導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)療保險診療項目管理，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

    第三條  診療項目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。

    納入本市《診療項目目錄》的，應(yīng)是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的，并由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目。

    第四條  本市《診療項目目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責(zé)。

    第五條  本市成立《診療項目目錄》評審領(lǐng)導(dǎo)小組，評審領(lǐng)導(dǎo)小組由市勞動和社會保障局、市物價局、市衛(wèi)生局、市財政局、市中醫(yī)管理局等部門組成。

    市《診療項目目錄》評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單；對《診療項目目錄》增補和刪除的診療項目進行審定；負責(zé)《診療項目目錄》審定和實施過程中的協(xié)調(diào)工作。

    第六條  《診療項目目錄》評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，負責(zé)確定本市《診療項目目錄》的具體工作。

    第七條  本市《診療項目目錄》實行專家評審制度，《診療項目目錄》評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)組織專家進行評審。

    第八條  本市基本醫(yī)療保險診療項目名稱采用物價部門規(guī)定的收費項目名稱。

    第九條  納入本市《診療項目目錄》中的診療項目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的診療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目。

    “乙類目錄”的診療項目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當(dāng)控制使用的診療項目?！耙翌惸夸洝敝械牟糠猪椖?，按照臨床適應(yīng)癥、醫(yī)院級別與專科特點、醫(yī)療技術(shù)人員資格等予以限定。

    第十條  本市參保人員使用《診療項目目錄》中的診療項目發(fā)生的費用按以下規(guī)定支付：

    （一）使用“甲類目錄”的診療項目發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

    （二）使用“乙類目錄”的診療項目發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

    第十一條  已列入北京市物價局、衛(wèi)生局的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》）的診療項目，經(jīng)專家評審后列入《診療項目目錄》。

    第十二條  凡本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展《醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》以外的診療項目，并要求列入《診療項目目錄》的，向市勞動和社會保障局提出申請，填寫《診療項目目錄》申請表，并提交以下材料：

    （一）市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的文件；

    （二）市物價管理部門的價格批準(zhǔn)文件；

    （三）衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》及《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》；

    （四）其他有關(guān)的技術(shù)材料和證明文件。

    第十三條  市勞動和社會保障局對有關(guān)材料審核后，由《診療項目目錄》評審領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家進行評審。

篇2

(作者系省人大代表､遼源市中醫(yī)院副院長)

盡快將針灸､推拿恢復(fù)為基本醫(yī)療項目

姜瑞芝

2006年1月底,長春市醫(yī)療保險管理中心下發(fā)了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療保險診療目錄的通知》｡通知中根據(jù)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理意見》的有關(guān)規(guī)定,對預(yù)防保健和輔治療項目進行清理,由原基本醫(yī)療保險基金支付項目調(diào)整為丙類項目｡這樣就將針灸､推拿等祖國醫(yī)學(xué)治療項目從基本醫(yī)療項目中劃出,列為輔助醫(yī)療項目｡本人認為此項規(guī)定欠妥,因為:

1.針灸､推拿屬于祖國醫(yī)學(xué)中的傳統(tǒng)項目,屬于純中醫(yī)特色,是治療痛性疾病以及疑難雜癥的一種有效的治療方法,如面神經(jīng)麻痹､神經(jīng)性疼痛､失眠等｡

2.推拿是治療脊柱疾病､軟傷科疾病的一種最簡捷､最有效､價格最低的治療手段,如頸椎病､腰椎間盤突出癥､肩周炎､軟組織損傷等｡

3.針灸､推拿現(xiàn)已列為國家科技部､國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)適宜診療研究項目,目的是為挖掘整理祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn),現(xiàn)已將這種行之有效的治療方法列為國家科技部“十一五”重大攻關(guān)課題進行研究､開發(fā)､應(yīng)用｡

4.針灸､推拿現(xiàn)已列為祖國醫(yī)學(xué)保護項目｡

5.針灸､推拿在國外已列為基本醫(yī)療項目｡

篇3

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

篇4

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險（簡稱“醫(yī)?！保┲贫葘嵭泻螅婈犪t(yī)院面臨新的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)[1]。江蘇省政府提出“十二五”時期要加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面，到2015年，全省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率要達到98%以上。準(zhǔn)確及時地服務(wù)廣大醫(yī)保患者，最終達到參保人員滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意“三滿意”，是醫(yī)院面臨的難點問題，也是醫(yī)保工作的終極目標(biāo)[2]。本院是揚州地區(qū)唯一一所部隊醫(yī)院，是揚州市及周邊地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院，但由于地區(qū)差異，不同地區(qū)和不同種類醫(yī)保藥品和診療項目不同，報銷比例也不相同，醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強內(nèi)部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫(yī)保服務(wù)工作。

