導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇心律失常論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

物為最佳選擇論文。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠

的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物

對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經驗，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應組織的傳導速度。

Ⅰ類藥進一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復極時限延長，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長心臟復極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組

織的不應期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結、房室結的慢反應組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經系統(tǒng)的影響，未將對心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長動作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進入體內通過

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結合起來，但目前尚無資料認為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實際應用中印證。

[抗心律失常臨床試驗結果的啟示]

以往對抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗，其結果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因對2000多例梗塞后病人

≥6個/小時的室早，≤15個無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個月后被迫停止

，因為用藥后其心律失常致死或心性停搏的病死率較安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進行觀察，病例數1325例，早期病死

率（14天內）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長期觀察組也未見能降低病死率。

CAST試驗的結果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時增加折返而導致心律失常而致死。Ⅰ類藥對以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開始至1991年結束的ESVEM試驗，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動

態(tài)心電圖監(jiān)測加運動試驗，后者能更好預測藥物的療效，預測病人的預后，結果認

為兩者都有很大價值，但意外發(fā)現，試驗的七種藥物中電生理檢查認為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復發(fā)心律失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴重事件

。

于是，不少學者提出應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作

電位增加不應期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現與心律失常有

關的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%?？偨Y13個共6500個病例的臨床試驗

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經對心臟的作用。而且，

還有對肺、肝及甲狀腺的副作用，應用時不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認為可應用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來，（JACC1997）報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀察

(34±18)個月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認為口服d-施太

可對室性心動過速安全而有效。我國有2組應用d-施太可治療室性早搏的報道，認

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國

性協作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的

一半，能于1周內有效控制其發(fā)作達42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關的副作用為2.9%，無一例發(fā)生扭轉型室速。認為減少劑量仍

然有效，且安全性較國外報道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應先考慮的三個方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應用的適應癥；(2)選用何種藥物其危險/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應用的適應癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現頭

暈、頭痛或暫時性意識喪失，一時性黑朦，伴突然出現栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質性心臟病，但少數也可見于所謂“正常心臟

”，無器質性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現在各項心臟檢查結果均屬正

常，而且在長期觀察中未見心臟的異?，F象，因而其預后良好，判斷是否是正常心

臟需經嚴格的各項檢查，例如有：(1)必須進行的檢查項目：12導體表心電圖、24

小時動態(tài)心電圖、正側位胸部X線片檢查、超聲心動圖、運動試驗（最好活動平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心

率變異性分析，必要的血內中毒物質測定。(3)要考慮做的檢查項目：心臟活體檢

查（心內膜心肌）。

上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復查，因為不典型的早期擴張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復性發(fā)作性心動過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復查嚴密觀察，都可以在認真隨診中發(fā)現而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數用藥是根據醫(yī)生的自我經驗以及從

臨床試驗的結果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發(fā)表以后，

對Ⅰ藥應用于器質性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認識，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因對嚴重心臟病人室性心律失常的應用，而對莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應用于無嚴重器質性心臟病的病人，對器質性心臟

病如需應用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴密及時的心臟監(jiān)護，

注意捕捉例如QT間期的延長，新近出現的心律失常尤其是室性早搏及室內傳導阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應用藥物無效時采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動力學障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應首選電擊復律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫

、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復律，病情較穩(wěn)定者可擇期進行電擊復律。(3)反復發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無器質性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負荷量法，口服0.2mg，每2小時一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無效應停用，但通常于第一天足量應用后見效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識清楚

、臨床估計數小時內可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識障礙者應首選電擊復

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無器質性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術有很好療效，但這些病人預后良好，根據病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復發(fā)作時才考慮介入性治療

。目前尚無此類病人應用Ⅰ類藥物增加病死率的報道，但仍應避免使用英卡因、氟

卡因等風險較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復竇性心律

后下壁導聯有復極異常所出現的ST-T波變化，發(fā)作時靜注維拉帕米有效。

(五)反復發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運動時誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經張力增高征象。其發(fā)病機制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導的觸發(fā)

性機制所誘發(fā)，都見于無器質性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動：控制心室率：恢復竇性心律并減少復發(fā)，預防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

?。混o注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應選用減少房顫復發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認為奎尼丁雖可減少房顫的復發(fā)，但可增加死亡風險，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經障礙有關，與交感神經有關的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經張力有關的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數天（2天～7天）的房顫，應盡量復律，復律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復律率<50%；或電擊復律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復律失敗，要選用藥物減慢心室率和預防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復律無效，或不易維持竇性心律，有器質性心臟病如

風濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。

(1)預激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應及時

電擊復律后行射頻消融術，如無條件，可選用延長房室不應期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術特別對Ⅰ型房

撲療效已有成功經驗。

(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負荷量或靜脈給藥，療效不佳時應及時電擊

復律。并及時安排射頻消融術。此類病人由于射頻消融術療效達90%～95%以上，

因而用藥物預防其復發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現心律失常（早搏

）數的比較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導聯體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導障礙和復

極過程的異常極為有用，以便及時進行適當處理。

二、動態(tài)心電圖：24小時連續(xù)描記2導聯或3導聯心電圖，能精確計算發(fā)生心律

失常的性質和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個別病人需連續(xù)48小時以上的

心電圖監(jiān)測?，F有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24小時內的總數，

每小時的平均異位搏動數，以及發(fā)作心動過速的持續(xù)時間和發(fā)作次數等。用藥后2

周～4周復查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據ESVEM試驗所采用標準

，病人用藥前后自身對照，達到以下標準為有效。(1)室性過早搏動減少≥70%；(

2)成對室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運動時≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數倍以上，或出現新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測：是ICU、CCU主要的監(jiān)測方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動脈疾病。嚴重室速已恢復竇性心律，發(fā)生過室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測心電圖24小時。

四、心室晚電位：器質性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨立的預測發(fā)生

室速及室顫的價值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現率可達73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會消失。但晚電位消失或未出現過晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應期和相對不應期測定，心房內及心室內的程控刺激加早搏（1～

3個早搏）以誘發(fā)心動過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

篇2

焦瑛等［3］報道用平顫膏穴位敷貼治療房顫432例。病人隨機分為平顫膏治療組和異搏定對照組。治療組主要藥物組成有元胡、生山楂、黃連、茵陳，該藥經現代科學工藝提純后再加入適量氮酮滲透劑制成浸膏，裝入7.5cm×2cm大的滲透膜中貼于心俞(雙)、內關(雙)、膻中。貼前先用75%的酒精清潔局部皮膚，再用手指在穴位上摩擦10min左右，以皮膚紅熱為度，將膜面對準穴位適當用力加壓30s即可，每24h更換1次。療程中除個別針對病因用其它藥外，禁用任何抗心律失常藥輔助治療。對照組用異搏定80mg研末裝膠囊，3次/d口服。治療組顯效率25.38%，有效率59.47%，無效率15.15%，總有效率84.85%；對照組顯效率23.21%，有效率52.98%，無效率23.81%，總有效率76.19%。穴位敷貼療法治療心律失常最為突出的優(yōu)點是方便，痛苦小，病人樂于接受。

2穴位注射

2.1室性心律失常周慶偉等［4］

報道用當歸液穴位注射治療過早搏動41例收效較佳，方法如下：穴位常規(guī)消毒，選用5ml注射器和6號針頭，針尖垂直刺入內關（雙）、神門（雙）穴，上下提插2～3次，有酸脹感后每穴注入6%當歸注射液0.5ml，1次/d，10次為1個療程，總有效率87.8%。

張馨蘭等［5］報道用穴位注射的方法治療室性期前收縮30例，取穴為內關、神門，穴位注射藥劑為1%利多卡因4ml，30例病人中顯效17例，有效10例，無效3例，總有效率為90.0%。

楊吉第［6］報道以內關穴槲寄生針穴位注射治療頑固性室性早搏15例，方法：病人取仰臥位，醫(yī)者以一次性空針抽取槲寄生注射液1.5ml(2g/ml)，取內關穴，常規(guī)消毒，直刺1寸，經施術直至“得氣”為標準，抽動針栓見無回血，緩緩推注，注完留針1min，隔日1次，5次為1個療程，所有患者穴位注射前均記錄心電圖，停治后再復查1次，結果15例中治愈8例占53.3%，顯效6例占40%，有效1例占6%，總有效率100%。

