One’ running mode， including new public health practice teaching， primary appropriate technologies in public health， promoting the development of community family physician system， improving the research of community preventive medicine and primary personnel training of public health. For the area of public health service system， it will promote and deepen the strong leading and radiation effect.

KEY WORDS compound； public health； teaching base

縱向復合型公共衛(wèi)生教學基地是指醫(yī)學院校、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)、相關轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站共同建立的公共衛(wèi)生實踐教學、科研和社區(qū)公共衛(wèi)生服務一體化的資源共享教學平臺。合作各方在公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、實踐教學、科研、技術(shù)服務與合作、培訓、文化等環(huán)節(jié)或領域開展全面合作，達成合作協(xié)議，進而互相滲透，最終建立起為以人才培養(yǎng)服務為目的，能使各方獲益的可持續(xù)的緊密型合作關系。

上海醫(yī)藥高等?？茖W校是上海市教委直屬的一所全日制普通高等學校，擔負上海市社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生、學校保健教師等專業(yè)的培養(yǎng)任務。上海市嘉定區(qū)疾病預防控制中心主要承擔轄區(qū)內(nèi)疾病預防與控制、衛(wèi)生監(jiān)測檢驗與評價、衛(wèi)生防病信息管理、健康教育與促進、應用研究與指導、技術(shù)管理與服務等工作，為嘉定區(qū)乃至上海市的公共衛(wèi)生服務發(fā)揮了積極作用。2012年上海醫(yī)藥高等?？茖W校在嘉定區(qū)疾病預防控制中心建設緊密型的公共衛(wèi)生教學基地，將成為上海市農(nóng)村公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、相關科研項目研究的一個緊密結(jié)合的平臺，對促進區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展、醫(yī)學教育發(fā)展和新一輪醫(yī)改的實施具有重要的推動作用。

1 公共衛(wèi)生實踐教學基地建設的迫切性

1.1 新醫(yī)改對公共衛(wèi)生人才的需求

在新醫(yī)改的背景下，要促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，需要大批社區(qū)公共衛(wèi)生人才。因此，要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進和現(xiàn)有人才的培訓力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質(zhì)量，使廣大群眾不出鄉(xiāng)村社區(qū)就能夠就近得到比較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.2 社區(qū)公共衛(wèi)生人才缺乏

近年來，新發(fā)傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生頻率有所上升，為基層公共衛(wèi)生人員帶來了新的挑戰(zhàn)[1]。隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，基本公共衛(wèi)生服務項目逐步增加，社區(qū)公共衛(wèi)生人才尤其是農(nóng)村公共衛(wèi)生人才仍然十分匱乏，整體素質(zhì)亟待提高[2]，鄉(xiāng)村兩級公共衛(wèi)生隊伍的建設是制約和影響農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的關鍵因素。

到2011年底，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和分中心有241家，社區(qū)衛(wèi)生服務站670家，村衛(wèi)生室1 476家，初步形成了縱向到底，橫向到邊的網(wǎng)絡體系[3]。按照標準，每個自然村設立一個村衛(wèi)生室，每萬人口要配備2?3名全科醫(yī)生，由于歷史原因原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員學歷普遍較低，無論數(shù)量和質(zhì)量上都不能達到標準。

1.3 傳統(tǒng)醫(yī)學模式根深蒂固

社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本要求是工作團隊具備復合型知識結(jié)構(gòu)、具有強烈的服務意識、有一定的管理能力和創(chuàng)新型的實用專業(yè)人員。

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)公共衛(wèi)生人員缺乏現(xiàn)場工作的實踐經(jīng)驗和能力，組織管理和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力也比較弱。往往重治療而輕預防，人文關懷不夠，難以滿足日益增長的衛(wèi)生服務需求。厚基礎、寬人文、寬專業(yè)、高能力應成為衡量社區(qū)公共衛(wèi)生人才的標準，新時期公共衛(wèi)生人才必須拓展知識領域，強化社會心理層面的培養(yǎng)。

2 復合型公共衛(wèi)生教學基地建設的宗旨和意義

上海醫(yī)藥高等?？茖W校和嘉定區(qū)疾病預防控制中心充分利用雙方的人力和物力，進行資源整合，在公共衛(wèi)生教學、現(xiàn)場實踐項目方面進行全面合作。嘉定區(qū)疾病預防控制中心提供現(xiàn)場實踐和帶教資源，結(jié)合日常防控工作支持學生現(xiàn)場實踐和科研；上海醫(yī)藥高等?？茖W校提供理論指導和教學技術(shù)支持，嘗試共同開展公共衛(wèi)生教學研究與實踐，申報國家、省、市課題并解決公共衛(wèi)生教學實踐中的難點和問題，為公共衛(wèi)生實踐教學提供經(jīng)驗。

公共衛(wèi)生教學基地建設的宗旨，是改變城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、加快發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)適應社會需求，結(jié)構(gòu)合理、德才兼?zhèn)涞膶I(yè)衛(wèi)生人才。

公共衛(wèi)生教學基地建設對于社區(qū)公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)起著非常重要的作用[5]。其不僅是促成醫(yī)學教育改革目標的重要一步，更重要的是醫(yī)學院校教師參與社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生專業(yè)人員參與教學的雙向人才互動[6]，做到醫(yī)學院校和政府、衛(wèi)生機構(gòu)在工作中互相促進，共同提高社區(qū)人群的健康水平。因此上海醫(yī)藥高等學校與嘉定區(qū)疾病預防控制中心的教學基地建設符合社區(qū)應用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的方向。

3 教學基地建設目標

3.1 初期目標

在建設初期的第一階段，實現(xiàn)社區(qū)應用型衛(wèi)生人才的實訓培養(yǎng)。初步探索現(xiàn)場實踐教學合作模式，提高學校與疾控中心的實踐教學能力和帶教水平。通過教學基地的基礎建設和師資人才培養(yǎng)，初步形成符合社區(qū)應用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標的實訓體系。

在第二階段中，形成新型的公共衛(wèi)生實訓模式。建立公共衛(wèi)生科研與公共衛(wèi)生教學科研項目長期合作關系，實現(xiàn)教學基地在各領域開展全面合作，建立起以人才培養(yǎng)服務為目的，能使雙方獲益的可持續(xù)緊密型合作關系。

3.2 中期目標

完成公共衛(wèi)生實踐訓練教學基地的建設，在此平臺上引領和帶動區(qū)域內(nèi)農(nóng)村型、產(chǎn)業(yè)型、學校型、城市型等社區(qū)的公共衛(wèi)生服務體系的建立和完善，基本實現(xiàn)把基地作為創(chuàng)新公共衛(wèi)生實踐教學、公共衛(wèi)生適宜技術(shù)下沉、促進社區(qū)家庭醫(yī)生體制發(fā)展、提高社區(qū)基層預防醫(yī)學科學研究和基層公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的“五位一體”辦學模式的載體。

