導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇甲狀腺手術(shù)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1.1神經(jīng)損傷損傷程度可為神經(jīng)挫傷、灼傷及神經(jīng)干被切斷，損傷分暫時性與永久性。（1）喉返神經(jīng)損傷?？蓚笆中g(shù)側(cè)神經(jīng)前支、后支或總干，發(fā)生率為1%～29%，與術(shù)式等有關。影響聲帶運動是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一。（2）喉上神經(jīng)損傷?？蓚笆中g(shù)側(cè)神經(jīng)內(nèi)支、外支或總干，發(fā)生率為0.5%～2.0%，損傷后易發(fā)生吸入性肺炎。（3）副神經(jīng)損傷。發(fā)生在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，有的因甲狀腺癌侵犯到副神經(jīng)，不得不切斷，較少是術(shù)中意外損傷。切斷后可發(fā)生患側(cè)臂肩綜合征。（4）其他神經(jīng)損傷。行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，可傷及面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)鏈等，均偶見，致相應功能障礙，如Horner綜合征等。

1.2血管損傷發(fā)生率為2%～8%，是危險的手術(shù)并發(fā)癥之一，可繼發(fā)出血性休克、窒息。（1）創(chuàng)口滲血、血腫形成。多見于甲狀腺創(chuàng)面、頸前肌間、內(nèi)鏡下手術(shù)的隧道。是毛細血管損傷性滲血，止血不徹底則可形成血腫。（2）血管性出血。常見的損傷部位有甲狀腺上、下動脈，上、中、下靜脈，頸橫動脈，少見的有頸內(nèi)靜脈、頸總動脈。若術(shù)后因血管結(jié)扎線或焦痂脫落，出血量多，常十分危險。

1.3甲狀旁腺損傷目前對甲狀旁腺損傷診斷標準不一，損傷原因很難界定［4］。多數(shù)為暫時性的低血鈣癥狀，是術(shù)中切除2~3枚甲狀旁腺或血供不足所致。甲狀旁腺被全切除、血甲狀旁腺素值接近0，表現(xiàn)為嚴重甲狀旁腺功能減退，持續(xù)6個月以上才定為永久性甲狀旁腺損傷；均發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，發(fā)生率為2%~20%，加行VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可更高，Roh等報告高達46.2%，Soy等報告是全甲狀腺切除的3倍。

1.4胸導管或右頸淋巴導管損傷分別發(fā)生在左右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。前者損傷后伴輕重不一的乳糜漏，內(nèi)鏡手術(shù)時損傷似有增多［5］，發(fā)生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效處置可致死。右頸淋巴管損傷較少見。

1.5胸膜頂破裂發(fā)生在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)漏氣或氣胸，應及時修補胸膜破口。

1.6氣管、食管損傷比較少見。食管在術(shù)中被損傷，術(shù)后易形成食管瘺。

1.7甲狀腺術(shù)后繼發(fā)性并發(fā)癥（1）呼吸困難、窒息。繼發(fā)于術(shù)后喉部水腫、喉肌痙攣，手術(shù)野張力性血腫壓迫氣管，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，氣管內(nèi)痰液堵塞，巨大甲狀腺腫致氣管軟化、扭曲、狹窄未獲矯治，嚴重低血鈣致喉部及膈肌痙攣，殘留甲狀腺包膜及頸部軟組織縫合過緊等，是病人術(shù)后死亡的主要原因。（2）甲狀腺危象。發(fā)生于甲狀腺功能亢進癥術(shù)后，發(fā)生率不足1%，與術(shù)前甲狀腺功能亢進未獲有效控制、藥物準備不足有關。（3）甲狀腺功能減退。與甲狀腺手術(shù)的術(shù)式、腺體切除量密切相關。常被主張行全甲狀腺切除術(shù)者忽視，不計算在手術(shù)并發(fā)癥之列，實際上行真正意義上的全甲狀腺切除術(shù)其發(fā)生率應為100%［1］，不應有爭議。只是因術(shù)后常規(guī)服用甲狀腺素片而無明顯臨床表現(xiàn)而已，多在出現(xiàn)黏液性水腫才確診，但多已是重癥者。（4）手術(shù)切口感染、皮瓣壞死。常與手術(shù)野血腫未清除、乳糜漏未控制、電刀燒傷、引流管留置不當和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)皮瓣太薄等有關。發(fā)生率在5%以下。（5）切口瘢痕攣縮、瘢痕疙瘩。主要見于開放手術(shù)，特別是全頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)L形切口瘢痕易致畸形。頸外進路的內(nèi)鏡手術(shù)切口愈合后可發(fā)生瘢痕疙瘩。（6）其他少見并發(fā)癥。如術(shù)中頸內(nèi)靜脈破裂引起的氣栓，頸動脈竇受強烈刺激引起的心臟驟停，在全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切除患側(cè)胸鎖乳突肌，致頸部畸形，轉(zhuǎn)頸困難等。

1.8內(nèi)鏡、機器人甲狀腺手術(shù)特有的并發(fā)癥主要是與人工間隙中CO2氣維持空間的壓力有關，可并發(fā)高碳酸血癥、靜脈氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，超聲刀熱灼傷等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，已可有效防范。

2隨著甲狀腺外科技術(shù)日新月異的進步和我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥也有相應的變化。

2.1甲狀腺疾病例數(shù)和手術(shù)數(shù)劇增、并發(fā)癥增多高頻探頭彩色B超檢查推廣應用，可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺直徑1~2mm的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為從原來的4%~7%提高到19%~67%［6］，相應手術(shù)治療例數(shù)大幅度增加。以筆者醫(yī)院為例，2000年全年行甲狀腺手術(shù)531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并發(fā)癥發(fā)生率必相應地增多。

2.2開展甲狀腺手術(shù)的醫(yī)院增多，手術(shù)混亂以前甲狀腺手術(shù)僅大醫(yī)院可做，現(xiàn)在基層醫(yī)院均可開展，醫(yī)生未專業(yè)化，技術(shù)能力有限，手術(shù)不規(guī)范，比較混亂，其手術(shù)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高。對甲狀腺疾病手術(shù)指征掌握寬嚴不一，有的見結(jié)節(jié)就“切”，普通外科、腫瘤科、耳鼻咽喉科、頭頸外科的醫(yī)生搶著“開刀”，使甲狀腺二次手術(shù)增多。

2.3甲狀腺疾病譜發(fā)生明顯變化如甲狀腺功能亢進病人少了，橋本病和甲狀腺癌病人多了；甲狀腺未分化癌少了、狀癌多了；全甲狀腺切除術(shù)被過多應用［7］，行Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)多了，使嚴重手術(shù)并發(fā)癥增加，如永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率高達35.5%［1-2］。

2.4內(nèi)鏡、高頻電刀、超聲刀等新技術(shù)的應用使熱灼傷并發(fā)癥增加多篇病例序列研究證明，與常規(guī)開放手術(shù)相比，雖手術(shù)并發(fā)癥種類相似［8］，但超聲刀的熱傳導灼傷可能使并發(fā)癥的發(fā)生率多于開放手術(shù)，如神經(jīng)、甲狀旁腺和胸導管灼傷多發(fā)等。筆者醫(yī)院2010年曾連續(xù)發(fā)生2例在頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后重型乳糜漏，再手術(shù)提示系胸導管被燒灼破裂所致。同樣，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦不太令人滿意。達芬奇機器人系統(tǒng)已應用于甲狀腺癌的甲狀腺切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中輔助操作。Kang等［9］報告33例中有17例發(fā)生低血鈣、3例乳糜漏、2例聲音嘶啞，說明其并發(fā)癥發(fā)生率較高。

2.5甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率報道差異幅度大在文獻中相似的甲狀腺切除同類并發(fā)癥發(fā)生率相差可達10~20倍［1］，喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷率尤為明顯。與醫(yī)生對并發(fā)癥的概念認識不同、技術(shù)水平存在差異、隨訪與統(tǒng)計資料不完善等有關。

2.6甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛頻發(fā)如美國的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥所致醫(yī)療糾紛中，喉返神經(jīng)損傷占45%。我國喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的糾紛也屢見不鮮。

3甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥主要是醫(yī)源性損傷的結(jié)果，應發(fā)揮醫(yī)生的智慧、采取有力措施進行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并發(fā)癥不發(fā)生，嚴重并發(fā)癥少發(fā)生。

3.1逐步健全甲狀腺外科專業(yè)醫(yī)生隊伍近年來全國有了一些內(nèi)科、外科、抗癌協(xié)會的甲狀腺專業(yè)組，大的醫(yī)院也設了甲狀腺專科，但還很不健全，有的診治指南內(nèi)容很局限、適用性不強、未得到普遍認同，還要不斷努力［10］。