劉三太等［7］穴位注射治療室性心律失常30例，治療組取心俞、內關穴，病人坐位略前伏，穴位常規(guī)消毒，用6號針頭抽取2%利多卡因4ml(80mg)，燈盞花注射液4ml向下直刺略捻轉，待局部得氣后回抽無回血時將藥緩慢注入，每穴2m，出針后用干棉球按壓片刻，1次/d，5次為1個療程，對照組采用口服抗心律失常和擴管西藥治療，結果治療組30例經1～2個療程治療，顯效18例占60.00%,有效10例占33.30%，無效2例占6.60%，總有效率為93.40%；對照組30例顯效12例占40%,有效8例占26.7%,無效10例占33.3%，總有效率70%，治療組在顯效率、有效率、總有效率方面均大于對照組，有顯著差異(χ2=4.0，P<0.05)。

劉斌［8］報道在內關穴注射苯腎上腺素、維生素B治療陣發(fā)性室上性心動過速40例，有效率為82.5%。

曹奕［9］報道治療陣發(fā)性室上性心動過速60例患者，隨機分為穴位注射組和針刺組進行對照觀察，兩組均選內關穴，治療組以5ml消毒注射器抽取新福林10mg，取雙側內關穴，常規(guī)消毒后刺入，提插得氣，抽無回血后緩慢推藥，每穴5mg。出針時用消毒干棉球按壓針孔，避免出血；對照組取雙側內關穴，常規(guī)消毒穴位皮膚，用28號2寸毫針刺入，大刺激量提插捻轉，平補平瀉，得氣后留針20～40min，其間行針3次，結果：治療組有效率90.0%，對照組有效率53.3%，顯示兩組療效差異有非常顯著性意義(P<0.01)，穴位注射組療效優(yōu)于對照組，療程結束后3個月，兩組有效率比較，治療組有效率高于對照組(P<0.01)，結論為穴位注射組的遠期療效優(yōu)于針刺組。

2.2心動過緩李淑萍等［10］

報道穴位注射治療心動過緩50例，取心俞穴，患者取伏臥位，穴位常規(guī)消毒，根據患者胖瘦酌情進針深度，藥物為復方丹參注射液2ml，進針后稍加提插待有針感回抽無血后緩慢注入，1次/d，每次取一側穴，10次為1個療程。首次取左側心俞穴注射效果較好，以癥狀消失、心率恢復為每分鐘62～70次左右、1個月后隨訪未見復發(fā)為治愈；50例患者全部治愈，治療最少3次，最多10次，采用本法治療心動過緩產生奇效。

2.3各種心律失常王菊光等［11］

報道小兒病毒性心肌炎心律失常78例效果滿意，方法:取患兒內關穴，局部消毒，用5號半注射針頭，進針約0.5cm左右，回抽無血后注射25%硫酸鎂0.2ml，雙側穴位注射，7d為1個療程，可連用兩個療程，結果:穴位注射7d后，急性患兒心電圖約90.1%恢復正?；蚝棉D；慢性患兒約54%恢復正?；蚝棉D、且療程短；中毒組硫酸鎂穴位注射治療(不停用洋地黃)3d后，心電圖洋地黃中毒表現消失。

韓勇等［12］用中藥穴位注射治療心律失常47例，取穴1組：心平（經驗穴，在手少陰經上，腕橫紋上3～5寸壓痛點）；2組：厥陰俞、內關、心俞；氣血虛的加足三里、陰虛火旺加太溪、痰火型加豐隆、瘀血加血海，用一次性10ml注射器抽取生脈注射液4ml及復方丹參注射液4ml，1ml/穴，2d1次，兩組穴位交替使用，10次為1個療程，結果治愈5例，好轉33例，無效9例，總有效率80.9%。

石雪梅［13］報道穴位注射治療心律失常28例。選穴:主穴心俞、內關、心俞周圍敏感區(qū)，失眠加神門、前額頭痛加印堂、前側頭痛加太陽、后側頭痛加風池、頭頂痛加百會，藥物組成:①安定注射液2mg，5%葡萄糖4ml；②0.1%利多卡因5ml，維生素B110mg；③5%葡萄糖4ml，丹參注射液2ml，注射方法:以上穴位常規(guī)消毒，每穴注入藥物0.5ml，1次/d，5次為1個療程，用以上方法治療不同年齡組的病人28例，痊愈20例，好轉6例，無效1例，有效率96%。

尹克春等［14］用當歸注射液治療快速心律失常50例并與30例常規(guī)西藥及30例常規(guī)針刺治療作對照研究，方法如下：治療組用3ml注射器抽取當歸注射液2ml分別刺入雙側內關、神門穴，有針感后回抽無血將藥物注入，西醫(yī)對照組則按常規(guī)治療，針灸對照組毫針針刺雙側內關、神門穴，留針20min，結果治療組總有效率88.00%，西醫(yī)對照組為86.67%，針灸對照組為70.00%，治療組與西醫(yī)對照組比較無顯著統(tǒng)計意義（P﹥0.05）,治療組與針灸對照組比較有顯著統(tǒng)計意義（P﹤0.05），中醫(yī)證候療效統(tǒng)計治療組總有效率為88.00%，優(yōu)于西醫(yī)對照組的70.00%和針灸對照組的73.33%（p﹤0.05）。綜合以上研究報道顯示，穴位注射治療心律失常具有很好的療效，而副作用明顯小于西藥等治療方法。

3穴位埋線

馬逸等［15］報道穴位埋線治療心律失常30例，應用1號醫(yī)用羊腸線，剪成5～6cm長，在局麻下把羊腸線埋入穴位，基本穴為內關(雙)、足三里(雙)，結合辨證心脾兩虛加脾俞、心俞或神門；心氣陰兩虛加三陰交或厥陰俞；心肺氣虛加肺俞、列缺；氣虛血疲加關元，埋線時一定要得氣，有針感發(fā)脹或麻時才能進行，每隔15～20d埋線1次，3次為1個療程，結果顯效18例，有效10例，無效2例，總有效率為93.3%。

葉珩［16］報道耳頭體穴聯合埋線治療心律失常150例，隨機分A、B、C、D、E組各30例，A耳穴埋線，B頭針治療帶埋線，C體穴埋線，D耳、頭、體穴聯合埋線，E耳、頭、體穴聯合針刺。耳穴主穴為心、皮質下，配穴：快速型心律失常(指室率>100次/min以上)選擇降率點、神門、耳中，緩慢型心律失常(指室率<60次/min以下)選腎上腺、交感、緣中、興奮點；頭針治療帶：主帶為額旁I帶、額中帶透額頂帶前1/3，配帶:快型選左額旁II帶，慢型選額頂帶后1/3；體穴主穴為內關、郄門、太淵、厥陰俞透心俞、膈俞、膻中、足三里，配穴：快型選神門透靈道、心平透少海、太沖、太溪、三陰交，慢型選神藏、胸1-7夾脊、關元透氣海、脾俞、腎俞、后溪。結果：有效率A組80%，B組70%，C組76.7%，D組93.3%，E組90%，提示:耳、頭、體穴聯合埋線組優(yōu)于其他組，療效高、省時間。穴位埋線治療心律失常的優(yōu)點是作用時間長，具有長期療效。

4實驗研究

倪氏［17］等以正常家兔及病理模型家兔作為研究對象，從肌肉、靜脈或心包經“內關”穴注射相同劑量的利多卡因，比較3種途徑給藥所產生的藥效差別，結果顯示藥物穴位注射在正常家兔和病理模型家兔機體上所產生的作用與其它給藥途徑頗為不同，正常機體的經絡穴位組織能減弱藥物的毒性作用，但機體處于病態(tài)情況時，經脈穴位組織又能增強糾正心律失常作用藥物的效應。

徐桂芬等［18］報道穴位注射生脈注射液對快速性心律失常家兔心電圖時相性及心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性的影響，方法：20只家兔隨機分為模型組、穴位注射干預1組、穴位注射干預2組、生脈注射液對照組，15s內耳緣注射腎上腺素(75μg/kg)復制家兔快速心律失常模型，另取健康家兔5只作為正常組，同步記錄儀同步記錄體表心電圖(ECG)并觀察時相性變化，檢測心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性，其結果穴位注射干預2組、生脈注射液對照組與模型組比較，快速性心律失常出現時間延遲（P＜0.05）；穴位注射干預1組、穴位注射干預2組與模型組比較，快速性心律失常持續(xù)時間縮短（P＜0.05）；模型組與正常組比較，Ca2+Mg2+ATP酶活性降低（P＜0．05），結論是穴位注射生脈注射液延遲快速心律失常出現時間、縮短其持續(xù)時間、抑制心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性的降低，可能是其防治快速性心律失常的作用機制之一。