3.3 遠期目標

經(jīng)過幾年的建設，公共衛(wèi)生教學基地成為鄉(xiāng)村醫(yī)生為主的公共衛(wèi)生實用性人才培養(yǎng)與區(qū)域公共衛(wèi)生服務體系建設緊密結(jié)合的新機制、新模式，成為醫(yī)藥高等職業(yè)教育領域和農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展領域的一面旗幟。

4 實踐教學基地的結(jié)構(gòu)

4.1 行政結(jié)構(gòu)

以公共衛(wèi)生教學基地為核心，區(qū)疾病預防控制中心為主體，上海醫(yī)藥高等專科學校為上級教學分管單位，負責基地教學管理，并下?lián)芑亟ㄔO經(jīng)費和經(jīng)常性教學經(jīng)費；嘉定區(qū)政府為行政主管部門，負責基地的行政管理，并根據(jù)上海醫(yī)藥高等專科學校下?lián)艿慕?jīng)費數(shù)額，從政府財政中同等配套下?lián)芙虒W經(jīng)費；教學基地以區(qū)疾病預防控制中心為主體，接受上級部門的行政管理和教學管理，實施公共衛(wèi)生的相關教學任務，完成相應職能；下屬公共衛(wèi)生教學分基地由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和相關社區(qū)衛(wèi)生服務站組成，接受基地管理，完成各項教學任務。

4.2 教學管理體系結(jié)構(gòu)

4.2.1 教學委員會

教學工作委員會由上海市教育委員會、上海醫(yī)藥高等?？茖W校、嘉定區(qū)政府、教學基地的專家組成，是對上海醫(yī)藥高等?？茖W校教學基地工作和管理進行指導、評議和決策的組織機構(gòu)。

4.2.2 教學基地

教學基地設主任和副主任，由嘉定區(qū)疾病預防控制中心領導擔任基地主任，上海醫(yī)藥高等?？茖W校教學副校長和疾病預防控制中心副主任分別擔任基地副主任。負責制定上級指定的教學計劃，并調(diào)配資源進行公共衛(wèi)生實踐教學的實施。

教學管理辦公室組織制定和實施學期教學工作計劃、檢查督促各專業(yè)教學計劃的執(zhí)行；負責教師的業(yè)務考核，業(yè)務培訓計劃；負責每學期開課計劃的審查，制訂課程表、考核日程表，負責教室的管理和調(diào)度，編排教學日歷；組織教學質(zhì)量評估和教學經(jīng)驗交流活動，研究解決教學中出現(xiàn)的問題，負責查處教學質(zhì)量事故。

各專業(yè)教研室有慢病、防疫消毒、性病結(jié)核、病媒寄防、健康教育、免疫規(guī)劃、環(huán)境疾病防治、學校衛(wèi)生、微檢和理化10個教研室，各教研室設主任1名，教學干事1名，負責具體的教學管理工作，縱向教學管理延伸到教學分基地的專業(yè)條線。

4.2.3 教學分基地

教學分基地由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任擔任分基地主任，基地的教學分管主任擔任分基地副主任，下設教學辦公室，該辦公室主任和教學干事負責執(zhí)行基地下發(fā)的教學工作任務，在基地專業(yè)教研室的指導下，督促相關執(zhí)行人員完成教學任務。

5 教學基地建設的資源優(yōu)化和利用

公共衛(wèi)生教學基地的建設中，多元的資源配置和優(yōu)化是基礎性力量。

5.1 多元資源的來源

在公共衛(wèi)生教學基地建設過程中，資源有來自于上海醫(yī)藥高等專科學校的教學管理體系的管理資源，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)、教學計劃、教材、師資、學生、教學經(jīng)費等；來自地方政府的行政管理資源，包括行政管理體制、財政經(jīng)費等；來自疾病預防控制中心的區(qū)域公共衛(wèi)生管理資源，包括預防醫(yī)學業(yè)務研究、指導、國家實驗室檢測等；來自社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系的管理資源，包括家庭醫(yī)生制度實踐、社區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)人力資源、社區(qū)基層行政管理等。這些資源都具有獨立和稀缺的屬性。

經(jīng)過在教學基地建設的平臺管理，把這些資源通過公共衛(wèi)生實踐教學并帶動區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展的機制把有限的資源合理分配到社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系中，以實現(xiàn)資源的最佳利用，即用最少的資源耗費，獲取最佳的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)和社區(qū)公共衛(wèi)生發(fā)展的效益。

5.2 優(yōu)化資源配置

5.2.1 醫(yī)學高校與地方政府對公共衛(wèi)生教學基地建設的共識

上海醫(yī)藥高等?？茖W校和嘉定區(qū)政府簽訂公共衛(wèi)生教學基地共同建設協(xié)議，建立合作框架，共同管理和投入建設經(jīng)費，依托上海醫(yī)藥高等?？茖W校的先進辦學理念和雄厚的師資力量，把教學基地建設成具有上海特色的公共衛(wèi)生人才培訓和帶教的基地，逐步向社區(qū)基層進行輻射，緊密配合醫(yī)改，帶動基層社區(qū)衛(wèi)生服務人才的培養(yǎng)，促進區(qū)域的各項公共衛(wèi)生工作的全面開展，做到市郊一流，上海一流，乃至全國一流。

5.2.2 公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和社區(qū)公共衛(wèi)生服務資源在教學基地框架中的整合

疾病預防控制中心作為區(qū)域性的公共衛(wèi)生機構(gòu)，擁有資源主要包括國家實驗室檢測技術(shù)和能力，疾病預防與控制技術(shù)和能力，環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測檢驗與評價技術(shù)和能力，衛(wèi)生防病信息管理技術(shù)和能力，健康教育與促進技術(shù)和能力、預防醫(yī)學應用研究，指導與服務能力。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的公共衛(wèi)生服務機構(gòu)，擁有為社區(qū)、家庭和居民服務提供常見病、多發(fā)病、慢性病的預防、保健、診治、管理、院前急救、婦幼保健、理療康復、老年保健、臨終關懷、健康教育咨詢的技術(shù)和能力。

