導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

據(jù)統(tǒng)計(jì)，棗莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長(zhǎng)幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。這個(gè)格局和趨勢(shì)，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)主要取決于兩個(gè)變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價(jià)格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個(gè)變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求增長(zhǎng)。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬(wàn)人增加到70.8萬(wàn)人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢(shì)進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時(shí)，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€(gè)人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。居民收入增加拉動(dòng)醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長(zhǎng)8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長(zhǎng)7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長(zhǎng)9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)大大增強(qiáng)，由過(guò)去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無(wú)病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項(xiàng)目和使用的藥物也向高層次過(guò)渡。群眾對(duì)保健問(wèn)題的高度重視，無(wú)疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔?duì)醫(yī)療資源過(guò)度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。

篇2

患者出院時(shí)往往都是要求帶藥品、帶診療項(xiàng)目;個(gè)別患者要求出院帶和本次住院治病無(wú)關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過(guò)度的主要原因，不僅是因?yàn)榛颊呓】狄庾R(shí)增強(qiáng)，也是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用由醫(yī)保買單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過(guò)度”

醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問(wèn)題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計(jì)收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。

2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)?；颊叩墓谛牟≈委煟司y(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。

3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級(jí)甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個(gè)，醫(yī)生無(wú)法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，加重了衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。

對(duì)策探討

1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶?、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會(huì)工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢(shì)等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。

篇3

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對(duì)健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對(duì)于健康追求的無(wú)限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的要求后，我國(guó)分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國(guó)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國(guó)家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國(guó)家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的空洞，至此，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2015年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對(duì)于健康的需求會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對(duì)于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時(shí)，基本以社會(huì)學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來(lái)進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會(huì)特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成?！吧锾卣鳌敝饕笜颖镜男詣e、年齡等人口學(xué)因素，“社會(huì)特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會(huì)構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價(jià)值觀、文化觀。第二類使能因素主要指?jìng)€(gè)人使用收入和財(cái)富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評(píng)價(jià)的需要，即人們對(duì)自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無(wú)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來(lái)研究其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過(guò)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長(zhǎng)會(huì)促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費(fèi)用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國(guó)恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算節(jié)約了患者的時(shí)間成本，讓患者及時(shí)感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對(duì)于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國(guó)恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無(wú)法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實(shí)時(shí)結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，因此作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點(diǎn)，一是醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國(guó)恩，2015；張麗和童星，2014；劉國(guó)恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個(gè)方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低相對(duì)貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時(shí)，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對(duì)其住院支出無(wú)顯著影響。劉國(guó)恩等（2011）采用2005年中國(guó)老年健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提高了老年人及時(shí)就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對(duì)其就醫(yī)選擇行為無(wú)顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的作用較其他保險(xiǎn)類型更為顯著。

篇4

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月30日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；饒?bào)銷限額：未成年人10萬(wàn)元，成年人5萬(wàn)元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為：縣外二級(jí)以上醫(yī)院500元，縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院300元，縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院100元，起付線以下的費(fèi)用個(gè)人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個(gè)目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，縣外二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，醫(yī)保基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用提高2%，累計(jì)增加10%后不再提高。中斷繳費(fèi)再次參保的，從第一年重新計(jì)算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的居民，本人可享受一次免費(fèi)健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請(qǐng)，并附當(dāng)年二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點(diǎn)醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)超過(guò)500元以上的，醫(yī)保基金按50%比例支付，全年累計(jì)支付不超過(guò)年度醫(yī)保基金支付限額。

（四）在校學(xué)生參保后，發(fā)生無(wú)責(zé)任人或暫無(wú)法落實(shí)責(zé)任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門和所在學(xué)校認(rèn)定報(bào)醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費(fèi)用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保基金可一次性支付撫恤金5000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，但不足5000元的，可補(bǔ)齊至5000元；超過(guò)5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥，按照勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào)），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進(jìn)行結(jié)算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動(dòng)物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費(fèi)用按乙類藥品納入醫(yī)?；饒?bào)銷。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)專科醫(yī)院住院治療超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)保基金實(shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用30%的，按30%結(jié)算。