3.2重視和規(guī)范甲狀腺手術(shù)操作［6］首先手術(shù)醫(yī)生在思想上應克服甲狀腺手術(shù)術(shù)式選擇與操作中的混亂現(xiàn)象和甲狀腺切多切少無所謂，忽視規(guī)范要求和個體化治療的原則。即使最小的甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)，不注意止血，術(shù)后更易形成高張力性血腫。醫(yī)生應牢記臨床上的行動與決策關系著每例病人的安危；手術(shù)發(fā)生嚴重并發(fā)癥就意味著手術(shù)的失敗，是馬虎不得的。應以做好每一次甲狀腺手術(shù)為己任，正確掌握甲狀腺疾病的手術(shù)適應證，科學地選擇術(shù)式，尤其是全甲狀腺切除術(shù)，要綜合考量病人生活質(zhì)量［1-2］，盡量保留可以保留的甲狀腺組織。其次要加強對專業(yè)醫(yī)生的技術(shù)培訓。目前國內(nèi)不同級別醫(yī)院甲狀腺手術(shù)技術(shù)水平差距明顯，要求醫(yī)生有很高的精細操作技術(shù)水平和外科理論基礎，熟悉甲狀腺及其相鄰解剖關系和組織結(jié)構(gòu)，使操作中有方向標。對年輕醫(yī)生需要重點培訓，更需要足夠時間的“以老帶新”，進行臨床專業(yè)培訓才能獨立操作。如果是內(nèi)鏡手術(shù)者還應經(jīng)過一定時間的內(nèi)鏡操作的學習曲線訓練階段、掌握專門技能，減少術(shù)中意外損傷的目標才能達到。

3.3做好甲狀腺術(shù)前準備、全面了解病情這是甲狀腺手術(shù)安全的必要環(huán)節(jié)，常規(guī)甲狀腺功能測定、B超掃描，了解甲狀腺結(jié)節(jié)的分布、性質(zhì)，或行細針穿刺細胞學檢查（FNA），明確甲狀腺疾病的初步診斷。美國已有87%甲狀腺結(jié)節(jié)采用FNA。我國仍有待推廣。對甲狀腺功能亢進病人必須做術(shù)前的藥物準備，可減少出血與甲狀腺危象等危險并發(fā)癥，對有呼吸道炎癥者應控制感染后再手術(shù)等。

3.4開展甲狀腺手術(shù)術(shù)中監(jiān)測與保護術(shù)中防范操作損傷并發(fā)癥十分重要，目前重點是防止甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，兩者比較預防甲狀旁腺損傷更難。至今對其并沒有十分可靠與便捷的保護方法。曾經(jīng)用過的方法，現(xiàn)還在用的有借助手術(shù)放大鏡觀察甲狀旁腺、精細甲狀腺被膜解剖法、保護甲狀旁腺安全區(qū)等，但效果有限。術(shù)中主動探查4枚甲狀旁腺更是不可取的。內(nèi)鏡下手術(shù)雖然有放大作用，但損傷也難免，暫時性甲狀旁腺損傷率似更高。保護方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺先酸化，用亞甲藍溶液靜滴定位及術(shù)中連續(xù)測定甲狀旁腺激素（PTH）以輔助判斷術(shù)中甲狀旁腺的功能狀態(tài)［11-12］，有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的損傷情況。對喉返神經(jīng)多提倡術(shù)中主動顯露神經(jīng)加以保護，可明顯降低損傷發(fā)生率，但非盡善盡美。國際上正積極開展術(shù)中喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測的研究，國內(nèi)亦有該儀器應用的報道［13］，判斷神經(jīng)是否被損傷和損傷程度，證明可以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。以上經(jīng)驗可以借鑒和有選擇地應用。超聲刀操作時對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺應有安全距離3mm以上，安全時間3s以下。3.5呼吸困難、窒息的防范現(xiàn)在醫(yī)院都應開展病人術(shù)后送麻醉復蘇室或病區(qū)術(shù)后ICU，嚴密觀察病人病情，及時發(fā)現(xiàn)呼吸不暢，針對病因處理，從而避免窒息發(fā)生。這是手術(shù)死亡率幾近0的關鍵所在。

4甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥種類繁多，臨床須注意下列幾點。

4.1術(shù)后常規(guī)留院觀察，及早處理并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后24~48h內(nèi)，故病人術(shù)后應住院3d左右。術(shù)中損傷即刻處理，術(shù)后的并發(fā)癥應在這“黃金時間”以內(nèi)作對癥或去除病因處理。即使內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)病人也應留院觀察24h。對已有并發(fā)癥應做適時隨訪。

篇2

關鍵詞 甲狀腺手術(shù) 甲狀旁腺功能低下 預防

甲狀旁腺功能低下（簡稱甲旁低）是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達0.5%左右 ［1］ ，后果極為嚴重。我院自1996年1月～2000年12月間施行甲狀腺手術(shù)3871例，發(fā)生暫時性甲旁低22例（0.57%），永久性甲旁低2例（0.05%）?，F(xiàn)就甲狀腺手術(shù)甲旁低發(fā)生的原因及預防分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男897例，女2974例，年齡11～70歲，平均40歲。單側(cè)甲狀腺葉手術(shù)（包括腺葉全切、次切及部分切除）1291例，其中腺葉全切321例;雙側(cè)甲狀腺葉手術(shù)（包括一側(cè)腺葉全切、近全切、次全切、部分切除+對側(cè)腺葉全切、近全切、次全切、部分切除）2580例，其中甲狀腺全切除51例，非全切（含近全、次全切、部分切除）2529例。

1.2 手術(shù)方法 甲狀腺非全切除時緊貼甲狀腺腺囊結(jié)扎血管行囊內(nèi)楔形切除，不探查甲狀旁腺，保護甲狀旁腺解剖區(qū)域，保留完整的側(cè)葉后被膜，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。甲狀腺全切除時，緊貼甲狀腺真被膜逐個結(jié)扎進出甲狀腺的血管分支，盡可能探查辨認甲狀旁腺，保留甲狀腺后方的被膜，盡量不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，保存甲狀旁腺供血的吻合支及下極動脈分支。

2 結(jié)果

單側(cè)甲狀腺手術(shù)后發(fā)生暫時性甲旁低2例，均為一側(cè)腺葉全切除者，無永久性甲旁低。雙側(cè)甲狀腺葉術(shù)后暫時性甲旁低20例，其中甲狀腺全切術(shù)2例，甲狀腺近全切除2例，甲狀腺次全切除術(shù)16例;永久性甲旁低2例，其中甲狀腺全切術(shù)1例（甲癌），甲狀腺次全切除術(shù)1例（甲亢）。隨訪3年以上。

3 討論

甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能低下常因甲狀旁腺血供障礙、挫傷及誤切所致。血供障礙為術(shù)后甲狀旁腺功能低下最常見原因，此觀點已被大多數(shù)學者接受，有人認為80%的術(shù)后甲狀旁腺功能低下是由于結(jié)扎甲狀腺下動脈主干引起的 ［2］ 。臨床實踐表明，有許多切除的甲狀腺標本中，并未找到旁腺，然而術(shù)后出現(xiàn)了甲狀旁腺功能低下。與此相反，在一些病例的甲狀腺切除標本常規(guī)病理檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切，但在術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺功能低下。血供障礙原因是結(jié)扎旁腺血管，損傷交通吻合支，血管痙攣及栓塞壞死。甲狀旁腺組織脆、柔軟，術(shù)中鉗夾、縫扎、擠壓均可致其挫傷。誤切甲狀旁腺引起永久性甲狀旁腺功能低下僅限于旁腺存在嚴重解剖變異的病例。甲狀旁腺可能的變異較多，可異位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)（0.6%～18%）、縱隔內(nèi)（0.5%～15%）;14%的人旁腺少于4個，有的僅只有2個，6%的人多于4個;形態(tài)多呈卵形，扁平，葉狀、球形、淚滴狀、豆狀、香腸狀、棍狀者均有;性狀多呈黃褐色，棕紅色、棕黃色，肉眼難與脂肪組織、淋巴結(jié)或小結(jié)節(jié)區(qū)別 ［1］ ，且變異多，易損傷。動物實驗證明，至少需要喪失半數(shù)以上的旁腺組織，才能引起持久的甲狀旁腺功能低下

［2］ 。切除2個以上甲狀腺即可出現(xiàn)旁腺功能低下 ［3］ 。甲旁低主要表現(xiàn)為低鈣抽搐，一般情況下要至少保留2個旁腺才不致術(shù)后低鈣血癥，同時也證實絕大部分誤切的甲狀旁腺來源于甲狀腺實質(zhì)內(nèi) ［4］ 。一項多中心回顧性的大樣本調(diào)查已證明幾個危險因素與低鈣血癥發(fā)生有關，如女性（2.1倍）、Graves?。?.8倍）、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗（1.5倍）、復發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（1.9倍）、手術(shù)切除范圍（1.8倍） ［5］ 。有報道行甲狀腺全切除有35%～45%患者發(fā)生甲狀旁腺功能低下 ［6］ 。目前對甲旁低的處理尚無根治的方法，避免和減少甲旁低重在預防。