以上區(qū)域公共衛(wèi)生機構(gòu)均具備區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生相關資源協(xié)調(diào)功能，向上，依靠上級政府、上級公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)資源；向下協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理資源；并且具備區(qū)域內(nèi)橫向協(xié)調(diào)和整合資源的能力。公共衛(wèi)生相關資源得到了教學體系的規(guī)范和整合，使得公共衛(wèi)生的實踐教學在教學目標的規(guī)范下取得在內(nèi)容、方法、技術(shù)理念等方面的規(guī)范，在帶教醫(yī)學生進行預防醫(yī)學實踐的同時，帶動公共衛(wèi)生服務體系的發(fā)展。

5.2.3 教學基地建設與社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系建設的共贏

項目建設基地以項目為載體，確保對基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展的強力支撐。這些項目主要包括1+N導師制、農(nóng)村社區(qū)乳腺保健推廣、企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務體系調(diào)查、農(nóng)村社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損狀況與干預、農(nóng)村社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查、農(nóng)村社區(qū)健康教育方法研究、農(nóng)村社區(qū)手足口病綜合防控模式探索、農(nóng)村社區(qū)心腦血管疾病趨勢分析、社區(qū)公共場所重要病媒生物與病原體關系研究、農(nóng)村中小學病媒生物健康教育模式等系列項目。

人才培養(yǎng) 在公共衛(wèi)生實踐教學過程中，教師的專業(yè)素質(zhì)、教學能力直接影響著醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量[7]。為了探索一條有效培養(yǎng)教師的途徑，教學基地制定了《教學基地教師選拔、培養(yǎng)、考核暫行辦法》，鼓勵公共衛(wèi)生專業(yè)人員參與部分課程教學，在教中學，在學中教；安排合格教師作為畢業(yè)論文指導老師；選派符合要求的人員參加上海醫(yī)藥高等專科學校的衛(wèi)生法學、預防醫(yī)學等公共衛(wèi)生學科的課程教學。

1+N導師制 由一名導師帶教多名專業(yè)人員，以項目為抓手，從項目開展、科研指導、成果結(jié)題，實行一體化、全程捆綁式教學。教學基地管理層對實施導師制的團隊進行全程管理和督導。目前，導師制團隊由六名導師和十八名學員組成，一共有六個團隊，分別是公共衛(wèi)生管理、社區(qū)健康教育、社區(qū)慢病、社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生、社區(qū)病媒生物和社區(qū)傳染病控制，目前已經(jīng)完成1年的帶教，公開二十余篇。

學科建設 根據(jù)嘉定區(qū)的區(qū)域和衛(wèi)生資源特點，對社區(qū)基層的病媒生物學科作為三年發(fā)展的重點學科，將其分為兩個層次：學科帶頭人、研究方向、發(fā)展規(guī)劃、資金投入為第一層次，而學術(shù)梯隊、人才培養(yǎng)、科技開發(fā)、學術(shù)交流為第二層次。從整體上構(gòu)成了一個公共衛(wèi)生教學基地的學科建設的基本結(jié)構(gòu)體系，由此決定了學科的建設規(guī)模、發(fā)展實力和影響力。

社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 在農(nóng)村型社區(qū)，建設了華亭教學分基地；在產(chǎn)業(yè)型社區(qū)，建設了安亭教學分基地；以及選擇較規(guī)范的農(nóng)村中小學作為學校型社區(qū)進行項目實施與建設，取得教學與衛(wèi)生服務的雙重示范引領作用。

6 公共衛(wèi)生教學基地建設展望

由上海醫(yī)藥高等?？茖W校、嘉定區(qū)政府、嘉定區(qū)疾病預防控制中心和多類型社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同投入和協(xié)調(diào)資源，經(jīng)過一年的實踐，已經(jīng)初見成效。今后將就各個不同類型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為核心來建設具有專業(yè)細分特色的，緊密結(jié)合區(qū)域社會特點的公共衛(wèi)生教學分基地，形成在各種不同社區(qū)環(huán)境、不同人群相適應的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)和具有特色的公共衛(wèi)生服務體系，以社區(qū)為導向的預防醫(yī)學教育體系建設將成為重要的研究課題[8]。

嘉定在全國率先開展助理全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，與鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)相結(jié)合，推出“3+2”培養(yǎng)模式，讓已有1年工作經(jīng)歷的年輕村醫(yī)進入上海市確立的規(guī)范化全科醫(yī)師培訓，在公共衛(wèi)生教學基地的平臺上，經(jīng)過“3+2”培訓的“科班醫(yī)生”走上“鄉(xiāng)村醫(yī)生”崗位，將使嘉定區(qū)149個農(nóng)村衛(wèi)生室的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”徹底脫胎換骨，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將由高學歷、年輕化、專業(yè)化的“科班醫(yī)生”所取代。展示了今后社區(qū)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的嶄新模式。

上海醫(yī)藥高等?？茖W校在培養(yǎng)實用型農(nóng)村社區(qū)基層衛(wèi)生人才上取得了寶貴的實踐經(jīng)驗，所投入的資源將更優(yōu)化，產(chǎn)生較高的培養(yǎng)效益，學生培養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量逐年上升。在培養(yǎng)目標、教學計劃、教材建設、師資培養(yǎng)等方面將有更高的飛躍。尤其是行業(yè)帶教師資的柔性增加，拓寬了公共衛(wèi)生實訓教學領域的師資建設，是不斷提高教學質(zhì)量的一個不可忽視的重要組成部分，預防醫(yī)學教育教學改革必須加大力度[9]。

嘉定區(qū)政府在促進區(qū)域公共衛(wèi)生服務體系建設中奠定了重要的基礎。在公共衛(wèi)生教學基地的帶動下，人才培養(yǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務互為依托?？v向復合型公共衛(wèi)生教學基地具有醫(yī)學高校、區(qū)級公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生站縱向復合聯(lián)動的結(jié)構(gòu)特征。公共衛(wèi)生實踐教學首先是教師與學生下沉到社區(qū)居民家庭，所以醫(yī)學生經(jīng)過這個平臺訓練后，在社會經(jīng)歷、心理歷練、社區(qū)居民互動等方面都獲得了全新的體驗，獲得了鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色定位。在宏觀上，表現(xiàn)為患者個體向社會群體轉(zhuǎn)變，單純醫(yī)療向六位一體轉(zhuǎn)變，間斷性的服務向全程的健康醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變，坐堂式服務向互動式轉(zhuǎn)變，由此為進一步筑牢農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)底提供了可行的實施模式。

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篇6

醫(yī)療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務，而且對于風險分擔和經(jīng)濟發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。

全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

一般而言，全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟支付能力來獲得醫(yī)療服務。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫(yī)療服務體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

然而，全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別。總體上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用，這些費用包括建設醫(yī)院、引進醫(yī)療設施和技術(shù)、擴充醫(yī)療資源、負擔醫(yī)務人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導致醫(yī)療服務與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風險的分擔可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和居民的收入相關。