（九）符合計(jì)劃生育政策，在定點(diǎn)分娩醫(yī)院住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。正常分娩每次補(bǔ)助200元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助300元，產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院比例予以報(bào)銷。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（十）參保職工因病在縣外三級(jí)醫(yī)院住院治療的，住院日床位費(fèi)最高報(bào)銷限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實(shí)際金額結(jié)算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個(gè)月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請(qǐng)，治療科室提出定期治療和護(hù)理方案，經(jīng)分管院長(zhǎng)審核后，報(bào)醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)家庭病床患者治療和護(hù)理方案的實(shí)施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費(fèi)用納入醫(yī)?；鸢醇径冉Y(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜拈T診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風(fēng)濕、慢性前列腺炎、慢性活動(dòng)性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費(fèi)用一個(gè)年度超過(guò)400元以上的，醫(yī)保基金按90%比例支付。其余15個(gè)病種，醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度超過(guò)400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進(jìn)口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等），個(gè)人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

（十四）住院個(gè)人自付比例：在職職工由原負(fù)擔(dān)18%降低為10%，退休人員由原負(fù)擔(dān)15%降低為10%。

（十五）轉(zhuǎn)往市以外二級(jí)以上非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)，個(gè)人自付由原來(lái)的50%降低為15%后，再按本縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院比例報(bào)銷。

（十六）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在二級(jí)醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級(jí)醫(yī)院住院，分別相應(yīng)減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來(lái)每年度10萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和進(jìn)入醫(yī)療救助的個(gè)人自付部分）。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過(guò)20%以上的結(jié)余資金，用于對(duì)當(dāng)年住院或慢性病患者進(jìn)行二次補(bǔ)助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，縣財(cái)政部門應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報(bào)表等工作費(fèi)用。

篇5

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇6

由勞動(dòng)和社會(huì)保障部國(guó)際交流服務(wù)中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理培訓(xùn)班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國(guó)際交流服務(wù)中心副主任雷鵬主持了此次培訓(xùn)班并致開幕詞。

本期培訓(xùn)班共有來(lái)自21個(gè)省、自治區(qū)及4個(gè)直轄市的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的80余名負(fù)責(zé)人參加。勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)陳金甫、勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)何平，勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司醫(yī)保處處長(zhǎng)熊先軍，勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所醫(yī)保室主任關(guān)志強(qiáng)，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)林楓，廣西省柳州市勞動(dòng)局副局長(zhǎng)劉芳，福建省泉州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心副主任莊國(guó)陽(yáng)，協(xié)和醫(yī)院專家李包羅、劉愛民等領(lǐng)導(dǎo)和專家出席了培訓(xùn)班授課和點(diǎn)評(píng)。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓(xùn)班并作了有關(guān)新藥開發(fā)的報(bào)告。

這次醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理培訓(xùn)班，是經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障部批準(zhǔn)，由部國(guó)際交流服務(wù)中心和PSB國(guó)際管理學(xué)院簽署的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力建設(shè)》合作項(xiàng)目的內(nèi)容之一。這個(gè)合作項(xiàng)目除得到勞動(dòng)保障部有關(guān)司局，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)司和國(guó)際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚(yáng)森制藥有限公司提供了寶貴的技術(shù)支持。

篇7

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

篇8

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇9

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇10

在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。

其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。

各家保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對(duì)賠付的滿意度下降，對(duì)公司的誠(chéng)信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化

各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對(duì)所有賠案都提供天衣無(wú)縫的依據(jù)，所以對(duì)于一些有爭(zhēng)議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評(píng)定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來(lái)應(yīng)當(dāng)做的就是對(duì)條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭(zhēng)議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。

也許有人會(huì)擔(dān)心，過(guò)多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝唬瑢?duì)部份客戶或部份項(xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對(duì)某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的社會(huì)效益以及隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。

實(shí)際上對(duì)理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來(lái)講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說(shuō)對(duì)于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過(guò)理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越??；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對(duì)象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對(duì)同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對(duì)于一些簡(jiǎn)單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭(zhēng)議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。