何英［19］報道觀察穴位注射參附注射液對緩慢性心律失常的動物模型心肌組織Na+K+ATP酶活性以及心電圖時相性變化的影響，方法：將20只家兔隨機分成4組，每組5只，分別為空白組、模型組、預防組和治療組，除空白組外的其它各組通過耳緣靜脈注射鹽酸維拉帕米的方法，復制家兔緩慢性心律失常的動物模型，利用分光光度法及監(jiān)測心電圖的方法觀察穴位注射參附注射液對心肌組織Na+K+ATP酶活性的影響和心電圖時相性變化的影響，結論為以耳緣靜脈注射鹽酸維拉帕米的方法復制的家兔實驗性緩慢性心律失常模型的心電圖改變基本與人類緩慢性心律失常的心電圖改變相似；穴位注射參附注射液可明顯延緩家兔實驗性緩慢性心律失常模型二度房室傳導阻滯出現的時間，縮短其恢復時間；穴位注射參附注射液具有提高緩慢性心律失常家兔心肌組織Na+K+ATP酶活性的作用，這可能是其預防和治療緩慢性心律失常的機制之一。實驗研究表明用穴位給藥法治療心律失常具有一定的物質基礎。

5前瞻性研究展望

目前穴位給藥法治療心律失常的研究中均提示該種方法療效顯著且副作用小，但是也存在一些問題，如敷貼給藥的給藥量小；穴位注射對穴位作用時間短、治療繁瑣；而穴位埋線又僅局限于羊腸線的單一刺激、缺少藥物作用，心律失常用藥的基本要求是盡快產生有效且能被很好耐受的藥物濃度，并根據治療需要盡可能長時間地保持這一濃度而不引起副作用［20］。因此把藥物作用與長時間對穴位的刺激結合起來進行研究是未來的發(fā)展方向。臨床上用穴位給藥法治療其它疾病中有采用穴位埋入用中藥液浸泡后羊腸線的，如治療腰椎間盤突出、慢性胃炎、糖尿病等均有報道，但尚無采用此方法治療心律失常的報道，因此篩選出治療心律失常的有效方劑制成上述或者類似的制劑形式應用于臨床具有重要的意義。

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［11］王菊光，李巖.穴位注射硫酸鎂治療小兒病毒性心肌炎心律失常18例［J］.針灸臨床雜志,1997,13(2):37.

［12］韓勇.中藥穴位注射治療心律失常47例［J］.陜西中醫(yī)，2002，22，（8）：736.

篇3

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來吞咽硬性食物時出現心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進食面包時可見房性早搏、短陣房性心動過速；吞咽唾液及飲溫開水時心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個月來自感吞咽碳酸飲料時出現發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測顯示為室上性心動過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉為竇性心律?；颊咝呐K超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動過速?？诜端麡房?5mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復發(fā)。

例4，男，74歲，農民，近2個月來進餐時感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數秒不等，至食道內無食物通過時即可停止，當再次吞咽時再發(fā)，無消化不良癥狀。動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示竇性心律，僅在吞咽時發(fā)生房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運動后，可直接轉為竇性心律，或先轉為房顫，再轉為竇性心律。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來發(fā)現快速吞咽冷藏液體飲料時出現發(fā)作性心悸、胸悶。動態(tài)心電監(jiān)測證實飲用大量冷藏飲料時立即出現頻發(fā)房性早搏、房性心動過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現象的機制和注意事項，囑其避免冷飲。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進食冷飲后無癥狀復發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個月來感進餐時胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個月來癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進餐時出現房性早搏、短陣房性心動過速、偶發(fā)性心房顫動。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報告1例嚴重心力衰竭患者吞咽時發(fā)生房室傳導阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報道約18例。至今國內外文獻報告已超過100余例。一般認為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來國內外文獻報告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動過速為多見。簡治芳綜合國內外文獻所報告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動、心房撲動、室性早搏與短陣室性心動過速。有時兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動/陣發(fā)性心房顫動；3例房性早搏、短陣房性心動過速。吞咽誘發(fā)心房顫動系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測手段先進、無創(chuàng)、實時和人們對此癥的高度重視有關。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數病例無食管功能性或器質性改變。本文報告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無陽性發(fā)現，與文獻報告一致。部分病例可發(fā)現食管有器質性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協調蠕動、食管內憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來文獻報道老年人發(fā)病率有上升趨勢，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻報道中能查出器質性心臟病者為數不多，1984年李澤生等報告1例風心病，1985年簡治芳等報告1例隱性冠心病，另有文獻報告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報告的病例絕大多數不伴有器質性心臟病，故吞咽時誘發(fā)心律失常亦非由器質型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機理尚不完全清楚。吞咽時誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機理，多數學者認為與來自食管的刺激經迷走神經反射增強所致。食物通過該處興奮迷走神經反射性地抑制了竇房結的自律性及房室結傳導性而出現緩慢性心律失常。還有多數學者認為，吞咽食品時食管內溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時，由于吞咽的基本神經中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經過食管時引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結合，加速心肌復極過程，縮短動作電位時程和不應期，心肌傳導速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點的自律性增高，產生心動過速，直至食管內無相關刺激為止。有人做過一個試驗，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴張前應用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴張所產生的心律失常。至于食管無解剖及功能異常者，其吞咽時誘發(fā)心律失常的機理如何？Suarez等［3］報告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實驗，發(fā)現食管內相當廣泛的部位均可引起心律失常，用機械方法刺激食管壁的任何部位亦出現相同現象。因此認為正常食管蠕動刺激使迷走神經反射增強可能是本病發(fā)病機理。

快速型心律失常的發(fā)病機理說法不一。Engle等認為是食管膨脹對鄰近的左心房機械性刺激所致。部分學者認為與交感神經興奮及其介質釋放增多有關，但是目前較多的報告提出這種反射仍然是通過迷走神經所引起。動物試驗表明迷走神經興奮時，由于心房肌的不應期縮短和復極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動。Suarez等認為心房肌不應期縮短與傳導延遲同時存在可導致心房內微型折返引起。

2.4臨床表現主要為吞咽食物數秒鐘后出現心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無暈厥，吞咽干硬食物時癥狀加重，多數病例吞咽動作停止時心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動脈竇及瓦氏動作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對心動過速產生影響。臨床表現與心律失常類型密切相關。吞咽時呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴重不足而發(fā)生暫時性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時伴輕度頭暈。

2.5預后預后較佳。文獻中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時反復發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無器質性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報告6例經治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現對阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當極度竇性心動過緩或/及傳導阻滯時，促使逸搏節(jié)律提早出現。部分患者因內科治療無效且癥狀嚴重者可行食管下段環(huán)行肌切除術和兩側迷走神經切斷術，已達到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報道［4］。對于洋地黃類強心藥物的應用意見不統(tǒng)一，有人認為應避免使用洋地黃，因可能促進反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報告。對于心律失常導致昏厥反復發(fā)作者，如內科治療無效，應考慮手術治療。

摘要：吞咽運動可誘發(fā)多種心律失常，有文獻［1］報道吞咽可誘發(fā)緩慢性心律失常，但吞咽運動引起陣發(fā)性快速房性心律失常，包括頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房撲動及心房顫動等報道較為罕見。本文報告6例老年人吞咽誘發(fā)心律失常，并復習有關文獻，對本病的發(fā)病機制、臨床表現、治療及預后等予以探討。

關鍵詞：老年人吞咽誘發(fā)心律失常

【參考文獻】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇4

心律失常的臨床表現差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。

抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發(fā)、糾正傳導障礙及消除折返激動的發(fā)生。依據藥物電生理效應歸納為4大類。

I類抗心律失常藥物：即膜穩(wěn)定劑主要作用機制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導系統(tǒng)的快通道鈉內向電流，降低動作電位，減慢傳導速度，延長有效不應期，以及延緩應激性的復極過程。

Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，并能抑制傳導系統(tǒng)中兒茶酚胺誘發(fā)起搏電流。

Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長動作電位時間及不應期，延長復極時間。

Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導系統(tǒng)。

一、I類藥物

1.利多卡因僅應用于室性心律失常。負荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。

2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。

3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?50mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。

二、Ⅱ類藥物

美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內)，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應用其他藥物。

三、Ⅲ類藥物

1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少。靜注負荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時，以后根據病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g。主要不良反應為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩。尤其對于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓變化。

2.索他洛爾用于室上性心動過速、心房顫動及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內緩慢靜注。

3.依布利特用于心房顫動、心房撲動及室性心動過速。1mg靜脈點滴，10分鐘滴完。

四、Ⅳ類藥物

維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無反應，15分鐘后可重復5分鐘內5mg。

篇5

一、匯率對出口價格傳遞機制模型

理論與實證分析結果的不同可能源于研究過程中并沒有考慮不同國家的經濟結構與進出口結構特點。也就是說，匯率對進出口傳導機制對不同產業(yè)結構特點的產品的影響力是不一樣的。MauriceObstfeld就曾經提到，相關系數和數據都表明，對于貨幣貶值在產品相對價格上的影響，在工業(yè)產品分類之間存在相當大的差異。