從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達國家或者福利國家，強大的經(jīng)濟基礎和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)?！?/p>

全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

一方面，免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫(yī)療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務仍需自行付費。

除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫(yī)療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講，實行全民免費醫(yī)療的國家，政府預算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟已經(jīng)有了突飛猛進的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發(fā)達國家一樣，易出現(xiàn)財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟實力，“多方負擔”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。

其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，實行全民免費醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，最終導致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫(yī)保更加適應各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫(yī)療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結(jié)果：一是財政負擔過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當發(fā)展醫(yī)療救助制度或補充性商業(yè)醫(yī)療保險。

全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。可以說，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫(yī)療服務的提供應當主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標還相差甚遠，全民醫(yī)保在進一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的 27． 2%，醫(yī)療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛(wèi)生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫(yī)的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務員免費醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務關系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補償模式與補償機制設計不合理

目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠遠高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。

( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經(jīng)濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設計針對農(nóng)民工保護不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。

( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性

這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施十分薄弱，醫(yī)護人員、藥品供應處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費用籌資標準、參保人數(shù)和報銷比例上遠低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫(yī)，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議

全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設計。根據(jù)目前的形勢和相關情況，結(jié)合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結(jié)合，繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題?？傊?，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫(yī)療保險之路

城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)，應優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點，可以是醫(yī)保共同體建設的試點，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫(yī)保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。

( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障

全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經(jīng)濟效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國外的成功經(jīng)驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫(yī)療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運行機制

醫(yī)療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫(yī)?！?，要注意不斷完善醫(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫(yī)機制，推進醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運行軌道； 關于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進縣級公立醫(yī)院改革試點，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務價格，全面開展便民惠民服務。

篇7

一、衛(wèi)生監(jiān)督人員的知識結(jié)構(gòu)不合理

目前,我國大部分的衛(wèi)生監(jiān)督人員在實際工作中,重點開展執(zhí)法監(jiān)督和管理,而他們的專業(yè)知識中大多為衛(wèi)生、醫(yī)藥等知識,鮮有關注管理、法律、社會等方面的知識,造成了他們的知識結(jié)構(gòu)不甚合理,沒有得到綜合發(fā)展。這在一定程度上造成了監(jiān)督員的綜合素質(zhì)不高,一些執(zhí)法、管理等工作不能很好地開展。

二、加強衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人力資源管理的必要性

1.繁重的監(jiān)督工作任務需要配備相符合的人力資源

截至目前,我國已經(jīng)出臺了8部衛(wèi)生法律以及20多部衛(wèi)生行政法規(guī)和各種規(guī)章標準。為了使這些法律、法規(guī)得到全面的貫徹,必須依靠衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)進行相關的執(zhí)法監(jiān)督,督促被監(jiān)管單位嚴格貫徹國家的法律法規(guī)。因此,我國的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人員就要承擔著非常嚴峻的任務,這和人力資源的相對缺乏形成了矛盾。因此,非常有必要加強衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人力資源管理,督促貫徹落實相關的法律法規(guī),維護醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序。

2.頻發(fā)的衛(wèi)生事件為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人力資源缺乏敲響了警鐘

衛(wèi)生監(jiān)督體系是執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī),維護公共衛(wèi)生秩序和醫(yī)療服務秩序,保護人民群眾健康,促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要保證。當前,我國的衛(wèi)生事件形成了井噴之勢,在社會上產(chǎn)生了嚴重影響,對人民群眾的利益造成了極大的損害,也影響了社會的穩(wěn)定發(fā)展。例如:“醫(yī)鬧”事件、刺殺醫(yī)生事件等全國上下詬病的醫(yī)療服務秩序混亂。造成這種情況出現(xiàn)的原因一方面是因為違法者唯利是圖,另一方面是因為衛(wèi)生監(jiān)督員的執(zhí)法不到位,沒有很好地履行職能。因此,加強對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人力資源管理尤顯必要。

三、加強衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人力資源管理的措施

1.衛(wèi)生監(jiān)督人力資源的配置管理

衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人員配備雖然缺乏編辦認可的剛性規(guī)定,僅有衛(wèi)生部門制定的試行指導意見,但人員的配備要與當?shù)氐男l(wèi)生發(fā)展實際相適應。人員的配備可以遵循一定的人力需求預算方法,例如:任務分析法、職能分析法、衛(wèi)生人力與人口對比法等。當前,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人力資源配置應當以任務分析法和職能分析法為主,間或采取對比法、專家評議法。除了進行配置研究外,還應當加強對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人力資源分布現(xiàn)狀進行分析,探究它的均衡性,內(nèi)容主要包括兩部分。一是內(nèi)部均衡,主要是對機構(gòu)內(nèi)部的人力現(xiàn)狀進行分析,保證它的均衡性;二是外部均衡,主要是對地區(qū)間的人力情況進行分析,探究是否均衡。

2.人力資源的開發(fā)管理

為了彌補一些地區(qū)人力資源缺乏的情況,必須對衛(wèi)生機構(gòu)的人力資源開發(fā)進行探究。針對衛(wèi)生教育存在知識結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象,應當在醫(yī)學教育中增加相關的法律、管理等方面的知識,提高衛(wèi)生監(jiān)督人才的綜合素質(zhì)。此外,在培養(yǎng)過程中,還應當注意地區(qū)的需求,不僅要培養(yǎng)高學歷、高水平的人才,還要培養(yǎng)適應鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展需求的人才。同時還應當完善職業(yè)教育,加強對現(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)督人員的再教育水平,更新他們的知識和觀念。

篇8

國家《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》提出，到2010年，在全國初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度框架，使我國進入實施全民基本衛(wèi)生國家行列。

論文百事通要實現(xiàn)這一規(guī)劃，需要增加大量的醫(yī)務人員，而目前我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀最重要的是護理人員嚴重短缺，隨著中專學校的擴招，生源質(zhì)量的下降，中專護士的專業(yè)素質(zhì)隨之下滑，嚴重影響到臨床護理質(zhì)量，作者就我院近年聘用的中專護士專業(yè)素質(zhì)進行了探討性研究，匯報如下：

我院地處西北一座地級市，是一所民辦股份制醫(yī)院，自2004年6月到2007年6月，醫(yī)院先后聘用中專護士82人，現(xiàn)在崗人員18人，護士流失率高達78%，絕大部分護士在我院工作6月～2年就相繼跳槽被聘到其他條件、待遇較好的醫(yī)院，在對聘用護士的管理與教育過程中，我們發(fā)現(xiàn)近年來畢業(yè)的中專護士的專業(yè)素質(zhì)存在嚴重的質(zhì)量問題。