1 健全長效管理機制

一是有健全的醫(yī)保管理組織。成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定一名副院長主抓，通過各種會議強調(diào)醫(yī)保工作，提出具體要求；建有醫(yī)保辦公室，由工作責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富、辦事細心的干部負責(zé)醫(yī)保工作；科室由醫(yī)護骨干擔(dān)任醫(yī)保工作責(zé)任人，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)保患者就醫(yī)中的困難和問題。二是認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度。結(jié)合國家醫(yī)改形勢和不同地區(qū)不同醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)保辦不定期對科室醫(yī)保負責(zé)人進行相關(guān)培訓(xùn)，傳達新醫(yī)保政策，分析醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)形勢，交流醫(yī)保管理經(jīng)驗；根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)保政策和要求有針對性地研究，制定可行的落實措施。

2 注重做好服務(wù)環(huán)節(jié)管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時，仔細詢問患者地區(qū)歸屬、有無參保、哪類醫(yī)保等，準(zhǔn)確選擇患者費別，并在患者姓名后加注指定標(biāo)記，便于臨床醫(yī)護人員識別。患者入科時，該科的醫(yī)護人員就能在醫(yī)生工作站和護士工作站知道患者的身份和費別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時，醫(yī)保辦工作人員根據(jù)不同醫(yī)保對象告知相應(yīng)的醫(yī)保相關(guān)政策，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料（主要是醫(yī)保政策和報銷比例等）。患者進入科室，責(zé)任護士還將進一步進行宣教，最后經(jīng)治醫(yī)生會與患者再次溝通，了解情況簽署相關(guān)協(xié)議。三是充分發(fā)揮醫(yī)保辦的職能作用，醫(yī)保辦人員能夠經(jīng)常深入臨床第一線，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的存在的具體問題。

3 強化醫(yī)療行為監(jiān)管

3.1 依托信息技術(shù)強化醫(yī)保用藥和診療項目管理

一是把各種醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品和診療項目庫放在醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站公共網(wǎng)上，便于醫(yī)生隨時查閱。二是為臨床醫(yī)生更加執(zhí)行醫(yī)保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)目錄字典庫為基礎(chǔ)，開發(fā)《醫(yī)療保險藥品和診療提示系統(tǒng)》，并嵌入“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站中，醫(yī)師在下達醫(yī)囑或開據(jù)處方的同時可實時掌握各類醫(yī)保藥品和診療項目在醫(yī)保目錄內(nèi)的報銷比例、個人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫(yī)患溝通

知情同意權(quán)是患者的一項基本權(quán)利，醫(yī)師履行告知義務(wù)也是自我保護的重要措施[3]。醫(yī)生對患者診療過程中，對自費診療項目和醫(yī)保范圍內(nèi)特殊診療項目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費項目同意書，并注明費用和數(shù)量，以免在最后出院時引起糾紛。

3.3 實行人均費用控制管理

醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用的雙重作用[4]。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，同時又是醫(yī)療保險制度改革的主要“載體”，與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[5]。醫(yī)保和新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議對患者人均費用標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內(nèi)容。醫(yī)院根據(jù)各?？铺攸c和前兩年的費用情況，制定不同?？频娜司M用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保辦按月對各科室醫(yī)保費用進行統(tǒng)計，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調(diào)整決策，加以控制，醫(yī)院按季度對科室進行考核。同時，結(jié)合開展“三好一滿意”活動，強化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫(yī)院行政例會等時機講評醫(yī)保服務(wù)工作。利用醫(yī)療質(zhì)量檢查時機檢查“三合理”落實情況，防止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等不良行為的發(fā)生。醫(yī)保檢查中屬于違規(guī)的、經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量考核組審查確屬不合理，按照目標(biāo)考核辦法對該科室或個人進行處罰，并在內(nèi)部網(wǎng)上進行公示，醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制在合理水平。真正讓醫(yī)師做到“一手拿聽診器，一手拿計算器”，為患者治療疾病的同時，避免不合理費用的增長[6]。