術(shù)前應常規(guī)查血鈣、血磷及血清堿性磷酸酶（AKP），對血鈣降低、AKP增高者術(shù)中應特別注意預防旁腺損傷。預防甲狀旁腺被誤切，術(shù)中是否探查顯露旁腺，至今無統(tǒng)一認識。我們的經(jīng)驗是根據(jù)原發(fā)病及術(shù)式來選擇，甲狀腺非全切除者不必探查顯露旁腺;甲狀腺全切除者應盡可能探查顯露旁腺。有調(diào)查已探明術(shù)中探查并至少保留2個旁腺可明顯降低低鈣血癥的發(fā)生，特別是作全甲狀腺切除和近全甲狀腺切除時 ［5］ 。手術(shù)方法的改進對保護甲狀旁腺是極為重要的操作要點。手術(shù)方法改進后本院未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下病例，暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率降低，1例永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生在手術(shù)方法改進前之原發(fā)性甲亢，系結(jié)扎下極血管主干。但亦有手術(shù)技術(shù)的改進并不能減少這種風險的觀點 ［4］ 。

4 體會

（1）游離時緊貼甲狀腺真被膜。甲狀腺非全切時保持腺體后被膜的完整性，不對甲狀腺后被膜過多游離，操作輕柔，對旁腺不進行任何解剖和探查顯露，回避旁腺解剖區(qū)域;甲狀腺全切時盡可能探查辨認甲狀旁腺，上位甲狀旁腺位置較固定，容易保留，而下位甲狀旁腺只有在很少情況下能一一分出 ［4］ 。遇出血，避免盲目鉗夾，對旁腺避免使用電凝及吸引器，避免對質(zhì)地柔脆的旁腺挫傷。（2）旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈分支及其腺周圍組織。保存甲狀旁腺的血供極其重要。結(jié)扎血管時緊貼腺體行囊內(nèi)結(jié)扎，不結(jié)扎下極動脈主干，只結(jié)扎入甲狀腺的分支，不解剖氣管食管溝，避免損傷向旁腺供血的喉、氣管、咽、食管分支。甲狀腺全切除在分離被膜時，腺周組織血供一般都已損傷，故保留下極動脈的血供尤其重要。既保留甲狀旁腺組織又要保存甲狀旁腺的血供。（3）熟悉甲狀旁腺解剖及變異規(guī)律，術(shù)中隨時警惕可疑之甲狀旁腺結(jié)節(jié)加以識別和保護，同時注意甲狀旁腺大小、形狀、顏色、位置及可能的變異，避免誤傷。（4）甲狀腺非全切術(shù)行囊內(nèi)楔形切除時，必保證甲狀腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜;甲狀腺全切術(shù)緊貼甲狀腺真被膜分離切除腺體后背部分，也應盡可能保留甲狀腺后方的被膜，這是預防甲狀旁腺被誤切的關鍵所在。（5）縫合殘留腺體及被膜時，縫扎不宜過深，避免縫扎旁腺致其壞死及縫扎旁腺供血血管致甲狀旁腺缺血。（6）對切下的甲狀腺標本，應仔細檢查有無誤切的可疑甲狀旁腺，如有則應移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，縫合肌膜固定之。切下標本常規(guī)送病檢時應檢查有無旁腺組織誤切，為術(shù)后出現(xiàn)甲旁低病例的治療及預后提供參考。

參考文獻

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3 呂新生，房獻平.甲狀腺・乳腺外科.長沙:湖南科學技術(shù)出版社，1998，305.

篇3

    甲狀腺腫瘤是頸部最常見的腫瘤,良性多見,惡性較少,少數(shù)合并甲狀腺功能亢進。大部分甲狀腺腺瘤可根據(jù)病史、體格檢查、檢驗(T3、T4、TSH)及超聲波檢查等進行分析可做出明確診斷。有些病例尚需借助核素掃描、CT、MRI、細針穿刺細胞學檢查等做出術(shù)前診斷,再根據(jù)手術(shù)中探查、大體標本肉眼觀察及冰凍病理檢查做出診斷,其中,術(shù)后病理診斷為最終診斷。對于甲狀腺腺瘤患者,目前均主張用手術(shù)治療。本科從2004年~2009年手術(shù)治療甲狀腺腺瘤15例,取得了較好療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1  一般資料:2004年~2009年本科進行的甲狀腺腺瘤手術(shù)治療15例,男4例,女11例。發(fā)病年齡17~59歲,平均42歲,病程最長者15年,最短者1個月,大多數(shù)在3年以內(nèi)?；颊咭栽虿幻鞯念i前腫物,逐漸增大,局部有脹痛感(常為囊內(nèi)出血所致)為首發(fā)癥狀。本組腫塊最小者2×0.5×1 cm。最大者8×5×3 cm;腫塊位于一葉者10例,雙側(cè)均有5例;自述頸部有壓迫感3例,伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。術(shù)前基礎代謝率T3、T4測定均在正常范圍內(nèi)。

    1.2  手術(shù)方法:全部患者均采用頸叢加局部麻醉,此麻醉效果良好,且可隨時了解聲帶功能。切口取胸骨上2 cm弧形切口依次切開頸部皮膚、皮下組織、頸闊肌,在頸闊肌深層上下分離皮瓣,選擇正中切口沿氣管走向切開頸白線,分離頸前肌群與甲狀腺包膜,充分顯露甲狀腺與腫瘤,根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果,決定術(shù)式。本組根據(jù)腫瘤的大小以及腫瘤占據(jù)甲狀腺的情況行甲狀腺腺瘤摘除術(shù)11例,腺葉次全切除術(shù)4例。觀察治療后患者恢復情況及并發(fā)癥情況。

    2 結(jié)果

    本組患者術(shù)后無聲音嘶啞,無術(shù)后出血。切口感染1例,經(jīng)適當處理,全部治愈。術(shù)后病理診斷:濾泡狀腺瘤9例,狀囊性瘤6例,術(shù)后隨訪1~5年無一例復發(fā)。

    3 討論

    3.1  甲狀腺瘤手術(shù)方法的選擇:手術(shù)的原則是既要切除病變瘤體,又要保留健康的甲狀腺組織,以防甲狀腺功能減退癥及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。對于瘤體小或確實有完整包膜的囊腺瘤,可行單純瘤體摘除術(shù),這種術(shù)式操作簡單,損傷小,術(shù)后恢復快。對包膜不完整,腺體周圍粘連者施行腺體次全切除或全切除術(shù)療效甚好,并發(fā)癥少。對于多發(fā)腺癌,腺瘤合并甲亢或惡變傾向者在術(shù)中經(jīng)冰凍切片證實后施行帶瘤體的甲狀腺次全切除術(shù),對于合并有甲亢的腺瘤,應充分控制甲亢癥狀,基礎代謝率基本正常后方可實施手術(shù)切除,以增加手術(shù)安全性,減少并發(fā)癥[2]。手術(shù)方式應根據(jù)病變性質(zhì)、部位、大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而采取個體化方案[3]。

    3.2  術(shù)后的一般處理:術(shù)后當天禁食,以減少頸部活動,術(shù)后第1~2天給流質(zhì)飲食,術(shù)后采取半臥位。最初24小時內(nèi),應嚴密注意患者的呼吸、脈搏、血壓及引流情況。床邊應備有氣管切開包,拆線包、吸引器,以備發(fā)生窒息時緊急情況時搶救使用。

    3.3  術(shù)后并發(fā)癥的預防

    3.3.1 術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)保護:術(shù)中盡量保持患者處于安靜狀態(tài),切口暴露要充分[4]。在處理甲狀腺上動、靜脈時,需先斷甲狀腺懸韌帶以增加暴露,緊靠甲狀腺上極或在腺體內(nèi)處理甲狀腺上動、靜脈,這樣可以避免損傷喉上神經(jīng);處理甲狀腺下動、靜脈時,遠離甲狀腺下極或在甲狀腺真假被膜間處理血管,這對減少喉返神經(jīng)損傷尤為重要。用彎血管鉗盡量取與頸部平面相平行角度鉗夾,逐步深入瘤體與腺體間的間隙,每次鉗夾不宜過多。

    3.3.2 術(shù)中甲狀旁腺的保護:嚴格掌握手術(shù)指征,選擇好手術(shù)方式,術(shù)者熟悉局部解剖,有豐富的處理甲狀腺下動、靜脈經(jīng)驗,可靠結(jié)扎止血,減少術(shù)中出血,是保證甲狀旁腺免受損傷的關鍵。縫合要準確,進針不要過深:對于切除甲狀腺組織標本,一定要檢查甲狀腺背面,發(fā)現(xiàn)有可疑甲狀旁腺組織,應果斷采取植入手術(shù),以防甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生[5]。預防甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥關鍵在于能熟練掌握術(shù)中的操作技巧。

    總之,甲狀腺腺瘤是外科常見的良性腫瘤,外科手術(shù)是徹底治療的唯一手段。甲狀腺瘤摘除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少,值得臨床推廣應用。

    4 參考文獻

    [1] 李忠友,楊效東.甲狀腺腺瘤553例診治分析[J].重慶醫(yī)學,2001,30(4):375.