1聘用中專護士專業(yè)素質(zhì)存在的問題

1.1專業(yè)認知不夠，對從事護理工作沒有足夠的思想準備

在對新聘護士的管理中，我們發(fā)現(xiàn)絕大部分護士對自己所學專業(yè)缺乏足夠的認識，不知道自己該干的是什么，不該干的是什么，雖然都進行了臨床見習，但獨立工作后不能很快進入護士角色狀態(tài)，工作中牢騷滿腹，怨天尤人，一次大查房中，護士長讓兩位新近護士給一位長期臥床病人翻身擦浴，兩位護士面露難色地完成了護理，很不規(guī)范地草草了事，事后護士長批評兩人，其中一位問護士長：“護士竟然干這樣的工作不成？”，可想而知，這些護士在進入臨床工作之前對護理工作缺乏足夠的心理和思想準備。

1.2缺乏主動工作能力，責任心不強

新聘中專護士普遍缺乏積極主動工作能力，工作中本可以獨立完成的任務還要經(jīng)常請示護士長，一些常規(guī)護理工作，護士長不督促不執(zhí)行，有些護士的工作非常被動，可以說“不推不動”，而且責任心不強，遇到臟活、累活，能推就推，能拖就拖，比如：一位工作五個月的夜班護士在一次值班中遇到一位術(shù)后尿管不暢的患者，自己束手無策，又不能主動積極尋求解決的辦法，一直等到第二天上班后才把情況告知護士長，問題才得到解決，這樣的類似情況在我院新聘護士中時有發(fā)生。

1.3新聘護士動手能力差，護理操作技術(shù)不過關

我們在對新聘護士的培訓、管理中發(fā)現(xiàn)，近年來畢業(yè)的中專護士動手能力差，護理基本操作技術(shù)不過關，部分護士實習一年的時間內(nèi)有些護理操作未曾接觸過，一些基本的常規(guī)護理操作如：鋪床、靜脈注射等也不能順利完成，這些護士的基本護理技術(shù)水平讓人十分擔憂。我院一位工作三個月的護士在給一位男性膽囊術(shù)后病人導尿時，尿管未進入膀胱就給尿管注氣，結(jié)果損傷了尿道，導致出血，最后經(jīng)一位醫(yī)生的幫助才完成了操作，事后科主任在晨會上考問他的導尿知識，她能基本回答，問她為何不會導尿？她說這是她第二次進行導尿。類似上述情況的事例在我院新聘護士中常有發(fā)生，一些護理常識性的操作、基礎性的技術(shù)常常出錯，比如：導尿時不知道操作包中的鑷子作何用途；靜脈注射后不會指導病人止血；與病人溝通不暢導致病人將胃管拔出等等，由于護士的一些不當操作給病人帶來新的痛苦，加劇了護患矛盾，甚至給醫(yī)院帶來了一些不必要的損失和影響。

2中專護士專業(yè)素質(zhì)降低的原因分析

2.1中專學校的擴招是導致專業(yè)素質(zhì)下滑的主要因素

隨著高校的擴招，九十年代后期中專學校也逐步開始了擴招，2006年我國新入學中職生達650萬，到2010年，中職學校招生規(guī)模將達到800萬（1），一些學校的擴招帶有很大的盲目性，甚至為了追求效益而無限度招生，在擴招的同時，學校的各種資源配置不能滿足教學的需要，教學質(zhì)量的下降成為必然。

2.2生源質(zhì)量下降是導致專業(yè)素質(zhì)下滑的重要因素

中等職業(yè)學校自建國后一直是為我國基層培養(yǎng)各種專業(yè)技術(shù)人才的主要力量，而且一直是國家統(tǒng)一招生和統(tǒng)一安排，為了及時就業(yè)，為了跳出農(nóng)門，中考后大量的優(yōu)秀學生進入中專學校就讀，生源質(zhì)量得到保證，畢業(yè)生素質(zhì)不容置疑，但是隨著高校的擴招，大量優(yōu)秀學生就讀了高中，招入中專的學生是被高中拒之門外的青少年，甚至是一些“問題”學生，一些地方中專招生分數(shù)線降至150分，其中包含40分的體育成績，招入中專的一些學生數(shù)學、理化成績在10分之內(nèi)，近年來中專學生生源質(zhì)量下降眾說周知，畢業(yè)生的專業(yè)素質(zhì)嚴重滑坡也就在所難免。

2.3學校教學質(zhì)量隨招生人數(shù)增加逐漸降低

在擴招的同時，中專學校的教師人數(shù)和素質(zhì)并未及時增加和提高，教師滿負荷工作，教學質(zhì)量隨之下滑，由于學生人數(shù)增加而一些教學硬件并未改變，教學設施落后，原來20人一組的實驗改為30人或40人一組，學生不僅無法看清實驗操作步驟，而且不能動手操作，加之學生普遍存在主動性和自制力差，實驗教學質(zhì)量不能保證。

2.4臨床護理教學質(zhì)量缺陷制約學生專業(yè)素質(zhì)的發(fā)展

臨床護理教學是護理教育的重要組成部分，其質(zhì)量直接影響護生未來的職業(yè)素質(zhì)和臨床能力，甚至影響一個護士的職業(yè)生涯規(guī)劃和發(fā)展（2）。我國多數(shù)中等衛(wèi)生學校沒有自己的教學醫(yī)院，學生的專業(yè)見習缺乏專業(yè)化系統(tǒng)管理，另一方面，近年來醫(yī)患矛盾日益惡化，臨床護士在帶教過程中為了避免承擔風險，防止所帶教學生發(fā)生不必要差錯、事故，有意無意的限制了實習護士的動手操作，使一些護士實習結(jié)束后一些常規(guī)操作都不曾接觸過。由于在校時專業(yè)基礎理論不扎實，實習護士容易產(chǎn)生恐懼、自卑心理，操作缺乏主動性，臨床實習時間被荒廢，護理操作技能得不到鞏固和提高。

2.5醫(yī)院降低了護士準入門檻，使低素質(zhì)不合格護士有了生存的土壤

近年來醫(yī)院為了降低成本，大量聘用低學歷護士，甚至用護工代替護士的部分工作，一些人托關系走后門把剛剛畢業(yè)的護生聘為崗位護士，正規(guī)編制的護士隊伍逐漸被臨時聘用的護士所取代，新聘護士進入醫(yī)院后多數(shù)未經(jīng)正規(guī)的崗前培訓就直接上崗，這些護士進入醫(yī)院后靠自身的努力很難考取護士資格證書，便通過找人替考來獲得證書，該文作者中一位教師所在院校某班39位學生在06年護士資格考試中就有12位替考者，此風氣在一些地方甚為嚴重，由于用人制度的缺陷和準入體制的腐敗，一些有背景學生在校時就沒有學到多少專業(yè)知識，而這些人往往被安排到了一些條件較好的醫(yī)院工作，護士專業(yè)素質(zhì)的降低必然導致醫(yī)院護理質(zhì)量的降低。新晨