在現實中，發(fā)達國家的浮動匯率制度并不一定成為其貿易的阻礙，而實行出口導向戰(zhàn)略的亞洲國家卻更偏愛于匯率的穩(wěn)定。這與其出口產品結構是極其相關的，不同的出口產品結構的匯率對出口價格傳導機制是不同的。這里選用Feenstra（1996）、Yang（1997）、Bodnar（1998）與Dekle(2001)的固定替代彈性出口價格傳導公式：

從此公式可知，出口國貨幣升值（de<0），會使以外幣衡量的價格上升，但是其上升并不是成比例的，即傳導是不完全的。這源于兩個原因：一是當本幣升值時，進口投入成本下降，對于固定的溢價來說，出口價格不需要充分升值；當由于進口投入成本γ變大時，這種效應會更為明顯；二是價格彈性與溢價會隨著價格改變。如果γ=0，溢價是一個常數，本幣的升值對出口價格傳導彈性為1。但在這種情況下，本幣升值引起溢價下降，匯率傳遞是部分的。當本幣升值時，出口商相對于外國競爭廠商來說成本上升，引起出口商減少市場份額，如（8）式，從而減少了出口商在外國的市場能力與出口者的溢價。

從公式（9）中，可以看到產品可替代性越高（ρ越大），匯率傳導給本幣價格機制越低。原因是更高的ρ與兩國產品更激烈的競爭有關。如果兩國產品高度替代，競爭性越強，這時本幣貶值，出口廠商更加容易失去外國市場的份額，為了保護市場份額，出口廠商會降低其溢價，對出口價格傳遞機制減弱。所以，在下列兩種情況下，匯率對出口價格傳遞會較低，一是進口的投入品比例高的情況，另一則是與外國產品相似、競爭激烈的產品。這意味著，面臨著更少競爭的產品對匯率傳導更為敏感：如競爭行業(yè)產品比壟斷行業(yè)產品的匯率傳導機制敏感程度不強，工業(yè)體所面臨的匯率傳導對出口產品反應更大，交通設備等工業(yè)品比紡織工業(yè)品的匯率傳導機制更小等。

二、新興市場體的出口結構與匯率制度選擇

80年代以來，大多數發(fā)展中國家選擇了外向型經濟策略。整個東亞各國（地區(qū)）更是以低估匯率為基礎、保持匯率穩(wěn)定來促進外向型經濟發(fā)展，從而帶來高速經濟增長的典范。

1．東亞國家匯率穩(wěn)定的選擇

對于東亞匯率制度的經驗觀測一般選用外部貨幣法（Frankel-Wei，1994），以瑞士法郎作為計值貨幣，測算各國匯率對三種主要貨幣——美元、日元與歐元（或其前身歐洲貨幣單位ECU）的以天為單位的匯率運動。

Kawai(2002)與MicKinnon對亞洲外向型國家1990年1月到1997年1月的匯率回歸結果都表明，香港、韓國、印度尼西亞與泰國明顯釘住美元，臺灣、泰國、中國大陸、新加坡與馬來西亞也是以正式或非正式形式釘住的一籃子。不過MicKinnon的94年后的回歸結果也大致提示了亞洲外向經濟體實際上保持著與美元釘住的穩(wěn)定匯率制度。

97年貨幣危機沖跨了穩(wěn)定的釘住匯率制度。但危機幾年之后，經濟學者通過實證檢驗觀測了東亞國家危機后的匯率變化趨勢。大部分學者發(fā)現危機后采取獨立浮動的國家實際上也沒有真正“浮動”起來。Calvo與Reinhart(2000)與MasahiroKawai（2004）等都采取外部貨幣法，認為這些國家危機之后已經回到了危機之間的美元本位的安排，RonaldI.McKinnon（2005）更是提出了“東亞重新回到了明顯地釘住美元的匯率制度----至少在以每日為基礎的高頻率水平上是這樣的；東亞國家和地區(qū)共同維持了本幣對美元的穩(wěn)定?！?/p>

2．東亞國家匯率穩(wěn)定的出口結構因素

以外向型經濟戰(zhàn)略為主的東亞各國有著對釘住匯率的偏愛本質，這主要由各國與地區(qū)的出口特點與結構所決定。最初，東亞經濟體很大程度上依賴對美國、日本與其他工業(yè)國的進出口，與這些國家的出口顯示為比較優(yōu)勢，產品上競爭不明顯，而且出口貿易集中于初級與勞動密集型產品，進口中間品數量有限，即ρ、γ較小，這一時期的匯率穩(wěn)定主要是出于遠期匯率市場缺失與穩(wěn)定物價名義錨的考慮。但近二十年來，東亞出口發(fā)生了很大變化：

第一，金融危機前東亞經濟快速增長得益于一個共識的因素-梯形貿易結構的雁形模式。85年的“廣場協議”迫使日元升值后，日本加快了對東亞區(qū)域內的直接投資，投資額外從1985年的10.32億平均增至1995年178.91億美元，這種以生產為導向的直接投資帶動了東亞區(qū)域內產業(yè)結構的相應升級，東亞其他國家或地區(qū)利用后發(fā)優(yōu)勢繼起追趕，產業(yè)結構不斷趨近。“四小龍”產業(yè)結構日益呈現知識與技術密集態(tài)勢，同時高層次服務業(yè)不斷完善；東盟各國則開始注重由勞動密集為主，向勞動密集、資本密集及技術密集并存的結構升級。不過在此過程中，出現了東亞各國產業(yè)結構的偏頗，造成了該地區(qū)產品結構的同化（如表），出口競爭的激烈及經濟發(fā)展戰(zhàn)略的單一化，加深了經濟增長的對外依附性。從表中可以看出，新加坡、韓國等在消費類電子產品、電子元件行業(yè)的比較優(yōu)勢異常突出，而東盟國家與中國正加速進行產業(yè)結構升級，其比較優(yōu)勢產業(yè)正逐漸從勞動密集行業(yè)轉為資本密集行業(yè)，在電子產品行業(yè)的比較優(yōu)勢也十分明顯，同時部分行業(yè)已呈現出技術資本密集特征。比較上表，上世紀90年代以來，各國的電子產業(yè)發(fā)展迅速，韓國、中國臺灣、新加坡、馬來西亞、泰國、菲律賓等電子產品出口在世界高科技產業(yè)發(fā)展中占有重要地位，是支撐該地區(qū)出口的最主要支柱產業(yè)。從這些數字中可以看出，東亞各國普遍在消費類電子產品和電子元件行業(yè)具有比較優(yōu)勢，這必會導致競爭愈加激烈，產品出口替代彈性較大。

第二，90年代以來國際產業(yè)結構發(fā)生重大變革，發(fā)展中國家在世界制成品生產和貿易中開始轉向加工出口工業(yè)制成品；一些出口加工工業(yè)發(fā)展較早的新興國家和地區(qū)已開始與發(fā)達國家之間實行高新技術產業(yè)內的水平分工和貿易，產業(yè)結構迅速向高新技術方向升級。如新加坡利用電子信息產業(yè)配套生產能力大幅度提高的優(yōu)勢，以加工貿易方式同發(fā)達國家在IT產業(yè)進行水平分工，在部分具有優(yōu)勢的產品上，與發(fā)達國家的跨國公司進行研發(fā)、生產的合作，使新加坡高新技術產品出口占制成品出口比重提高到了70％以上，其中80％是以加工貿易方式實現的。而東盟與中國等利用當地勞動力的價格和文化素質優(yōu)勢，大規(guī)模從事技術產品生產的本地化加工。這種進口中間品，并通過加工貿易出口的形勢必定使得匯率的變化對出口價格傳導的機制因為對中間品進口價格反向傳導而減弱。

第三，出口結構的變化還體現在東亞經濟體產業(yè)內部貿易上。東亞內部貿易現在顯得更為重要：如2004年中國區(qū)內貿易占35%；而對于東亞大多數其它國家或地區(qū)，區(qū)內貿易所占份額更大。對于大多數國家或地區(qū)，與美、日、歐之間的區(qū)際貿易占10%以上。一方面，各國產業(yè)結構不斷趨近，另一方面，各經濟體通過國際貿易與直接投資參與區(qū)域內國際分工和產業(yè)結構調整，增加了中間產品的流動規(guī)模。