    [2] 王險峰,陳明財.甲狀腺次全切除術(shù)47例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,1(5):74.

篇4

甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一， 是手術(shù)中醫(yī)源性損傷的結(jié)果。因此在甲狀腺手術(shù)中如何保護甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應成為醫(yī)生關注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實施各類甲狀腺手術(shù)1584例， 發(fā)生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進17例， 甲狀腺狀癌 35例。

1. 2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉部分切除546例， 一側(cè)甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側(cè)甲狀腺葉全切、次全切加對側(cè)部分腺葉切除436例， 雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側(cè)甲狀腺葉全切加對側(cè)次全切39例， 雙側(cè)甲狀腺全切除29 例， 雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生12例暫時性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發(fā)生于一側(cè)甲狀腺全切加對側(cè)次全切， 4例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)， 6例發(fā)生于甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1～2 d出現(xiàn)低鈣癥狀， 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現(xiàn)為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現(xiàn)口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術(shù)后1～4周內(nèi)癥狀緩解， 3個月后復查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生于狀癌甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 術(shù)后血鈣濃度持續(xù)低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為24.4% （11/45）。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)， 數(shù)目不固定， 一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝， 維持體內(nèi)鈣磷的平衡。手術(shù)時若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現(xiàn)面肌及手足抽搐。暫時性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內(nèi)恢復。 如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質(zhì)量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。

作者認為甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術(shù)醫(yī)師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態(tài)， 不能正確識別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯誤切除。②手術(shù)中由于操作不當造成甲狀旁腺血供嚴重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術(shù)指征掌握不嚴。對一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復發(fā)和再次手術(shù)， 隨意擴大手術(shù)切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

甲狀旁腺損傷的預防措施主要有：①保護每一個甲狀旁腺是一個重要理念[1]。應本著對患者高度負責的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術(shù)后甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率降至最低。若遇到辨識和保護甲狀旁腺有困難時， 應該及時求助于有經(jīng)驗的上級醫(yī)師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點， 準確識別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運破壞的關鍵。甲狀腺手術(shù)時要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結(jié)扎血管， 保留不進入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時采用甲狀腺上極脫帽技術(shù)[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術(shù)中能清楚識別下位甲狀腺， 即使原位保護困難較大， 也不要輕言放棄， 應盡可能仔細分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時間過長， 以減少局部血液循環(huán)障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應該謹慎選擇， 嚴格把握。因甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下達35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結(jié)殘留的情況下， 重點注意原位保護上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護要以不影響手術(shù)徹底性為前提， 對受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術(shù)中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術(shù)結(jié)束前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴重障礙， 要進行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護， 但卻明顯好于不進行自體移植。

綜上所述， 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預防極其重要。在把握手術(shù)指征， 合理選擇術(shù)式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點， 術(shù)中精細操作， 力爭原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。

參考文獻

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篇5

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為出現(xiàn)低血鈣或低鈣血癥，最嚴重者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。我院2005～2013年共開展145例甲狀腺手術(shù)，術(shù)后5例患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低，無永久減低病例，現(xiàn)結(jié)合文獻，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該組患者145例，女性103例，男性患者42例，年齡22～75歲，平均年齡44歲。均為甲狀腺初次手術(shù)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤手術(shù)患者137例，有5例患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低，甲狀腺癌8例，有1例患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低。

1.2方法 一側(cè)甲狀腺切除80例，雙側(cè)甲狀腺次全切除19例，甲狀腺患側(cè)全切除、對側(cè)次全切除39例。甲狀腺全切除7例。

2 結(jié)果

術(shù)后5例出現(xiàn)甲狀腺旁腺功能減低，其中4例為甲狀腺全切除術(shù)，1例為甲狀腺患側(cè)全切除、對側(cè)次全切除?；颊叻謩e在術(shù)后第2、3、3、4、4d出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，化驗血鈣、PTH低于正常，證實甲狀旁腺功能減低[1]，予活血、鈣劑補充等治療。其中1例患者（甲狀腺患側(cè)全切除、對側(cè)次全切除）2w內(nèi)癥狀緩解，2例1月后癥狀緩解，2例2月后癥狀緩解，待癥狀消失、血鈣正常后1～3月左右停藥，無永久性甲狀腺功能減低病例。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，其中，上位甲狀旁腺位置較固定，多位于環(huán)甲軟骨處的甲狀腺背側(cè)，下位甲狀旁腺位置不定，可位于甲狀腺下極的前側(cè)面、甲狀腺下方的脂肪或者胸腺組織內(nèi)，部分還可能會異位于甲狀實質(zhì)內(nèi)。上位甲狀旁腺的血供較為豐富，可同時受甲狀腺上、下動脈的分支供應，下位甲狀旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈的分支，部分來源于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)穿出的終末分支。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預防：⑴血運障礙：為甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減低最主要及常見原因。對上位甲狀旁腺的容易識別要注意以下幾點：①在游離腺葉側(cè)方時要緊貼腺體結(jié)扎進入甲狀腺的血管分支。②在處理甲狀腺上極時保留上動脈后支主干。③在甲狀腺背面仔細尋找及辨認甲狀旁腺及其血管蒂，順甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處，將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開，這樣通能原位保護甲狀旁腺及其血管。下甲狀旁腺血運障礙約80%病例是由于結(jié)扎甲狀腺下動脈主干引起的[2]。避免主干上結(jié)扎甲狀腺下動脈，而是沿甲狀腺真被膜上結(jié)扎進出甲狀腺的血管終末分支，可以更好的保留甲狀旁腺的營養(yǎng)血管，已成為絕大多數(shù)外科醫(yī)生的共識[3]。⑵甲狀旁腺被鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術(shù)中如果盲目止血、粗暴操作，解剖不清就可能使甲狀旁腺受到鉗夾、縫扎、擠壓而引起損傷。⑶甲狀旁腺被誤切：甲狀旁腺由于位置、顏色、形狀、大小不一，肉眼難與脂肪顆粒、淋巴結(jié)相區(qū)別。即使是經(jīng)驗豐富的術(shù)者也有12%甲狀旁腺誤切的幾率[4]。甲狀旁腺色較脂肪偏深，黃褐色，表面有細小血管，甲狀旁腺自甲狀腺分離后，顏色變深[5]。目前，國內(nèi)多采用納米碳淋巴示蹤劑鑒別淋巴結(jié)與甲狀旁腺。還有一些方法可在術(shù)中對甲狀旁腺進行定位，如：通過抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結(jié)合cibacron blue/氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺光敏化、甲狀旁腺亞甲藍染色等，但其可行性尚需進一步深入研究[6]。在手術(shù)結(jié)束前要判斷保留的甲狀旁腺血供情況，當血供良好時，甲狀旁腺呈黃棕色或黃色。如變?yōu)樯n白的棕褐色，再用細針針刺甲狀旁腺進行1～3點，如無血液溢出，提示血供差，甲狀旁腺壞死可能性大，建議自體移植。甲狀旁腺腫脹變黑，在包膜上切一小口減壓，如色澤無明顯好轉(zhuǎn)，則排除淤血所致，需行自體移植。術(shù)后常規(guī)檢查所切腺體背側(cè)，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織，則應將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內(nèi)。自體移植的效果明顯好于不進行自體移植[7] 。自體移植前主要是靠行術(shù)中快速冰凍檢查將甲狀旁腺與脂肪組織和淋巴結(jié)區(qū)分。Chapman[8] 等研究表明甲狀腺全切除術(shù)后6h的PTH較術(shù)前PTH下降達44%以上，能夠100%有效預測術(shù)后低鈣血癥發(fā)生。區(qū)小衛(wèi)[9] 等認為，術(shù)中PTH低于正常值下限時，可作為早期預測低鈣血癥的重要依據(jù)。

對甲狀旁腺損傷的治療，術(shù)后要細致觀察病情，監(jiān)測血鈣，甲狀旁腺功能減低多于手術(shù)后2～3d出現(xiàn)口唇、肢體的感覺異常等癥狀、結(jié)合血鈣值偏低，即可診斷為甲狀旁腺功能減低。此時，應積極治療，重點是維持患者血液中的鈣離子的濃度。還可給予血管擴張藥改善甲狀旁腺血供。林景能[10]等認為術(shù)后早期預防性補充血鈣，能預防低鈣血癥和促進甲狀旁腺功能恢復。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥，外科醫(yī)師應在充分熟悉甲狀旁腺解剖和血供特點的基礎上，運用精細化被膜解剖技術(shù)避免損傷甲狀旁腺及其血供，術(shù)后準確判斷甲狀旁腺的血供和有無誤切的甲狀旁腺，對血供明顯受損或是誤切的甲狀旁腺需自體移植。同時，術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)，積極治療可有利甲狀旁腺功能及早恢復。