醫(yī)學教育機構(gòu)是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的土壤。醫(yī)療衛(wèi)生教育的質(zhì)量和方向直接影響著其所培養(yǎng)的醫(yī)務工作者的素質(zhì)和工作能力（3）。醫(yī)學教育是精英教育，這是不容置疑的事實，護理教育是醫(yī)學教育的一部分，是培養(yǎng)特殊專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)教育，中專學校培養(yǎng)的護士專業(yè)素質(zhì)嚴重滑坡，中等職業(yè)技術(shù)教育的改革任重而道遠。為此，作者建議，教育部要下決心盡快取締三年制或四年制中專護理教育層次，改為五年制護理教育，并對新生至少進行二年的基礎教育，以解決生源質(zhì)量下降問題。對中等職業(yè)學校也進行教學資格和教學質(zhì)量的評估，嚴格限制無條件地擴招，強化提高教學質(zhì)量的改革，嚴格控制畢業(yè)率，不合格學生杜絕畢業(yè)。建立完善的護生實習管理體制，確保實習目標的達成。嚴格管理各地護士資格考試，杜絕作弊違紀現(xiàn)象發(fā)生。嚴格執(zhí)行護士準入制度，嚴厲查處違規(guī)用人的醫(yī)院，沒有護士資格證書的不能上崗，改善就業(yè)環(huán)境。通過一系列改革徹底改變中專護士專業(yè)素質(zhì)下滑的局面，提升中等職業(yè)技術(shù)教育的改革，為保證人民健康、保障醫(yī)療衛(wèi)生的繁榮做出新的貢獻。

參考文獻

篇9

21世紀的今天，我國正由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會急劇轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟社會發(fā)展，科學技術(shù)進步，醫(yī)學生正面臨著許多新的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)學教育重專業(yè)輕人文的現(xiàn)狀，加上新聞媒體不斷曝光的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療行業(yè)的服務態(tài)度問題，以及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，這些信息正在向我們傳達一個重要的信息，加強醫(yī)學生人文教育迫在眉睫。那么如何在醫(yī)學教育中進行人文教育就變成了一個值得研究的課題。

醫(yī)學院校主要以培養(yǎng)醫(yī)務工作者為己任，是培養(yǎng)與人的生命打交道的人才事業(yè)。從本質(zhì)上來講，醫(yī)生是通過與人交往而挽救人的生命的職業(yè)，這就要求“救死扶傷，體現(xiàn)人道主義”等基本的職業(yè)理念必須體現(xiàn)于每一位醫(yī)務工作者的內(nèi)在素養(yǎng)之中。怎樣才能培養(yǎng)出不僅有較高的醫(yī)技，而且有博大的人文情懷、能適應當今社會發(fā)展的醫(yī)學人才呢？必須要遵循教育的發(fā)展規(guī)律：“將醫(yī)學教育和人文教育有機的融合”，然而在融合的過程當中我們更應該關注哪些方面的問題呢？在這些方面我進行了一些思考。

一、重視教師自身的專業(yè)水平和人文素質(zhì)

想要在醫(yī)學教育中滲透人文教育，教師的自身素質(zhì)便顯得尤為重要。首先必須要精通本專業(yè)，要有甘坐冷板凳的精神，進行扎實的學術(shù)研究，力圖接近本學科的最高峰、最前沿，以一流的學術(shù)水平進行教學，這是基礎和前提。其次教育是一個過程，而人文素質(zhì)教育則是一個長期的潛移默化的過程，教師的角色和地位決定了他是學生學習的榜樣，也是學生模仿的對象，教師的言行，一個動作，一句話，甚至一個微笑，一個驚訝，都會影響學生，都在隨時隨處地對學生發(fā)揮著示范作用。同樣教師本身的人文修養(yǎng)也會自然而然的反映在他的言談舉止之中，甚至衣著都會有人文素質(zhì)的映照。所謂“為人師表”的意義也就在于此。然而在日常教育中，言傳較易，身教甚難，因為身教需要教師本人與所教之物的和二為一，需要教師不僅能“知道”，而且能“體道”。故教師要言于律己，以身作則，要求學生做到的，首先自己必須做到；如果要學生學會‘關心’，自己首先必須善于‘關心’，關心學生，關心同事，以心換心；要培養(yǎng)學生的科學精神，自己首先要尊重科學，實事求是，治學嚴謹；要教育學生學會創(chuàng)新，自己就必須富有創(chuàng)新精神，敢于拼搏，善于創(chuàng)新。

二、抓住核心部分，關注人本身

人文精神和人文素質(zhì)教育是對人本身的認識，包括人的情感、意志、道德感、責任感、以及人生觀和價值觀等?？茖W教育關注的是人之外的事情，它不能解決人自身的問題，只有把兩者真正的結(jié)合起來，人才能夠得到全面的發(fā)展，社會才能得到真正的進步。醫(yī)學教育更是如此。比如說醫(yī)療器械與人的關系，為什么在醫(yī)療器械已經(jīng)能代替人做許多事情的今天，還要繼續(xù)強調(diào)醫(yī)生的道德感和責任感？醫(yī)生不是機器，醫(yī)生做的也不僅僅是單純的手藝活。他們要面對的是人和社會的關系，這都不是“技術(shù)”和機器本身能解決的。近年來，不斷出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛事件，有許多是由于醫(yī)生的素質(zhì)較低引起的糾紛，其中有些是與醫(yī)生的技術(shù)素質(zhì)有關，但也有不少是由于醫(yī)生對人的生命的漠視和利益取向所致。所以在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，人文教育更應該體現(xiàn)出以人為本的精神，體現(xiàn)出對生命的關愛。讓他們懂得醫(yī)療工作是關乎人的生命的職業(yè)。每個人的生命只有一次，病人的就診就是把自己對生命的希望寄托于醫(yī)生，庸醫(yī)害人，會貽誤生命，而對人的生命的漠視更是對人的生命的戕害。三、注重價值導向，樹立理想的道德品質(zhì)