這些因素使得ρ、γ值不斷上升，從而導致匯率傳導η值趨于減小。

三、政策含義與借鑒

匯率波動對各國出口的作用表現是不相同的，與發(fā)達國家不同，匯率波動在新興市場體會抵制出口。

1．政策結論

若一國出口產品在國際市場上有著較多相似產品、競爭激烈或需進口大量中間品時，此種貿易結構下的出口具有一定剛性，對價格變動不敏感，這意味著匯率的貶值對貿易促進作用是有限的。故我們可以說，匯率不變的成本較?。坏屡d市場體由于遠期外匯市場的不完全性，為了抵消外匯市場缺失的影響，政府一般提供非正式的套期保值機制，即保持短期和中期匯率的穩(wěn)定，可以有效地減少貿易商的交易成本，匯率穩(wěn)定收益較為明顯。從成本收益角度考慮，該國政策會極大地傾向于以每日為基礎的高頻的匯率穩(wěn)定。

所以多數新興市場國家如果以促進出口為重要目標，可以實施相對固定的匯率制度；當經濟發(fā)展水平更高，產業(yè)結構更為優(yōu)化，金融市場更為完善時，采取相對浮動匯率制度則更為合適。

2．對中國的借鑒

中國的外貿從總體上來講一直處于初級產品出口競爭力下降、工業(yè)制品出口競爭力持續(xù)上升的階段，高新技術產品也取得了長足發(fā)展，出口逐年增加，顯示了中國外貿結構的優(yōu)化。從1999年起,中國電子產品的出口成為第一大類出口產品。據統(tǒng)計，近10年中國電子信息產業(yè)的生產增長迅速，平均每年遞增32.2%。中國的貿易結構日漸與東亞各國趨同。據有關統(tǒng)計，在2003年雙邊貿易中，中國的出口與東盟出口前十位產品中有六位是雷同，主要集中在機械與電子產品上。同時，我國的制成品出口很大部分來源于加工貿易。加工貿易進出口總額在2003年為55.2%。即使高新技術產業(yè)也僅從事一些產品的來料加工和裝配，以研究、開發(fā)和生產為特征的產業(yè)格局還初顯雛形，有著較大的進口依存度。

現行貿易結構下的“出口至上”戰(zhàn)略造就了大量貿易順差，對于匯率穩(wěn)定無法起到正面效應。近年來隨著國際貿易的磨擦，成為“人民幣升值風波”的起始原由。當前的出口結構與匯率選擇出現了明顯矛盾：從出口狀況來看，由于出口結構還沒有根本性提升，出口越是增加，貿易條件越是惡化，反過來出口就得越多。這種情況決定了中國不具備大幅升值的客觀條件，但增加人民幣匯率彈性是不可回避的趨勢。對于中國這樣的大國而言，需注意的是：（1）提升產業(yè)結構及至于貿易結構是匯率最終浮動的基礎；（2）外向型戰(zhàn)略不僅有收益，長期來看具有更大的成本。外向型戰(zhàn)略收益早已是收益遞減，傳統(tǒng)貿易部門并不是生產力的唯一來源，其它非貿易部門如技術、軟件發(fā)展、金融與服務同樣具有正的溢出效應。

參考文獻：

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6．史智宇，易行健，唐建偉，東亞產業(yè)內貿易的發(fā)展趨勢，[J],世界經濟2003第12期

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（二）加大市場監(jiān)督管理，規(guī)范旅游運行機制要始終堅持“政府主導，企業(yè)主體”的市場運營方針，將政府監(jiān)督管理貫徹到旅游產業(yè)的每一個環(huán)節(jié)中去，建立健全旅游運行機制，規(guī)范旅游市場，加大執(zhí)法力度，嚴厲打擊非法經營行為。堅持監(jiān)督管理與創(chuàng)新機制的相輔相成，監(jiān)督管理是創(chuàng)新機制平穩(wěn)運行的必要前提，創(chuàng)新機制是強化監(jiān)督管理的重要工具，所以，必須保持二者之間的協調性。

（三）整合旅游資源，進行整合營銷分區(qū)營銷、單一經營過于身單力薄，很容易墨守成規(guī)，導致發(fā)展片面。只有整合旅游資源，進行整合營銷，才能保證旅游市場均衡發(fā)展。云南與泰國、柬埔寨、孟加拉、印度等國相距不遠，和四川省隔江相望，與自治區(qū)相連。能夠保證云南在區(qū)域內整合的同時，進行區(qū)域外整合，國際、國內、省內全面整合，實現打造云南旅游帝國的愿望。

（四）借助網絡營銷工具，提升云南旅游產業(yè)知名度隨著經濟、科技的高速發(fā)展，我們已經全面進入信息時代、科技時代。地球村已經不再是夢想，我們被網絡這張無形的網聯合成一個大整體。截止到2013年底，中國網民數量已經突破6億，互聯網普及率達到45%，超過世界平均水平。所以，云南旅游產業(yè)要抓緊借助網絡營銷工具，及時了解、掌握大眾的旅游消費需求，搜索、學習先進的營銷經驗；時刻關注旅游發(fā)達省市的發(fā)展狀況，明確自身不足，加強決策準確性；完善自身旅游信息網，憑借網絡旅游促銷高效、快速的優(yōu)勢，拓展營銷范圍和銷售渠道。

（五）細化消費者需求，量身定做旅游方案旅游產業(yè)說白了就是通過旅游資源和旅游設施向旅游者提供旅行游覽服務的行業(yè)，其面對、服務的主體是旅游者。由于旅游者的出生背景、社會階層存在著不同，使得他們的品味觀念、消費需求都有所不同，進而導致了消費市場的差異性。旅游市場想要滿足每一個消費者的需求，就必須將大的整體細化為許多不同的小市場，為每一個不同的小市場制定特有的發(fā)展目標。例如，依照區(qū)域、層次、性質等規(guī)劃出民俗文化風格旅游、自然生態(tài)旅游、探索開發(fā)性旅游，因地制宜，擴大市場占有率。

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完善市場經濟，加強市場經濟的法治化，一直是發(fā)展市場經濟的根本。但是，就現代市場經濟的本質而言，完善的市場經濟更應該是一種基于信用機制的經濟體制。對此，我國的民商法律有明確的表述，如《民法通則》第4條規(guī)定，民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。《票據法》第10條規(guī)定，票據的簽發(fā)、取得和轉讓，應當遵循誠實信用的原則，具有真實的交易關系和債權債務關系。

《合同法》第6條亦規(guī)定，當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。可以說，與信用相關的法則滲透了我國整個調整市場經濟活動的法律規(guī)范。我國藥品市場已初具規(guī)模，在供銷鏈鏈接、競爭機制、價格形成與管理、品質保證、廣告管理等諸方面雖取得一定的成績，但在經濟轉型時期，制售假劣藥品行為和違法經營等行為屢禁不止，即使進行突擊大檢查或“嚴打”等手段，在地方保護主義等防護傘下也只是治標的辦法，可以說，醫(yī)藥市場依舊面臨著嚴重的信用缺失問題。

一、我國醫(yī)藥市場主體信用缺失現狀

1．1廣義藥品市場的主體信用缺失

廣義的藥品市場主體信用，是指藥品市場的主體(包括藥品研發(fā)、生產、經營和使用的企事業(yè)單位)在微觀經濟活動中，以誠實守信的態(tài)度開展經營活動，遵守契約關系規(guī)則，合理追求利潤最大化的意志與能力。它包括很多方面的信用，諸如財務信用、合同信用、借貸信用等等。現今廣義上的藥品市場主體信用缺失主要表現在：市場交易行為主體之間嚴重缺乏信任；合同信譽遭到嚴重破壞，債務糾紛不斷；市場交易行為的失信。

1．2狹義的藥品市場主體信用缺失

狹義的藥品市場主體信用是指藥品市場的主體在研發(fā)、生產、經營和使用等過程中，為保證藥品的安全、有效而遵守藥品監(jiān)督管理部門制訂的各項法律、法規(guī)以及有關行業(yè)標準和企業(yè)內部質量管理規(guī)范的意志和能力，并因此取得社會信任的程度j?，F今狹義上的藥品市場主體信用缺失主要表現在：市場主體在設立過程中存在不規(guī)范行為，內部制度不健全；市場經濟秩序混亂；在藥品研制環(huán)節(jié)，研制不規(guī)范、資料造假等違規(guī)行為時有發(fā)生；在藥品生產環(huán)節(jié)，企業(yè)經營者的責任意識、質量意識和守法經營意識淡漠，忽視質量管理，把產品標準、檢驗設備、管理制度等作為應付檢查的擺設；在藥品經營環(huán)節(jié)，經營企業(yè)過多過亂、層層加價，出租柜臺、掛靠經營、虛假廣告、非法市場等不法經營行為屢禁不止；在藥品使用環(huán)節(jié)，降低質量要求或者從非法渠道采購藥品的問題在基層和農村仍然存在，不合理用藥現象較多；不正當競爭屢禁不止。