4 重視醫(yī)保病歷管理

病案真實和比較完善地從醫(yī)療角度記錄了患者的整個醫(yī)療過程[7]。目前，一些國家的醫(yī)保部門將審核病案作為監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的重要手段[8]。一是醫(yī)院定期組織科室醫(yī)保責(zé)任人進行醫(yī)保病歷互查，重點查醫(yī)囑、報告、收費、病程記錄等是否一致，使用需個人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫(yī)保審核存在問題整改，對醫(yī)保審核出來的問題，醫(yī)保辦及時通知相關(guān)科室或當(dāng)事人，分析原因，責(zé)令限期整改。對具有普遍性不論在哪個科室或個人容易疏忽的問題，在醫(yī)院的網(wǎng)上進行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發(fā)生。三是加強與地方醫(yī)保部門的信息溝通。目前，不少地區(qū)醫(yī)保部門對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理情況的稽查、病歷審核都由保險公司負責(zé)，但由于保險公司人員對物價政策、醫(yī)療專業(yè)知識等掌握的不全面，加上不同級別醫(yī)院、不同醫(yī)師的技術(shù)水平的差異等，保險公司人員難免會發(fā)生誤判、誤扣等。醫(yī)院醫(yī)療管理、物價、醫(yī)保等部門聯(lián)合與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，提出醫(yī)院的意見，爭取醫(yī)保部門的理解，防止給醫(yī)院造成的不必要的經(jīng)濟損失。

醫(yī)保管理涵蓋了醫(yī)院管理的諸多領(lǐng)域，需要多方努力，持續(xù)改進。本院通過加強內(nèi)部管理，進一步規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證了參?；颊呃?，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益、經(jīng)濟效益。2012年上半年醫(yī)保業(yè)務(wù)同期增長30%，醫(yī)保人均費用下降約12%、醫(yī)?？蓤箐N費用提高了約15%，參?；颊邼M意率保持在95%以上。

[參考文獻]

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[2] 李愉，褚曉靜，雷敏，等. 加強醫(yī)療保險管理促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J]. 中國病案，2010，11（5）：61-63.

[3] 朱衍馨，王與榮，楊國斌，等. 提高病歷質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2005，18（1）：47-48.

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篇5

一、關(guān)于職工工傷的規(guī)定

在我國，不論是勞動部制定的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（以下簡稱《保險辦法》），還是國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》（以下簡稱《保險條例》），都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規(guī)定何種情形下可以認定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認定為工傷或者視同工傷。如《保險辦法》第8條規(guī)定了10種應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形，第9條規(guī)定了6種不應(yīng)認定為工傷的情形；《保險條例》第14條規(guī)定了7種應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形，第15條規(guī)定了3種視為工傷的情形，第16條規(guī)定了3種不得認定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上，職業(yè)病工傷的一種。

通過對二者的比較可以發(fā)現(xiàn)，二者規(guī)定的工傷情形大同小異，對不應(yīng)認定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險條例》對工傷的認定區(qū)分為應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險辦法》沒有作如此的區(qū)分，而是一體的規(guī)定為應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形；對不應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形，《保險條例》規(guī)定的范圍比《保險辦法》顯然要窄得多，體現(xiàn)了對不應(yīng)認定為工傷的控制，以體現(xiàn)保護職工的合法權(quán)益的立法目的。如《保險條例》第16條第1項規(guī)定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應(yīng)認定為工傷，而《保險辦法》第9條第1項規(guī)定的是犯罪或違法，不應(yīng)認定為工傷。顯然“違法”包括“違反治安管理”，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險條例》所規(guī)定的違反治安管理并不是不得認定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導(dǎo)致職工傷亡這個結(jié)果發(fā)生時，才能得出不得認定為工傷的結(jié)論。

另外一個需要特別說明的問題是，《保險辦法》屬于部門規(guī)章，而《保險條例》屬于行政法規(guī)。依據(jù)《規(guī)章制定程序條例》第3條的規(guī)定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據(jù)《立法法》第79條第2款規(guī)定，后者的效力高于前者?！兑?guī)章制定程序條例》第7條第2款的規(guī)定，法律、法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定的內(nèi)容，規(guī)章原則上不作重復(fù)規(guī)定。因為前者制定在先，后者頒布在后，所以，不能嚴(yán)格適用上述規(guī)定。但根據(jù)《立法法》第71條第2款的規(guī)定，部門規(guī)章規(guī)定的事項應(yīng)當(dāng)屬于執(zhí)行法律或者國務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令的事項。作為行政法規(guī)的《保險條例》頒布后，作為部門規(guī)章的《保險辦法》自然不能成為認定工傷的依據(jù)。認定工傷的依據(jù)是《保險條例》。