參考文獻：

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篇6

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）02（b）-081－02

手足搐搦癥是甲狀腺手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因為術(shù)中誤切或損傷后引起血清甲狀旁腺激素濃度下降，導致的低鈣血癥。2003年9月～2008年9月，我院行甲狀腺手術(shù)281例，發(fā)生術(shù)后手足搐搦7例，占2.5%，現(xiàn)就該類患者的防治及護理體會作一總結(jié)。

1臨床資料

本組281例，男92例，女189例，甲狀腺瘤行甲狀腺部分切除術(shù)121例，甲狀腺功能亢進癥行雙側(cè)腺體大部切除術(shù)58例，甲狀腺癌行根治術(shù)37例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)65例。年齡最大82歲，最小者21歲，平均41歲。

甲狀旁腺損傷引發(fā)手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲狀腺功能亢進癥手術(shù)5例，甲狀腺癌手術(shù)2例。手足搐搦4例發(fā)生在術(shù)后2～3 d，3例發(fā)生在術(shù)后3～5 d。

2術(shù)中甲狀旁腺的保護及圍術(shù)期觀察護理

2.1完善醫(yī)技檢查，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)

手術(shù)前除進行常規(guī)化驗、心電圖、X線及影像學檢查外，血糖、血鈣、血磷檢查應作為常規(guī)。除此之外，還應了解患者神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，尤其要詳細檢查患者肌力、肌張力情況。了解患者既往手術(shù)史，尤其是頸部手術(shù)史。

2.2術(shù)中甲狀旁腺的保護

甲狀腺手術(shù)、尤其雙側(cè)甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)中一定要注意甲狀旁腺的保護。一般甲狀旁腺位于甲狀腺后方，緊貼其后被膜。左右各兩枚，分別位于甲狀腺后方的上、下極。甲狀旁腺外觀似黃豆樣，有時易與粗脂肪顆粒相混淆。游離甲狀腺上、下極時，注意甲狀旁腺的識別與保護，發(fā)現(xiàn)旁腺后要盡可能予以保留，并注意勿破壞其血供。若切除之組織疑及甲狀旁腺，可通過“浮水”試驗識別：旁腺沉于水底，脂肪顆粒則浮于生理鹽水表面。若不慎切掉甲狀旁腺，則應立即移植于胸鎖乳突肌或其他頸部軟組織內(nèi)。

2.3術(shù)后面部及肢體運動感覺功能監(jiān)測

甲狀旁腺損傷引起的手足抽搐多發(fā)生于手術(shù)后1～3 d后，因體內(nèi)甲狀旁腺激素經(jīng)幾個半衰期的代謝后濃度降低，從而引起低鈣血癥，導致抽搐發(fā)生。開始表現(xiàn)為四肢和上唇發(fā)緊、麻木及手足刺痛，繼而出現(xiàn)四肢及軀干抽搐[1]。因此術(shù)后應定時巡回，嚴密觀察，尤其要注意患者面部、口唇周圍及手足有無感覺異常、四肢及軀體有無抽搐。若因手術(shù)引發(fā)甲狀旁腺血供不良或腺體缺血所致的功能低下，則癥狀出現(xiàn)較晚。

2.4術(shù)后血鈣及血磷水平的監(jiān)測

甲狀腺手術(shù)后血鈣及血磷水平的監(jiān)測應作為常規(guī)。若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)口周、肢體感覺異常及肢體肌張力改變，甚至抽搐，更應立即檢查血清鈣、磷水平，以了解甲狀旁腺功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)旁腺功能低下，應立即查找原因并及時進行治療。

2.5術(shù)后甲狀旁腺遲延性損傷的觀察及護理

甲狀腺血供豐富，尤其甲狀腺功能亢進癥患者血供更為豐富。甲亢及甲狀腺癌患者手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，易引起不同程度的出血。術(shù)后甲狀旁腺遲延性損傷常發(fā)生在手術(shù)中失血過多、手術(shù)后進行性活動出血引起的明顯貧血患者，也可發(fā)生在血腫機化、瘢痕增生以及組織粘連、壓迫等原因引起的甲狀旁腺血供不良患者中。手術(shù)切口及其附近皮膚軟組織明顯隆起及發(fā)硬、切口處皮膚與皮下組織明顯粘連、引流管穿出皮膚處炎性增生及瘢痕疙瘩形成常提示患者可能為瘢痕體質(zhì)。這類患者多易發(fā)生血腫機化、瘢痕增生以及組織粘連、壓迫?；颊弑憩F(xiàn)為手術(shù)近期恢復良好，出院后逐漸出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下導致低鈣引起的手足抽搐等癥狀。

2.6術(shù)后旁腺損傷的治療及護理

心理護理非常重要，對于術(shù)后旁腺功能低下出現(xiàn)癥狀的患者，首先應做好耐心解釋，并穩(wěn)定其情緒，消除其焦慮、緊張心理。其次應適當控制飲食，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉等。給予患者高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆腐等[2]。對于低鈣血癥引起的抽搐，癥狀明顯者，還應即時應用藥物治療，可定期補充鈣劑，維持體內(nèi)血鈣水平，也可應用維生素D及二氫速固醇治療。抽搐發(fā)作時，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，癥狀可立即緩解[3]。對因旁腺血供不良造成的暫時性低鈣血癥患者，常需在耐心地進行補充鈣劑及對癥治療的同時，還需較長時間應用局部理療并配合活血化瘀藥物治療方能逐漸得以恢復。嚴重手足抽搐癥患者，經(jīng)以上治療及護理仍效果不佳，也可考慮行甲狀旁腺移植治療。

3體會

甲狀腺手術(shù)損傷甲狀旁腺引起的低鈣抽搐多發(fā)生于手術(shù)后1～3 d后，臨床并不多見。甲狀旁腺損傷既可以是因手術(shù)誤切引起的即刻性、永久性損傷，也可以是因手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥造成甲狀旁腺血供不良引起的遲延性、暫時低下。術(shù)前完善醫(yī)技檢查、了解甲狀旁腺功能狀態(tài)、熟習甲狀腺及甲狀旁腺及其毗鄰關系、掌握甲狀旁腺的血供特點，是避免術(shù)中損傷甲狀旁腺的關鍵。術(shù)后面部及肢體運動感覺功能的觀察、血鈣及血磷水平的監(jiān)測是及時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺損傷的重要手段。甲狀旁腺損傷引起的低鈣抽搐若及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，大多預后良好。

[參考文獻]

篇7

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科較常見的甲狀腺疾病， 以往主要采用開放性甲狀腺手術(shù)治療， 但因創(chuàng)傷大， 術(shù)后頸部切口愈合形成瘢痕， 影響美觀而存在不少爭議[1]。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在1996年由Gagner首次提出， 隨后迅速在世界范圍內(nèi)廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術(shù)包括完全腔鏡和腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)， 前者雖能獲得滿意的美容效果， 但因手術(shù)入路長， 分離范圍廣， 手術(shù)時間長， 對其是否屬于微創(chuàng)手術(shù)學者們存在觀點不一；后者則將腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)結(jié)合， 不用建立人工頸， 創(chuàng)傷小， 屬于一種微創(chuàng)手術(shù)[2]。為此， 本研究對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用腔鏡輔助手術(shù)與開放性手術(shù)進行對照研究， 以探討腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的療效及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科擬行手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者150例。納入標準：術(shù)前診斷為良性結(jié)節(jié)， 病灶直徑≤40 mm， 甲狀腺功能正常；心、肝、腎等臟器功能均正常；排除術(shù)前疑為惡性病變或有放、化療史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年齡22～65歲， 平均年齡（36.8±9.8）歲；病灶直徑1～4 cm， 平均直徑（2.5±0.9）cm；病灶位置：單側(cè)90例， 雙側(cè)60例。根據(jù)手術(shù)方式分為開放組和腔鏡組， 每組75例。

1. 2 方法 兩組患者均進行常規(guī)術(shù)前準備， 氣管插管全身麻醉， 取平臥位， 頭略后仰， 充分顯露手術(shù)區(qū)。對開放組患者在胸骨切跡上緣2 cm做一橫切口（6～8 cm）， 剝離頸闊肌、頸深筋膜， 切開深筋膜， 剝離甲狀腺被膜， 根據(jù)具體病情行甲狀腺部分切除或次全切除， 術(shù)中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。對腔鏡組在胸骨切跡上緣1 cm 處做一橫切口（2 cm）， 切開頸白線后， 剝離甲狀腺被膜， 于帶狀肌下分離甲狀腺， 以拉鉤提拉皮瓣， 向外側(cè)拉開帶狀肌， 建立手術(shù)空間。將腔鏡插入手術(shù)空間， 在腔鏡輔助下行甲狀腺部分切除或次全切除， 術(shù)中采用超聲刀分離甲狀腺和相關血管， 術(shù)中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。