二、針對當前法律環(huán)境，我國藥品市場中信用法律制度的建立所遇問題

2．1上位法的缺失

近期，全國不少地區(qū)紛紛著手重建社會信用。但是從各地建設社會信用體系的試點情況來看，推進社會信用制度建設的最大障礙是法律障礙，因為目前在我國尚沒有一部國家法律涉及到社會信用體系的基本構架與實施細則。

在藥品市場信用方面，盡管國家食品藥品監(jiān)督管理局于2004年9月出臺了《藥品安全信用分類管理暫行規(guī)定》(后文簡稱暫行規(guī)定)，此規(guī)定對信用信息檔案的建立和交流、信用等級的定義與分化、企業(yè)信用的激勵與懲戒及其監(jiān)督管理四個方面做了詳細的要求，是對企業(yè)信用的征信和信用評價的有效嘗試，但在實際操作過程中，因缺乏上位法的支撐，往往規(guī)定中所要求的款項不能實行或不能達到立法本意。如對失信企業(yè)的信息披露，因現行法律只限定了誠實守信的原則，而《行政處罰法》、《行政許可法》及《藥品管理法》都沒有明確規(guī)定信息披露的對象，是否可以對公眾公布，為避免對外公布企業(yè)信息的行政訴訟，藥監(jiān)執(zhí)法部門只能在系統(tǒng)內披露企業(yè)失信信息，從而導致了企業(yè)失信成本過低。

2，2現有規(guī)定的操作性不強

除了上述《暫行規(guī)定》在信息披露方面的難點外，《暫行規(guī)定》在實際操作中也存在懲戒和激勵的措施過少過輕的問題。一些懲戒措施對企業(yè)的失信行為懲罰過輕，同時對企業(yè)守信行為的激勵過少，從而既起不到對企業(yè)失信的懲罰作用也激勵不了企業(yè)自動守信。

2．3信息記錄不完全，缺乏統(tǒng)一的信用評價指標

因《暫行規(guī)定》對信用檔案中應涵蓋哪些內容也沒有統(tǒng)一的說法，其中第六條、第七條分別規(guī)定了信用檔案應該包括和不應包括的內容，但規(guī)定中限定檔案內容不包括藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項政策調整范圍之外的行為，其具體是什么并未明確，所以造成各地的藥品企業(yè)信用檔案內容不一、信息記錄也不完整。同時，由于缺乏統(tǒng)一的信用評價指標，各地對《暫行規(guī)定》中信用評價原則的理解不同，實際操作中掌握的尺度也不一樣，往往只有定性的指標，缺乏一個定量的指標。

三、國外設立的有關信用的法律制度及其特點

歐美發(fā)達國家的信用市場經過數百年的培育和發(fā)展，形成了比較完善的信用體系和管理機制。一方面，通過長期的市場競爭和交易制度的完善，培育起了“講信譽者生存、不講信譽者淘汰”的良好信譽機制和信用環(huán)境。另一方面，這些國家大多都以立法的形式保證了信息披露公平、公正和迅捷，并通過完善非政府的市場信息披露和社會信用評級體系，進一步增強了市場的公開和透明，最大限度地降低了信用交易雙方的信息不對稱，使授信方能夠更加準確地掌握受信企業(yè)的信譽、信用狀況，以較低的成本和較高的準確性甄別出不同信譽價值的企業(yè)類型，實現了信用市場中唯一穩(wěn)定的博弈均衡(授信，守約)J。上述2個方面使信用市場中的違約率大大降低，同時也使授信方判斷的受信企業(yè)違約概率維持在較低的水平上，從而形成提供信譽資源與信用資源的激勵和有效供給。

3．1國外信用管理的立法簡述

在世界上信用管理相關法律比較健全的國家基本上都是發(fā)達國家，因為只有市場上信用經濟成分相當大時各類信用管理服務才出現，才需要信用管理相關的基礎法律來維持市場規(guī)則，只有信用管理專業(yè)法律健全的國家，才能上升為征信國家。

美國在信用管理上的相關法律、法規(guī)目前已有l(wèi)7部，涉及信息采集、加工、傳播、使用等各個主要環(huán)節(jié)，《公平信用報告法》是其核心法律。1995年10月，歐洲會議通過了歐盟的《個人數據保護綱領》，這是歐盟在信用領域的第一個公共法律。與美國不同的是歐盟建立資信評估體系是以政府為主導，而美國建立市場評估體系是以市場為主導。

在亞洲，有消費者信用管理專業(yè)法律的國家和地區(qū)包括13本、韓國、臺灣、香港。

3．2國外信用管理法律的特點

3．2．1有關信用管理的法律規(guī)范比較完善從整體上了解，發(fā)達市場經濟國家有著比較完善的法律規(guī)范，所有現行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、傳播及使用等環(huán)節(jié)，并且整個法律體系不僅包括對個人信用體系的規(guī)制也包括對企業(yè)及政府信用體系的規(guī)制。

(1)有著市場化程度較高的信息中介服務機構，使得政府不必親自參與信用信息的收集和評價，專業(yè)化的中介機構可為其提供信用信息，在信用信息收集、加工和傳遞方面更有效率同時也減少了政府成本。(2)法律對提供信用信息的中介機構也有較多完備的規(guī)制，使得中介機構能提供有效信息。(3)建立了信息公開的法律制度，如1966年頒布的《信息公開法》和1976年頒布的《陽光下的聯邦政府法》使得許多案件調查過程和方式都及時傳遞給公眾和企事業(yè)單位，保障和增強了政府的信用度。

3．2．2致力于維護市場公平競爭從外國信用管理專業(yè)法律的立法角度看，主要通過以下原則來維護市場公平競爭：(1)消除信用交易中的信息不對稱影響的原則。(2)金融機構平等和正當經營的原則。(3)控制信用工具發(fā)行的原則。(4)強制性開放征信數據原則。(5)指導征信機構的工作方式，并使其提供真實信息的原則。除法律外，美國政府還出臺了一些信用管理有關的規(guī)則，最著名的有“統(tǒng)一消費者信用準則”和“統(tǒng)一商業(yè)準則”。(6)法律系統(tǒng)配套，具有相容性。

3．2．3具有保證信用法律體系正常運轉的獎懲機制為使得信用管理法律有效的執(zhí)行，發(fā)達國家都有各自保證信用法律正常運轉的獎懲機制。

四、建立和完善藥品市場信用法律制度的探索

4．1對廣義藥品市場的主體信用缺失規(guī)制的建議

4．1．1設立懲罰失信行為的法律規(guī)范，提高失信者失信成本現代市場經濟中，信用不僅僅是一個道德范疇，更是一個經濟范疇。因此，信用問題就不僅僅是一個道德問題，也是一個經濟問題、法律問題。法律與道德應當相輔相成，相互促進，如果法律無所作為，道德也是蒼白無力的。假、冒、偽、劣產品充斥市場，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見，三角債、拖欠款和銀行不良債權反復出現。造成上述信用危機的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信懲處機制，加上執(zhí)法不嚴、違法不究，就使得法律規(guī)范力和強制力居然成為對市場交易中的失信行為毫無辦法的軟約束。

我國的《民法通則》、《合同法》和《反不正當競爭法》規(guī)定了誠實信用原則，作為民事行為的指導性原則。但在司法實踐中，上述法律都沒有可操作性的條款，針對性也不強，對于個人失信行為沒有明確規(guī)定懲罰力度和方式。這種信用法律制度的真空狀態(tài)，使失信者的失信行為不僅得不到應有的懲罰，而且客觀上降低了失信者的失信成本，對失信者的失信行為實際上是一種鼓勵。低微的“失信成本”顯然不足以起到懲前毖后的作用。

4．1．2設立采集和使用信用信息的法律規(guī)范，提高社會信用信息對稱程度目前，我國的經濟體制正處于由計劃經濟向市場經濟的過渡階段，資信服務行業(yè)也還在建立過程之中。只有對信用信息的來源和取得方式，對信用信息的采集和使用作出明確的法律規(guī)定，才能確保信用信息的完全和對稱。事實上，當前我國信用信息的采集和使用并沒有法律依據。由于信用信息的相對封閉和分散，或者對信用信息的采集和共享缺乏相關的法律限制，都可能造成市場主體信用信息不完全或不對稱。而信用信息不完全或不對稱的直接后果就是不公平使用信用信息，從而造成信用混亂。