科學技術(shù)本身是價值中立的，但科學技術(shù)用于實際，既可能為人類造福，也可能為人類帶來災難，這其中就有鮮明的價值取向。學習和研究醫(yī)學的最終目的就是增進人類身體健康，提高人類的生活質(zhì)量，要本著實事求是、追求真理的精神學好醫(yī)學，以造福人類，同時也要防止由于知識的不正當運用和誤用給人們帶來不幸。醫(yī)科學生作為人的存在，不能淪落為“靈魂的空場”，否則必然會在這種精神的黑暗中迷失自己前進的方向。作為醫(yī)學教師，應時刻把傳授學生善與惡的概念、培養(yǎng)學生救死扶傷的思想境界和爭做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。醫(yī)學一旦喪失人性是非?？膳碌?。20世紀最駭人聽聞的兩大案例，也是當代醫(yī)學史上最黑暗的一頁，就是日軍731部隊在中國東北與德國納粹在奧斯維辛集中營的慘無人道的人體“科學”實驗。盡管歷史已離我們遠去，但人民不應停止反省。

四、嚴格規(guī)范，杜絕虛假行為

醫(yī)學所面對的是一個個生命，正因為如此，它的規(guī)范性和嚴肅性是任何一個學科所不可比擬的。就拿臨床診斷和治療來說，對一個病癥必須用理論知識考慮全面，如果由于知識片面或者僅憑想當然以及不嚴格遵循治療原則而進行診療，都可能對病人帶來無法挽回的生命損失。然而現(xiàn)階段部分醫(yī)科學生卻存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態(tài)度的情況，表現(xiàn)在學習過程中實驗馬馬虎虎，實驗結(jié)果弄虛作假，表現(xiàn)在實習階段臨床觀察敷衍了事，病歷書寫主觀臆造，臨床操作圖方便快捷。這些問題應該讓我們引起高度的重視。有這樣一句話：‘嚴是愛，松是害，不管不教會學壞?！瘜τ卺t(yī)學教育我們更應該以嚴字當頭，努力培養(yǎng)學生嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，讓其養(yǎng)成良好的學習習慣，我相信這對學生今后一生的學習和工作都會起到關鍵的作用。

教書與育人是一個統(tǒng)一的過程，醫(yī)學教育與人文教育的融合也是順應社會發(fā)展的必然要求，在解決：“是什么？為什么？”的同時我們也要解決：“應該是什么？應該如何做？”的問題，也只有這樣，我們才能真正培養(yǎng)出我國衛(wèi)生事業(yè)合格的建設者和接班人，這也對不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，促進社會進步有著重大深遠的意義。

參考文獻

篇10

成人醫(yī)學高等教育是對有一定醫(yī)療工作經(jīng)歷的成人進行的高層次醫(yī)學教育，肩負著有效提高醫(yī)務人員醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)，適應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建更加和諧醫(yī)患關系，滿足人們不斷提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的神圣使命。構(gòu)建成人醫(yī)學高等教育人才培養(yǎng)方案新模式，改革傳統(tǒng)教學模式，并對課程設置、教學內(nèi)容、教學方法、教學途徑等方面適時加以改革和完善，才能彰顯成人醫(yī)學高等教育強大的生命力，促進成人醫(yī)學高等教育與時俱進，協(xié)調(diào)發(fā)展。

1. 成人醫(yī)學高等教育教學中存在的主要問題

總體而言，目前的成人醫(yī)學教育改革步子顯得滯后，很多方面仍在照搬普通醫(yī)學教育模式，尚未形成適合當前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展形勢、滿足成教學生成長提高需要的新的培養(yǎng)模式。

課程設置和安排上，絕大部分成人醫(yī)學高校仍然局限于借鑒普通醫(yī)學教育的模式，過于追求體系化，求全求多，專業(yè)基礎課門數(shù)和公共課程學時過多，忽略了學生已具有一定的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗的現(xiàn)實。

教學內(nèi)容上，沿襲課本體系，注重理論講解，未能顧及學生重視對臨床問題的解決和醫(yī)學新知識、新技能學習的實際需求。尤其突出的是公共課程的教學，基本上都是重復原來已經(jīng)學習過的內(nèi)容。

教學方法上，仍以理論講授為主。由于課程設置上的欠缺，將學生集中在教室進行教學。特別是現(xiàn)在學制只有兩年半，學生在校學習時間相當緊張。減少實驗課和見習課成為必然選擇，更無法運用理論與實踐相結(jié)合的教學方法。

考核方式上，忽視成教學生理解能力和實踐動手能力強，而記憶力相對下降的實際情況，仍然沿襲傳統(tǒng)的書面、閉卷的考試方式，不能完全達到考核的目的。

2.構(gòu)建成人醫(yī)學高等教育人才培養(yǎng)方案新模式的現(xiàn)實背景

2.1 現(xiàn)行的成人醫(yī)學高等教育人才培養(yǎng)方案存在觀念、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)滯后的現(xiàn)象

具體表現(xiàn)在：（1）培養(yǎng)目標不夠明確。專業(yè)的培養(yǎng)目標和要求基本上沿用全日制的培養(yǎng)目標和要求，缺乏成人教育的特色。（2）結(jié)構(gòu)框架陳舊，主要是以知識的傳授為主體，不能體現(xiàn)具有成人特點的素質(zhì)教育、能力構(gòu)建及個性化教育為目標的培養(yǎng)方案要素。（3）課程體系不夠科學。課程結(jié)構(gòu)不夠合理，專業(yè)口徑較窄；課程設置普教色彩較濃，成教色彩較淡；理論性較強，實踐性較弱；陳舊的課程多，反映學科前沿和社會、經(jīng)濟發(fā)展新成果的課程少；專升本與?？普n程重復比例過高，要求、區(qū)別不明確。

2.2 社會對人才培養(yǎng)提出了新要求

隨著現(xiàn)代科技、經(jīng)濟的高速發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，社會對高級人才培養(yǎng)提出了新要求：強調(diào)知識與能力并重，具有高素質(zhì)和創(chuàng)新精神。成人高等教育依托全日制專業(yè)辦學，共享教學資源，必須借鑒全日制專業(yè)人才培養(yǎng)方案修訂的成果，對成人高等教育人才培養(yǎng)方案進行全面修訂，使其既要符合培養(yǎng)基礎扎實、知識面寬、能力強、素質(zhì)高，具有創(chuàng)新精神和實踐能力的中高級專門人才的總體要求，以應用性來構(gòu)建知識、能力結(jié)構(gòu)，以突出成人醫(yī)學高等教育培養(yǎng)應用型人才的特色。