1. 3 觀察指標及評定標準 以手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、并發(fā)癥及美容滿意度作為療效評定指標。美容滿意度采用數(shù)字評分法， 不滿意記0分， 完全滿意記10分。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放組（P

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。開放組有1例聲音嘶啞， 1例甲狀旁腺功能減退， 對癥治療后好轉(zhuǎn)；腔鏡組1例皮膚青紫， 1例聲音嘶啞， 對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2. 3 兩組術(shù)后美容滿意度評分比較 腔鏡組患者美容滿意度評分為3～10分， 平均評分（7.1±0.9）分， 開放組0～10分， 平均評分（5.2±1.3）分， 腔鏡組患者美容滿意度評分明顯高于開放組， 差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

以往對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療多為開放手術(shù)， 該術(shù)術(shù)式能較好的顯露病灶位置， 有較高的安全性和臨床療效， 但由于切口大， 術(shù)后患者頸前留有較明顯的瘢痕， 美觀性較差。近年來， 腔鏡技術(shù)得到了長足的進展， 其在甲狀腺手術(shù)中也獲得了廣泛應用。當前， 腔鏡甲狀腺手術(shù)分完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)和腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)， 完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間長， 術(shù)中出血量方面與開放手術(shù)比較并無明顯優(yōu)勢。因此本研究采用腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進行對照研究， 結(jié)果顯示所有患者均成功完成手術(shù)， 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)時間略長于開放手術(shù)， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 這是由于兩種術(shù)式的入路和操作基本相同， 不用建立人工氣頸；同時發(fā)現(xiàn)腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放手術(shù)（P

進一步對兩組患者的術(shù)并發(fā)癥觀察， 發(fā)現(xiàn)兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生， 雖有部分患者出現(xiàn)聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退癥狀， 但對癥處理后均好轉(zhuǎn)， 說明腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)同樣有較高的安全性。朱江帆[3]研究認為， 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑

總之， 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)由于切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后美觀性好， 因此在甲狀腺手術(shù)中具有較高的推廣價值。

參考文獻

[1] 鄭健林， 盧斌. 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)和腔鏡手術(shù)臨床療效的比較.九江醫(yī)學， 2009， 24（3）：66-67.

[2] 何挺佳. 兩種手術(shù)方式治療甲狀腺疾病的療效比較.中國基層醫(yī)藥， 2011， 18（6）：45-46.

篇8

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.135

以甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺癌以及甲狀腺結(jié)節(jié)為代表的甲狀腺疾病也通常選擇手術(shù)進行治療。甲狀腺手術(shù)的不斷發(fā)展使得手術(shù)的風險性明顯降低， 但并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)的風險依然存在， 術(shù)后發(fā)生的甲減便是最常見的并發(fā)癥。甲減必須及時進行處理， 否則患者生活質(zhì)量將會受到影響。本文就其治療方法進行研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月在作者所在醫(yī)院接受甲狀腺手術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)甲減癥狀的患者68例， 其中男24例， 女44例， 年齡20～74歲， 平均年齡（47.14±10.37）歲， 全部符合甲減診斷標準。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)， 三碘甲狀原氨酸（T3）， 四碘甲狀腺原氨酸（T4）低于正常水平， 促甲狀腺激素（TSH）激素高于正常水平。臨床有嗜睡、便秘、反應遲鈍、體重增加、食欲不振等典型甲減表現(xiàn)。排除患有內(nèi)科疾病的患者。按照治療方法的不同將患者分為對照組和研究組， 每組34例。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標數(shù)值等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組使用西醫(yī)療法， 按照病情由醫(yī)師開具處方進行治療。每日口服甲狀腺素， 單日劑量≤100 ?g。

研究組使用中西醫(yī)結(jié)合療法， 西醫(yī)用藥參照對照組的具體療法， 用法用量相同。中醫(yī)用藥分主方與加減方。主方為：①炙甘草湯及四逆湯， 包括炙甘草和干姜各9.999 g， 肉桂和附子各6.666 g， 石柱參9.999 g， 砂仁、半夏以及茯苓各6.666 g。②加減方：便秘患者加用大黃與火麻仁[1]。以上中草藥取3碗水煎煮成1碗， 在飯后溫服1劑/d。需注意：中藥和西藥在服用時， 中間需相隔20 min左右。

1. 3 療效判定標準 顯效：甲減癥狀及相應的體征全部消失， 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素和TSH激素恢復正常；有效：甲減癥狀及相應的體征顯著改善， 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素和TSH激素趨近于正常水平；無效：甲減癥狀稍有減輕但不明顯， 實驗室檢查沒有改善表現(xiàn)?？傆行?有效率+顯效率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

研究組顯效26例（76.47%）， 有效4例（11.76%）， 無效4例（11.76%）， 總有效率為88.24%（30/34）；對照組顯效9例（26.47%）， 有效5例（14.71%）， 無效20例（58.82%）， 總有效率為41.18%（14/34）。研究組總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=16.48， P=0.00

3 討論

患有甲狀腺疾病的患者在進行手術(shù)時， 可能會將雙側(cè)的甲狀腺全部予以切除， 部分患者即使未全部切除雙側(cè)的甲狀腺， 也可能因為手術(shù)操作原因使得雙側(cè)甲狀腺受到損傷?？傊?， 甲狀腺切除或受損的范圍越大， 甲減癥狀就越加明顯。通過賴水青等[2]在《甲狀腺手術(shù)后甲旁減和甲減的診斷和治療》一文中的研究可知， 術(shù)后隨訪時間越久， 患者出現(xiàn)甲減的幾率也就越高， 若在術(shù)后3.6年進行隨訪， 則有近乎50%的患者要補充甲狀腺素。而導致手術(shù)中波及甲狀腺功能的疾病， 主要有甲亢與分化型的甲狀腺癌。

本文選擇西藥甲狀腺素以及中西醫(yī)兩種藥物聯(lián)合治療兩種方式進行甲減治療效果的對比。單用甲狀腺素的治療總有效率僅有41.18%， 這是因為患者需要終身服用甲狀腺素， 且其用藥劑量必須由患者的體重、年齡以及病情等個體化信息來決定， 這會導致甲狀腺素的用藥劑量難以精確控制， 若患者患有缺血性心臟病， 用藥不合理則會誘發(fā)心臟病或使心臟病加重。

與甲狀腺素相比， 中醫(yī)的辨證加減方更加符合臨床治療目標。在中醫(yī)看來， 甲減可以歸屬到“虛勞”和“水腫”這兩個范疇。其病機之本為脾腎兩虛導致的陽氣不足， 甲減患者畏寒怕冷、肢體浮腫、精神不振、機體乏力等機能代謝減退便是陽氣不足的典型體現(xiàn)；其病機之標則是血瘀水阻導致的濁邪內(nèi)停， 患者病情長期得不到良好的治療， 就會造成痰濕瘀血等情況， 進而導致肝郁氣滯， 濁邪之氣無法排出體外， 于是患者氣虛無力， 血道無法通行， 最終導致氣血虧虛、肝失條達[3]。而炙甘草湯可以起到益氣養(yǎng)陰、修復脈絡、使機體正常行血的作用；炙甘肩胛方中的大黃則可以瀉火清熱、緩解便秘。故中藥的辨證加減方對于甲減的各種臨床癥狀均有非常針對性的治療效果。研究組在中藥辨證施治的基礎上加以西藥提高患者的甲狀腺功能， 其治療效果（88.24%）要高于單用西藥的對照組（P

綜上所述， 甲狀腺手術(shù)使患者甲狀腺功能受到影響， 患者因此出現(xiàn)甲減癥狀， 臨床使用中西醫(yī)結(jié)合療法可以更加顯著地緩解癥狀， 治療更加有效， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 龔敏， 周里鋼.甲狀腺功能減退癥的診斷與治療.上海醫(yī)藥， 2015， 36（7）：12-15.

篇9

作者單位:519000 中山大學附屬第五醫(yī)院普外科

Application Of Different Operative Approaches in Thyroidectomy

LIU Xing-wei,LV Bao-jun, YIN Fang,et al.