篇8

在貸款利率管制下，利息收人增長主要依賴規(guī)模擴張；放松管制后，客戶選擇更為重要。中小企業(yè)融資渠道窄，議價能力相對較弱，是大銀行在競爭利率環(huán)境下的重要客戶群體。香港利率市場化完成后，匯豐銀行持續(xù)壯大以中小企業(yè)為主要服務對象的工商業(yè)務，2013年工商業(yè)務凈利息收入占全部凈利息收入的比重達到28%,較利率市場化完成初期的2002年提升11個百分點。年報數據顯示，2012年四大行在降息和放寬貸款利率下限的環(huán)境下，貸款平均收益反而均有所提升，這也是得益于中小微企業(yè)貸款占比提高。

（二）凈利息收入地位不斷下降。

存貸款利率完全市場化后，大銀行通過深入挖掘客戶金融需求，提升綜臺服務能力，大力發(fā)展中間業(yè)務，能夠弱化收入和利潤對利率的敏感性。香港2001年存款利率完全市場化后，恒生銀行和匯豐銀行凈服務費收入的比重均呈明顯的上升趨勢。2000至2013年，恒生銀行凈服務費與凈利息比由O.18升至0.32，最高時達到0.47；匯豐銀行升幅更大，由0.29升至0．50，最高時達到0.57，而2013年四大行的平均值為0.25，中間業(yè)務仍有很大拓展空間。

（三）存貸凈息差保持相對穩(wěn)定。

通常認為，存貸款利率完全市場化將導致息差收窄，但從經驗看，大銀行可以保持穩(wěn)定。2001年香港完成利率市場化，次年恒生銀行凈息差卻上升14個基點，近10年凈息差也是在特定區(qū)間內波動，并且波動性遠小于市場波動。匯豐銀行和恒生銀行的年波動性（標準差除以均值）分別為0.10和0.12，而同時期香港銀行同業(yè)隔夜拆出利率的年波動性要大得多，可達1.11。從統(tǒng)計上看，這是因為生息資產平均收益與付息負債平均成本高度相關（匯豐、恒生的相關系數均為0.99），有效緩沖和抵銷了市場波動。更深入地看，是銀行積極應對的結果，如優(yōu)化存貸款定價、發(fā)展中間業(yè)務、拓展中小企業(yè)等。內地也表現出類似的特征，市場化定價的理財產品預期收益率與貸款利率的相關系數已由2010年前的0．69升至0.8l。

二、利率市場化下信貸管理發(fā)展的趨勢

（一）管理重心更趨向中小企業(yè)。

中小企業(yè)業(yè)務占比提升導致承擔的信用風險增加，信貸管理重心也面臨調整。一是建立防火墻，優(yōu)化管理體制。在經濟下行期，中小企業(yè)容易集中暴露風險，為避免業(yè)務線之間的風險傳染，可將其劃歸專門的子公司或事業(yè)部經營。如匯豐銀行在向亞太其他地區(qū)擴張的同時，其旗下的恒生銀行事實上已成為匯豐服務香港中小企業(yè)的重要平臺。二是選好客戶，有效分散風險。中小企業(yè)客戶增加并不等于風險分散。如鋼貿貸款“市場+擔保公司+商戶”的模式將借款人“捆綁”在一起，風險傳染很快。因此，只有均衡拓展若干領域的中小企業(yè)，才能有效分散風險。三是配足力量，消除信息不對稱。中小企業(yè)業(yè)務更加依賴“軟信息”，需要大量人力投入。如工行每億元貸款對應員工人數約4.5人，而以小微企業(yè)業(yè)務為主的泰隆銀行則多達15人；以小額貸款為主的格萊珉銀行更是高達360人（折合人民幣）。

（二）業(yè)務發(fā)展更突出價值創(chuàng)造。

利率市場化下大銀行將更加注重風險與收益的平衡。一是風險管控“精耕細作、精打細算”。銀行風險排序更多考慮綜合回報，風險管控不僅是在“做與不做”之間劃底線，還須針對各類客戶潛心研究“怎么做”的信貸模式和策略。二是定價模型更加全面精確。在貸款期限、還款付息方式、違約概率、綜合回報、成本水平、損失比率、經營目標、市場供求等更多因素上體觀差異化。三是組合管理助力風險收益平衡。研究表明，金融機構資產回報差異有91%源于資產配置，僅不足9%可由市場時機和個案選擇來解釋。資產配置即屬于組合管理的范疇，同時，組合管理可以提高銀行抵御系統(tǒng)性風險的能力。

（三）風險管控更注重利率風險。

利率市場化下，銀行存貸款利率波動加大，需要更加關注利率波動對凈息差的不利影響。同時，為維持凈息差，經營機構存在縮短負債期限，拉長資產期限的動機，因此，商業(yè)銀行必將加強資產與負債在期限、金額和性質上的匹配，確保流動性充足。

三、利率市場化下信貸管理調整與創(chuàng)新

（一）調整信貸經營策略。

當前國內商業(yè)銀行主要信貸產品的價格和服務同質性較強，商業(yè)銀行普遍實施以提高市場份額為導向的經營策略，力求通過客戶數量及業(yè)務規(guī)模的增長來擴大市場占有率，獲得更多的利潤。而利率市場化下，銀行凈利息收入對利潤的貢獻和地位將逐步下降，尤其是部分傳統(tǒng)優(yōu)質客戶的貸款利率可能會明顯下降。商業(yè)銀行必須適時調整經營理念，堅持以效益為核心的收益導向原則。一方面，要以銀行承兌匯票、貼現、信用證及貸款擔保承諾等表外業(yè)務為重點，加快營銷拓展力度，同時加快保險等有手續(xù)費收入的業(yè)務發(fā)展，不斷擴大利潤來源。另一方面，要加快信貸結構調整步伐，努力提升中小客戶貸款的占比，通過結構的調整不斷提高信貸資產的整體利率管理水平。此外，還要根據不斷變化的市場需求，加快表外產品的創(chuàng)新步伐，逐步形成有自身獨特優(yōu)勢的品牌效應。

（二）建立合理定價機制。

在貸款利率的確定上，商業(yè)銀行要綜合考慮宏觀經濟運行的狀況、行業(yè)的發(fā)展和客戶自身的風險，綜合考慮包括利率優(yōu)惠、費用分攤、提前還款和違約概率等因素，按照收益有效覆蓋成本和風險的原則，盡量減少利率與風險不匹配造成的損失。國內商業(yè)銀行要在實踐中逐步利用貸款的定價來體現自身的戰(zhàn)略選擇及客戶定位等思維，如對于所處競爭較為激烈區(qū)域的分支機構，可給予較為靈活的定價權限。

（三）推進產品組合優(yōu)化。

在信貸產品及價格同質化的大背景下，商業(yè)銀行對客戶的成功營銷較多地依賴于服務及效率。商業(yè)銀行要加強信貸產品的組合與包裝，要利用自身現有的業(yè)務優(yōu)勢，對大客戶提供諸如信息咨詢、財務顧問、理財服務等超值服務，來彌補貸款價格策略方面的不足，力爭以獨特的優(yōu)勢產品和業(yè)務贏得客戶及市場。同時要提高信貸審批的效率，不斷完善信貸審批體制，優(yōu)化信貸審批流程，切實提高服務實體經濟的工作效率。

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21世紀人類進入了數字化時代，全球范圍內掀起了應用互聯網的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網絡技術來變革企業(yè)的經營理念和管理方法。網絡營銷正是適應網絡技術的發(fā)展而產生的，一出現便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿Α＞W絡營銷是企業(yè)整體營銷戰(zhàn)略的一個組成部分，是建立在互聯網基礎之上，借助于互聯網的特性來實現一定營銷目標的一種營銷手段。它以現代營銷理論為基礎，利用因特網的技術和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達到開拓市場，增加盈利為目標的經營過程。網絡營銷的實質是利用互聯網對產品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進行跟蹤服務，它自始至終貫穿在企業(yè)經營的全過程?；ヂ摼W改變了傳統(tǒng)的營銷風貌，它如同一種“萬能膠”把企業(yè)、組織及個人跨時空地聯結在一起。在這樣一種新的營銷環(huán)境下，網絡營銷呈現出其獨有的特點。

1.全球化

網絡營銷給旅游企業(yè)與市場帶來了無限的商機，同時也將旅游企業(yè)與市場推向一個更廣闊、更具選擇性的全球市場?；ヂ摼W信息量大，時效長，且信息交換不受時空的限制，可以隨時隨地全天24小時提供全球性營銷服務。