2.3 學制和學習形式發(fā)生了改變

教育部取消了高等院校辦成教脫產(chǎn)的學習形式，只保留了業(yè)余的學習形式。學制也由原來的兩年或三年改成了兩年半。

2.4 成教生源成份發(fā)生了新變化

過去成教學生主要來自應屆高中畢業(yè)生、各行業(yè)在職在崗多年的人員，近幾年，應屆高中畢業(yè)生和年齡偏大的在職生源少了，年齡在20多歲的生源多了，多是中專畢業(yè)生或?qū)？粕究频膶W生。他們對社會了解甚少，缺乏實踐經(jīng)驗；另一方面，未就業(yè)的成教學生希望通過系統(tǒng)的專業(yè)知識學習后面向社會擇業(yè)。因此，我們必須根據(jù)生源變化的特點，在人才培養(yǎng)方案中注意加強對成教生基本理論、基本知識、基本技能的教學，以培養(yǎng)成教學生的動手能力和實際工作能力。

3. 成人醫(yī)學高等教育人才培養(yǎng)方案修訂的指導思想和原則

遵循黨和國家的教育方針，堅持“教育要面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來”的指導思想，符合學校人才培養(yǎng)目標的要求。

遵循教育教學規(guī)律，堅持知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展和綜合提高原則，使學生在德、智、體、美等方面得到全面發(fā)展。加強包括人文社會科學在內(nèi)的基礎知識、基本理論、基本技能的教學及基本素質(zhì)的培養(yǎng)，加強學生文化素質(zhì)教育，使學生通過學習能夠構(gòu)建起可適應終身教育及社會發(fā)展的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。

在重視知識傳授的基礎上，大力加強學生獲取知識、提出問題、分析問題和解決問題能力，著力培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。

充分體現(xiàn)整體優(yōu)化的原則，科學地處理教學環(huán)節(jié)之間的關系。明確培養(yǎng)目標以及各層次間知識的銜接，加強內(nèi)容和體系的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。處理好理論教學與實踐教學、課堂教學與課外教育的關系，加強教學、科研和社會實踐的有機結(jié)合。

根據(jù)繼續(xù)教育學院的學生來源、層次、學習形式的獨特性，制定相關教學計劃。遵循成人教育人才成長規(guī)律，堅持統(tǒng)一要求與個性相結(jié)合的原則，尊重學生學習的主體性，讓學生擁有學習自。主動適應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要，有效提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)。

4. 成人醫(yī)學高等教育教學的改革思路

總體思路是：科學設置課程體系，改革教學方法和手段，構(gòu)建以學員為主體、以問題為中心的教學法，展開討論和學習。使教學內(nèi)容多元化，教學進度層次化，教學方法多樣化，促進學員的個性發(fā)展，達到溫故而知新、提高學習效率、“學以致用，以應用為主”的目的。

4.1 課程設置上，加大整合調(diào)整力度

適當減少基礎理論課開設門數(shù)， 減少公共課程的教學時數(shù)，增加學生職業(yè)發(fā)展所需要的科研方法、文獻檢索等課程，增加臨床課程學時，注重職業(yè)道德教育。盡量避免開設重復課程，有些不得不開的重復課程，在教材選用、教學內(nèi)容上要有新的舉措。

4.2 教學方法上，開展以講座形式為主，運用案例式、討論式教學

根據(jù)課程特點；針對成教學生已具備相應醫(yī)學基礎的特點，對專業(yè)課程和公共課程，可以將課程內(nèi)容分解成專題，以講座的形式展現(xiàn)給學生；而對于醫(yī)學專業(yè)課教學主要采取案例式、討論式的教學，讓學生直接接觸實際病案，開展教學診治，在實踐過程中學到解決問題的知識和方法；也可以讓學生提供案例，或選取具有爭議性的典型案例，在討論中傳授講解相關的理論。

4.3 教學途徑上，加強與醫(yī)院的合作

認真研究和探索學校教學與醫(yī)院進修的結(jié)合之路，努力促進學校與醫(yī)院的合作培養(yǎng)，這既是成人醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，也是提高成人醫(yī)學教育水平的有效途徑。廣泛吸收臨床醫(yī)生參與教學，把成人醫(yī)學教育的課堂擴展到醫(yī)院的科室（包括門診）、移動到患者的病床前，針對一個個實實在在的患者或病種加以分析講解，這樣的培養(yǎng)模式無疑會受到學生的歡迎。單純的課堂教學都不自覺地將重點放在完整理論體系的講解上，難免有陷入學究之嫌，而醫(yī)院則注重理論的運用，兩者的有效結(jié)合，對從理論到實踐后又回到理論的成教學生而言，他們更愿意通過親密接觸廣泛的門診、住院患者，尤其是自己執(zhí)業(yè)范圍之外的患者，學習專家診治的經(jīng)驗，感受專家的理論。這種理論聯(lián)系實際的教學，更能促進學生對理論的掌握、消化和應用。

4.4 教學內(nèi)容上，大力改革教學內(nèi)容，重點放在補充新的知識和理論

成人醫(yī)學教育的目標主要還是為了提高受教育者的業(yè)務水平和工作能力，從而使整個行業(yè)的綜合素質(zhì)提高和服務水準上臺階。由此，有必要把理論教育與業(yè)務培訓結(jié)合起來，融進繼續(xù)醫(yī)學教育的成分，讓學生通過在校的學習，完成理論進修與業(yè)務提升的雙重任務。這就要求：思想政治教育方面，重點加強對他們進行職業(yè)道德教育和職業(yè)意志錘煉；在人文社科方面，注重提高他們的職業(yè)人格、氣質(zhì)和修養(yǎng)；同時注意提高學生對計算機、英語學習的認識，并結(jié)合當前受教育者的特點（外語基礎較差），通過提高對專業(yè)水平的要求，平衡外語和專業(yè)水平的要求水準，引導學生在提高外語水平的基礎上，把更多的時間和精力放在增長自己的專業(yè)知識和能力提升上。在專業(yè)知識上，力求精講重要章節(jié)、串講醫(yī)學基礎、傳授臨床技能，及時補充、重點傳授新知識、新理論，把握醫(yī)學發(fā)展趨勢，加強對學生臨床操作技能的培養(yǎng)提高。同時注意對學生進行科學研究能力、自主學習能力的培養(yǎng)和提高。

4.5 在考核形式上改革

采取適合成人特點的閉卷加開卷、閉卷、開卷加技能操作、論文、調(diào)查報告和課題研究等形式。將考核的重點定位于職業(yè)道德素質(zhì)的提高、專業(yè)知識的運用和臨床技能的培養(yǎng)上，盡量避免為考試而考試，同時加強考試管理，嚴肅考風考紀，維護考核的嚴肅性。

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作者簡介：

肖國華（1969-），女，湖南祁陽人，碩士，講師。

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