Department of General Surgery, the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai, Guangdong 519000, China

【Abstract】 Objective To compare the advantages and disadvantages of two operative approaches through anterior cervical strap muscles(SM) vs linea alba cervicalis(LAC) in thyroidectomy. Methods 43 patients underwent thyroidectomy through longitudinal incision in SM, 76 patients underwent thyroidectomy through incision in LAC. All these operations were accomplished by the same team of surgeons. The tumor diameter, total operation time, exposure effect,intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume and surgical complications were compared between two groups. Results There were no significant differences of sex, age, disease severity and tumor size between SM and LAC groups(P>0.05).Total operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume and surgical complications in SM group were not significant differenct from LAC group (P>0.05). Exposure evaluation scores in SM group were better than that in LAC group (P

【Key words】 Operative approach;Thyroidectomy;Strap muscles

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)入路以頸前弧形切口,游離皮瓣后多取頸白線入路,切開后向兩側(cè)牽開,如腫物較大,有時還需離斷帶狀肌,存在組織創(chuàng)傷較大,易出血,操作步驟相對增多的缺點。術(shù)后容易出現(xiàn)頸部活動時牽扯痛、頸闊肌皮瓣與舌骨下肌群橫斷縫合處粘連機會增加致頸部活動明顯障礙等癥狀。本組設計采用帶狀肌縱切口,在不離斷帶狀肌的前提下行甲狀腺手術(shù),對照研究不同手術(shù)入路在甲狀腺手術(shù)當中的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2008年6月至2009年2月共行甲狀腺手術(shù)119例,其中經(jīng)頸白線入路行甲狀腺手術(shù)76例(對照組),男13例,女63例,年齡22~74歲,平均年齡32.6歲;經(jīng)帶狀肌縱切口行甲狀腺手術(shù)43例(治療組),男6例,女37例, 年齡25~78歲,平均年齡39.6歲。術(shù)前懷疑惡變病例于術(shù)中行冰凍檢查,甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者不納入本組研究范圍。

1.2 手術(shù)方法 本組病例常規(guī)采用頸叢麻醉,瘤體巨大者采用氣管插管全麻20例。取頭后仰平臥位,肩背部墊枕,取頸前低弧形切口,外側(cè)超過胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣,頸闊肌皮瓣向上游離至甲狀軟骨下,向下至胸骨切跡,兩側(cè)要超過胸鎖乳突肌前緣。

1.2.1 頸白線入路 游離頸闊肌皮瓣后,切開頸白線,血管鑷提起頸前靜脈后電凝處理,切開頸白線上達甲狀軟骨下,下抵胸骨切跡上方, 在舌骨下肌群內(nèi)側(cè)緣與甲狀腺假被膜間分離其疏松組織,盡量顯露甲狀腺外側(cè)緣,縫吊患側(cè)甲狀腺組織并向內(nèi)側(cè)牽開可獲得滿意的術(shù)野暴露。如瘤體巨大可離斷帶狀肌。

1.2.2 帶狀肌入路 游離頸闊肌皮瓣后,于患側(cè)瘤體表面取帶狀肌縱切口,順肌纖維方向斜行切開分離帶狀肌,上至甲狀軟骨側(cè)上方平面,下至胸骨端肌肉止點。鈍性分離進入甲狀腺外側(cè)間隙,將帶狀肌向兩側(cè)牽開擴大術(shù)野,充分顯露患側(cè)甲狀腺。

1.3 觀測指標 分別對2組患者手術(shù)的以下數(shù)據(jù)進行記錄:①總手術(shù)時間,從切開皮膚到縫(粘)合切口結(jié)束的時間,單位為min;②術(shù)中出血量,為吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和,單位為g; ③腫瘤直徑,以腫瘤的最大徑計算,單位為cm; ④術(shù)后引流量,從放置到拔除引流管之間的引流量,單位為ml; ⑤暴露效果評分,按甲狀腺上極、下極、外側(cè)及峽部四個部位進行打分,按暴露效果極好、好、一般、差、極差五個等級進行量化評分,即極好為5分,極差為1分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

治療組43例,甲狀腺側(cè)葉部分切除12例,甲狀腺側(cè)葉加峽部切除10例,甲狀腺側(cè)葉加峽部加對側(cè)葉大部切除21例。對照組76例,甲狀腺側(cè)葉部分切除28例,甲狀腺側(cè)葉加峽部切除15例,甲狀腺側(cè)葉加峽部加對側(cè)葉大部切除33例。術(shù)后病理診斷: 治療組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例,毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例,甲狀腺腺瘤3例,橋本甲狀腺炎2例。對照組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56例,毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,甲狀腺腺瘤10例,橋本甲狀腺炎4例。2組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡、疾病構(gòu)成比以及腫瘤大小的差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

治療組與對照組比較,手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的差異均無統(tǒng)計學意義。暴露效果評分治療組在甲狀腺上極、下極及外側(cè)的暴露效果明顯優(yōu)于對照組,在峽部的暴露效果較差,差異均有統(tǒng)計學意義(P

表1

兩組暴露效果評分比較(x±s)

暴露效果評分(1~5分)

甲狀腺上極甲狀腺下極甲狀腺外側(cè)甲狀腺峽部

帶狀肌入路(43例)3.82±0.673.67±0.803.57±0.942.33±0.92

頸白線入路(76例)2.07±0.692.13±0.862.33±0.803.73±0.98

t值9.817.145.485.69

P值

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用經(jīng)頸白線入路。頸白線一般寬約2~3 mm,血管較少,切開分離后即可達氣管前間隙,可清楚顯露出甲狀腺峽部,將兩側(cè)帶狀肌向外側(cè)牽開或離斷后即可完整顯露甲狀腺。該入路具有出血少、易于暴露甲狀腺峽部等優(yōu)點,但有時甲狀腺體積較大的情況下,牽開帶狀肌暴露效果不佳則需離斷帶狀肌,存在組織創(chuàng)傷范圍較大,易出血,操作步驟相對增多的缺點,且甲狀腺上極位置較高的情況下暴露尤為不易[1,2]。本研究設計經(jīng)帶狀肌縱行切開,不離斷帶狀肌,向上切開至甲狀腺上極,向下切開至甲狀腺下極,可清晰顯露甲狀腺上下極血管,且向外側(cè)牽開即可暴露外側(cè)的甲狀腺中靜脈,手術(shù)難度明顯降低,且該入路未離斷帶狀肌,對其損傷不大,明顯地減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后切口部位的組織反應和頸部的不適感,防止術(shù)后因頸前肌肉切斷縫合后不同程度的肌萎縮及與其深淺面組織粘連帶來的頸部活動時的牽扯感。帶狀肌的完整降低了切口的張力,有利于組織早期修復與愈合,促進了頸部活動功能的早期恢復。吳立平等[1]設計采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)筋膜間隙入路可直接顯露甲狀腺外側(cè)間隙與橫過此間隙的甲狀腺靜脈、甲狀腺下動脈,從而使患側(cè)甲狀腺手術(shù)野顯露清楚。尤其是上極病變位置較高時更顯示其暴露好優(yōu)點,且可縮短手術(shù)時間。別志強等[3]采用側(cè)入路經(jīng)舌骨下肌群直達甲狀腺腺葉,同樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小、顯露良好的優(yōu)點。經(jīng)帶狀肌入路對甲狀腺峽部的暴露效果不佳,且若為雙側(cè)甲狀腺手術(shù)則需兩側(cè)帶狀肌切開,相對頸白線入路創(chuàng)傷更大。綜上所述,如果行一側(cè)甲狀腺側(cè)葉手術(shù)可考慮首選經(jīng)帶狀肌入路,如果行甲狀腺峽部手術(shù)則以經(jīng)頸白線入路為主,如行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)則可結(jié)合甲狀腺大小、形狀、質(zhì)地、位置及活動程度等情況綜合考慮采用適合的手術(shù)入路。

參 考 文 獻

篇10

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0058-03

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)之后，一般都會在患者的頸部產(chǎn)生6～8 cm長的手術(shù)瘢痕，對于愛美的患者來說無疑會影響到他們的形象。所以，甲狀腺外科醫(yī)生們一直致力于尋找既能治療甲狀腺疾病又盡可能地將術(shù)后瘢痕減小或是隱藏起來的最好方法。20世紀末，國際上出現(xiàn)了采用低位小切口技術(shù)治療甲狀腺疾病，并由此出現(xiàn)了一系列關于低位小切口甲狀腺手術(shù)的研究[1]。隨著低位小切口技術(shù)的不斷發(fā)展和在甲狀腺手術(shù)上的不斷嘗試創(chuàng)新，低位小切口甲狀腺手術(shù)朝著損傷更小、受益更廣的目標向前發(fā)展[2]。下面是結(jié)合臨床手術(shù)和資料進行的匯總分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在四川省閬中市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行治療的124例患者。其中，男50例，女74例，年齡23～52歲，平均（36.2±3.3）歲。根據(jù)治療方法的不同患者經(jīng)CT、彩超均確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)。將其分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組：男26例，女36例；年齡28～66歲，平均（38.6±4.2）歲；病程5個月～24年，平均（6.6±2.1）年；對照組：男24例，女38例；年齡27～65歲，平均（38.7±4.3）歲；病程6個月～24年，平均（6.9±2.2）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者給予低位小切口甲狀腺切除術(shù)，觀察手術(shù)過程及術(shù)后患者的恢復情況并對臨床資料進行分析研究。對照組患者給予傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)治療。低位小切口甲狀腺手術(shù)不同于其他手術(shù)，需要準備一些特殊器械[3]，常規(guī)的器械有冷光源、鏡頭、電視放大鏡系統(tǒng)、Trocar、分離鉗和針持等。此外，還需要超聲刀、分離棒這些特殊的器械。使用超聲刀的原因是在低位小切口下縫合切口的時候比傳統(tǒng)手術(shù)的縫合要困難，而超聲刀熱傳導少，在腺體組織切除、止血效果良好等方面的優(yōu)點剛好解決了這一難題。而分離棒則是用來分割皮下組織，為操作建造空間[4]?；颊叽蠖嗖扇☆^高足低的，雙腿分開，部分患者也采取截石位進行手術(shù)。雖然部分學者嘗試在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手術(shù)，但是大多數(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉。兩組患者術(shù)前準備、麻醉均相同。