2.互動性

網絡營銷使得旅游企業(yè)與市場可以通過電子郵件、網上論壇等信息手段，與消費者作雙向互動溝通，實時了解消費者的需求，最大限度地滿足消費者的意愿，建設一條與消費者溝通的有效渠道。同時信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場可以迅速掌握市場行情，及時調整營銷策略。

3.經濟性

互聯網提供了很多免費性的服務，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場全方位地展示自己的產品和服務，節(jié)省了實際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時網絡營銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當地各方面條件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網站，向世界各地的游客進行展示。網絡營銷作為一種新穎的營銷方式，適應了信息化時代的需要。2l世紀中國旅游業(yè)的營銷將圍繞網絡營銷這一焦點展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經濟中固有的營銷模式，而必須轉變營銷理念，

二、我國旅游市場網絡營銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網絡營銷要針對游客的個性化需求

網絡實時互動的特性使消費者全程參與到營銷管理成為可能，消費者可以隨時按照自己的需求定制產品。網絡營銷面對的是買方市場，營銷主動權在消費者手中，我國旅游業(yè)必須貫徹以消費者需求為出發(fā)點的現代營銷思想，及時了解每位客戶個性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費用，顧客購買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤最大化的4P策略。網絡營銷可以直接面對消費者，更大程度上尊重和滿足消費者的消費意愿和動機。

2.網絡營銷與傳統(tǒng)營銷的整合

網絡營銷比傳統(tǒng)營銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國旅游互聯網網絡基礎比較薄弱，互聯網并沒有成為人們生活中的全部，還有相當一部分人不具備上網的條件，即使是網民也沒有達到只接受互聯網信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實施網絡營銷要與傳統(tǒng)營銷相結合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應充分利用網絡經濟得天獨厚的優(yōu)勢，在最需要的時候，以最適當的投入，構造最適合自己特點的上網計劃和模式，同時要不斷增強技術實力，完善網站，實現網絡營銷與傳統(tǒng)營銷的整合與發(fā)展。國外電信業(yè)依靠互聯網的優(yōu)勢開展商務活動已經取得了可喜的成果，我國旅游市場應該借鑒外來經驗，結合自身的特點和內部條件，不斷發(fā)掘旅游網絡傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯網的轉型已是大勢所趨，電信業(yè)如果不及時參與互聯網的建設，必然會輸掉未來的商機。而在潛心做信息基礎建設的同時，又不能忽略傳統(tǒng)營銷渠道的優(yōu)勢。傳統(tǒng)營銷與網絡營銷兩手都要抓，只有在這個原則下，才會形成高效有序，富有活力的商業(yè)運作機制，電信業(yè)的管理才會走向成熟。

3.開展網絡營銷要制定合理的價格策略

合理的價格決定產品是否會給企業(yè)帶來利潤，是否會有廣闊的市場前景。針對旅游行業(yè)的特點，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價格較低定位，以物美價廉的形象吸引消費者，擠占市場，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤；

(2)分時段定價。將旅游市場按不同時段形成相對應不同級別的價格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設置價格討論區(qū)，與游客協商定價。根據游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價格調查結果，制定合理的方案。

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(2)紀念性。對旅游者來說,旅游是一段短暫的經歷,是一種心理體驗和精神享受。旅游紀念品是旅游者旅游經歷的物化,是其日后重溫美好旅游經歷的象征和載體,因此,對于紅色旅游來說紀念性是紅色旅游紀念品的顯著特征。

(3)獨特性。紅色旅游紀念品多是以旅游地的自然風光、歷史文化古跡、民俗風情、歷史人物等為題材,選用當地特有材料甚至采用當地特有工藝制作而成的商品。

(4)輕便性。旅游者流動性強,攜帶物品有一定限額和重量限制,因此,十分重視旅游紀念品的輕便性。為便于其攜帶,旅游紀念品一般具有小巧、精致的特點。

(5)時代性。紅色旅游紀念品不僅反映深厚的歷史文化,也要能體現當代人的現代文化需求。

(6)實用性。紅色旅游紀念品在一定情況下要具有一定的使用價值,它對旅游者的旅游活動具有某種實際意義。

2當前江西紅色旅游紀念品市場存在的問題

目前江西紅色旅游紀念品的同質化現象比較嚴重,像是一些偉人的像章幾乎在各個紅色旅游景點都能隨處看見,更有一些“全國化”的旅游紀念品,出現在江西紅色旅游紀念品的市場中。江西紅色旅游紀念品主要以紅色文化紀念品和旅游工藝品為主,對于這些所謂的紅色旅游紀念品來說,從內容、包裝、材質、特色上來看,這些紀念品大都缺乏紅色文化底蘊、設計淺顯單調、材質粗糙、造型呆板、工藝膚淺、嚴重缺乏江西原產地性、特色性、內涵性、缺乏有影響力、創(chuàng)新性的、激發(fā)購買欲望的、有珍藏意義,并有一定升值空間的紅色旅游紀念品。在產品開發(fā)初期階段,市場上沒有形成準確的產品定位。缺乏明確的主題,致使旅游產品的開發(fā)仍然處在資源導向階段。旅游紀念品生產規(guī)模小、質量差,并且存在近距離雷同重復的現象,沒有各個旅游點自己的特色,還處于“小、散、差、弱”的局面,不成體系的現象,使得旅游紀念品市場一直未能形成旅游業(yè)核心的競爭力。

本土文化元素體現的不夠,對于紅色革命老區(qū)來說,紅色革命是其重要且不變的主題文化元素。正所謂名族的就是世界的,只有具有本土特色的、高水平、高質量的紅色旅游工藝品,才能得到游客的認可,激發(fā)游客的購買欲望,從而滿足市場需求,最終走向世界。當前政府有關部門和相應的機構對于紅色旅游紀念品的理解還不是很全面,對于紅色旅游紀念品蘊藏的巨大經濟效益認識還不夠,沒能樹立起紅色旅游紀念品這一重要概念,缺乏旅游紀念品開發(fā)創(chuàng)新的理念,也沒有一套完整的研發(fā)紅色旅游紀念品的規(guī)劃藍圖。

3江西紅色旅游紀念品設計創(chuàng)新之我見

(1)首先要將工藝品開發(fā)的重點放在能夠弘揚紅色旅游主題的商品上,堅持大力打開推出這一類與紅色主題相吻合的產品。我省紅色旅游景點資源分布較為廣闊,并且數量較多,各地都有獨具體色,獨具內涵的代表人物、文物和事件,因此根據各地獨具特色的旅游主題開發(fā)不同的紅色旅游工藝品是建設的主要策略之一。要想設計出有特色的紅色旅游工藝品就應該在重點紅色旅游區(qū)域形象主題的基礎上結合當地實際的小主題,從功能、形色與包裝上進行設計開發(fā)。

(2)積極開發(fā)功能性產品,結合市場需求進行再設計。目前一些紅色旅游景區(qū)出售的紅色旅游紀念特色商品大多局限于手工藝品和小型紀念品,未來仍可在日用品、旅游用品及文化藝術用品等區(qū)域上推廣發(fā)展。順應當代人大多懷揣著深厚濃烈的“不愛紅裝愛武裝”的軍人情結,針對這一目前的市場需求、開發(fā)、出售獨具特色、別具匠心,適合各類不同年齡層次需求的迷彩色、軍綠色、紅色系列具有紅色武裝意蘊且受現代年輕人喜愛的實用性兼具時尚氣息的工藝品。

(3)開發(fā)且出售只具有當地特色和購買條件的商品,很好地避免了與別處景區(qū)紀念品雷同的現象。并在各處開設專營銷售的店鋪。

(4)對于有益于身心健康及紅色教育意義的商品應大力開發(fā),紅色旅游的目的在于使游客游玩了紅色景區(qū)之后,不僅鍛煉了體魄,并且切身實地的感受了紅色文化的熏陶。使深受高樓大廈間的都市人們放松了身心,感受并學習了紅色文化,且有如草鞋、布鞋、布衣及用野菜、雜糧制成的綠色食品很好的親近了自然。

(5)借助外力開發(fā)采取全民設計、推陳出新開創(chuàng)新型紅色旅游工藝品?，F有的紅色旅游資源常分布在“老少邊窮”地區(qū),往往這些地區(qū)沒有足夠的實力去開發(fā)研究新型的特色商品,因此就要借助外力,例如籌措資金方面就要動員社會力量,實施各項優(yōu)惠政策,拓寬融資渠道,在技術人力方面采取尋求大型企業(yè)的支持,在特色工藝品樣本設計方面可以采取向廣大社會應征稿件,并采取各種獎勵形式進行征稿。