1.2.1 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù) 傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)需在患者兩間連線，該路徑主要是從患者處切開12 mm切口，由此向上分離建立空間，之后在患者兩乳的乳暈處切開，放入器械進行操作。該路徑的優(yōu)勢是操作方便，空間較大[5]。

1.2.2 低位小切口手術(shù) 在患者頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，充分分離帶狀肌下層，充分暴露術(shù)野，放置4 mm直徑鼻內(nèi)鏡，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)離端氣管食管溝由下向上分離甲狀腺，超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，暴露出甲狀腺上極，并用超聲刀切斷上級血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本，剩余甲狀腺組織進行止血縫合，創(chuàng)腔內(nèi)留置負壓引流。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、切口長度等，并將兩組并發(fā)癥進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間及手術(shù)情況比較

觀察組住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均少于對照組（P < 0.05），觀察組的切口長度明顯短于對照組（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間及手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組在術(shù)后無大出血、甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個月兩組都無復發(fā)病例，兩組的并發(fā)癥與復發(fā)率對比類似。

3 討論

盡管相關學者的觀點不一，卻不能否認低位小切口甲狀腺手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快且美容效果顯著的優(yōu)點。其復發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。低位小切口甲狀腺手術(shù)成為國內(nèi)強勁技術(shù)，并在甲狀腺的治療中得到了大力的推廣，不僅滿足了患者對健康的需求，更滿足了女性患者對于美容的需求，成為女性患者在治療甲狀腺良性腫瘤的最佳方法之一[6]。進行低位小切口手術(shù)，患者需采取頭高足低，雙腿分開的。通常，大多數(shù)患者會選擇氣管插管全身麻醉，但有的研究者已經(jīng)開始嘗試局部麻醉或是硬膜外麻醉下進行手術(shù)[7]。關于入路的途徑，低位小切口下甲狀腺手術(shù)中有很多，其中胸骨切跡路徑這種方法的的優(yōu)點是切口小，缺點是空間建立小，美容的效果不佳。手術(shù)主要是在直視的情況下使用超聲刀分割胸大肌筋膜由淺層向頸闊肌的深面，然后使用分離針將剩下的組織穿刺分離到甲狀腺上緣的平面[3]，兩側(cè)則要分離至胸鎖乳突肌筋膜的表面，從而建立皮下手術(shù)空間[8]，使用超聲刀將甲狀腺顯露出來，然后切除病灶。在使用超聲刀將患者的舌骨下肌層及頸白線切開后，應進一步切開外層甲狀腺被膜，以盡量顯露出甲狀腺。建立手術(shù)操作空間與傳統(tǒng)手術(shù)差異不大，結(jié)合超聲刀的使用，可以對患者進行腺體大部切除或者單純結(jié)節(jié)切除[9]。

通過分析患者的臨床資料及表現(xiàn)，筆者得出以下結(jié)論：首先，低位小切口下甲狀腺手術(shù)的適用范圍有：①常見的良性單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，如甲狀腺瘤、甲狀腺腫等。 尚元春[8]曾經(jīng)就切除的甲狀腺最大直徑為8 cm進行過討論，如直徑在8 cm之內(nèi)的結(jié)節(jié)性甲狀腺、甲狀腺瘤等良性單發(fā)甲狀腺結(jié)，而超過該范圍的患者被認為不宜進行該項手術(shù)。但在國內(nèi)的標準則是4 cm，超過4 cm則手術(shù)操作困難。②甲狀腺功能亢進的患者。③甲狀腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者最初是被認定為禁忌證，但隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，如果結(jié)節(jié)的體積不大且聚集在一側(cè)腺葉內(nèi)，是可以進行低位小切口下手術(shù)的。④惡性程度，低沒有明顯的變動，是可以采用低位小切口手術(shù)，如微小的甲狀腺癌和狀癌。然而，低位小切口技術(shù)能否根治此類病癥，目前尚無定論。⑤心肺功能影響不大以及對美容有著嚴格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手術(shù)的禁忌證：①進行低位小切口手術(shù)時患者大多需要全身麻醉，因此具有嚴重的心肺功能障礙接受不了全身麻醉的患者就不能進行低位小切口下手術(shù)。②該手術(shù)需要一定的手術(shù)空間，因此有頸部手術(shù)史、頸部炎癥等難以建造手術(shù)空間的患者也不能使用低位小切口技術(shù)進行手術(shù)。③甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫塊巨大的患者，或是甲狀腺癌沒有符合根治標準。④超聲刀具有止血的功效，在手術(shù)時一旦出血嚴重就會造成手術(shù)視野的模糊嚴重影響手術(shù)的操作，故有嚴重出血傾向的患者不能進行低位小切口下手術(shù)。為了保證手術(shù)的順利進行，一定要嚴把手術(shù)適應證和禁忌證的標準[11] 。

低位小切口甲狀腺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、頸部不適、疼痛程度等都比傳統(tǒng)手術(shù)要少且美容效果好。低位小切口甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥包括：①出血。手術(shù)時不可避免的會造成血管的斷裂，但低位小切口下手術(shù)一般切斷地都是小血管，加上超聲刀的配合使用，在手術(shù)完成之后可以不用縫合或結(jié)扎傷口。出血一般都是由肌肉損傷或是超聲刀的錯誤使用造成血管破裂所致。②副損傷。一般多是喉返神經(jīng)損傷，因為操作時和下葉背側(cè)距離較近從而造成熱傳導損傷，一般恢復期在3個月之內(nèi)。③皮下積血、血腫及脂肪液化。手術(shù)需要皮下分離，若出現(xiàn)分離位置不精確或是分離過多，就會出現(xiàn)皮下積血、血腫及脂肪液化。不過此類情況并不嚴重，只要及時通暢引流，便會自然好轉(zhuǎn)。④皮下積氣及縱隔氣腫[12]。手術(shù)需要CO2來保持手術(shù)空間，但要是氣體的壓力過高、皮下分離的面積又太大或者是空間建立的位置不對都會造成皮下積氣或縱隔氣腫。這種情況一般都會在手術(shù)初期發(fā)現(xiàn)，只要及時控制氣體的沖入，再輔以呼吸就能將氣體排出，不會產(chǎn)生嚴重后果。⑤頸部不適感。比傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率小，因頸部的皮膚彈性小，在皮膚愈合后就會出現(xiàn)頸部的不適感，且這類情況多發(fā)于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后3個月后會好轉(zhuǎn)[13]?，F(xiàn)在大多患者都是使用低位小切口技術(shù)進行甲狀腺疾病的治療，但是低位小切口甲狀腺手術(shù)也存在一些問題：①低位小切口下手術(shù)會缺失直接接觸甲狀腺的機會，但低位小切口具有電視放大系統(tǒng)，可以清楚地看到手術(shù)部位，彌補了不能觸診的缺點。②甲狀腺癌能否根治的問題。目前還沒有明確資料來證實多數(shù)學者所認為的低位小切口對惡性腫瘤具有根治性，還需要繼續(xù)研究觀察。③對創(chuàng)傷免疫的影響[14]。

本研究顯示，觀察組住院時間、術(shù)中出血量及手術(shù)時間均低于對照組（P < 0.05），且觀察組的切口長度明顯短于對照組（P < 0.05）。由此可見，低位小切口手術(shù)切口小且切口不易發(fā)覺，對患者的傷害小、出血少、恢復快。低位小切口在甲狀腺疾病外科手術(shù)中的運用，滿足了廣大患者對于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相比，優(yōu)勢也較為明顯。比如術(shù)后出血、頸部不適、疼痛等現(xiàn)象都比傳統(tǒng)手術(shù)要少。

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