二、職工患病或非因工負傷則是指職工非職業(yè)原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。

三、職工工傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定

（一）職工工傷醫(yī)療期的規(guī)定。

《保險條例》第31條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

（二）職工工傷醫(yī)療期待遇的規(guī)定。

根據(jù)《保險條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：

1、第29條第3款規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

2、第29條第4款前段規(guī)定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)的70％發(fā)給住院伙食補助費。

3、第29條第4款后段規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。

4、第29條第6款規(guī)定，工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)性治療的費用，符合本條第三款規(guī)定的，從工傷保險基金支付。

5、第31條第1款規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

6、第31條第3款規(guī)定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責(zé)。

工傷職工停止享受工傷保險待遇情形?！侗ｋU條例》第40條規(guī)定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

四、職工患病或非因工負傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定

（一）職工患病或非因工負傷醫(yī)療期的規(guī)定。

根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》（以下簡稱《醫(yī)療期規(guī)定》）第3條規(guī)定，企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：

1、實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。

2、實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月；五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。

第4條規(guī)定，醫(yī)療期三個月的按六個月內(nèi)累計病休時間計算；六個月的按十二個月內(nèi)累計病休時間計算；九個月的按十五個月內(nèi)累計病休時間計算；十二個月的按十八個月內(nèi)累計病休時間計算；十八個月的按二十四個月內(nèi)累計病休時間計算；二十四個月的按三十個月內(nèi)累計病休時間計算。

勞動部關(guān)于貫徹《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》的通知第1條關(guān)于醫(yī)療期計算問題第2款規(guī)定，病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。第2條關(guān)于特殊疾病的醫(yī)療期問題第1款規(guī)定，根據(jù)目前的實際情況，對某些患特殊疾?。ㄈ绨┌Y、精神病、癱瘓等）的職工，在24個月內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。

另外，根據(jù)《勞動法》第29條第1項規(guī)定，職工患病或者負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得第26條、第27條的規(guī)定解除勞動合同?！夺t(yī)療期規(guī)定》第2條也規(guī)定，醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限。

（二）職工患病或非因工負傷醫(yī)療期的待遇規(guī)定。

根據(jù)《醫(yī)療期規(guī)定》第5條規(guī)定，企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體而言：

1、病假工資。根據(jù)勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（以下簡稱《勞動法意見》）第59條規(guī)定，職工患病或非因工負傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期間內(nèi)由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。

2、疾病救濟費?！夺t(yī)療期規(guī)定》第5條對病假工資與疾病救濟金的規(guī)定為并列方式，但《勞動法意見》59條對此的規(guī)定卻是選擇方式。從二者規(guī)定的時間看，前者規(guī)定時間在先，后者規(guī)定在后，根據(jù)《立法法》第83條規(guī)定，同一機關(guān)制定的規(guī)章，新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定。對于病假工資與疾病救濟金應(yīng)適用《勞動法意見》的規(guī)定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%.對此，各地的做法不一。如山東省勞動廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動部《關(guān)于的通知》（魯勞發(fā)[1995]67號）第1條規(guī)定，企業(yè)職工因病或非因工負傷，在醫(yī)療期內(nèi)，停工累計不超過180天的，由企業(yè)發(fā)給本人工資70%的病假工資；累計不超過180天的，發(fā)給本人工資60%的疾病救濟金。據(jù)此，只要企業(yè)職工因病例或非因工負傷累計不超過180天的，病假工資與疾病救濟金同時適用。上海市勞動和社會保障局《關(guān)于本市企業(yè)職工疾病休假工資或疾病救濟費最低標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬勞保保發(fā)（2000）14號）第1條規(guī)定，企業(yè)支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟費不得低于當(dāng)年本市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。也就是說，病假工資與疾病救濟金只能適用其一，不能同時并用。

3、醫(yī)療待遇?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）第3條規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。國務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》第4條第3款規(guī)定，個人賬戶主要用于小病或門診費用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費用。根據(jù)《決定》第7條第2款規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃，報勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險實施方案，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。具體包括：

（1）根據(jù)勞動和社會保險部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（以下簡稱《保險項目意見》）第1條規(guī)定，基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診療、治療項目：

第一，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

第二，由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

第三，由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

具體由《保險項目意見》附件《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》第2條對基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍作了明確具體的規(guī)定。

（2）根據(jù)勞動和社會保障部《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第2條規(guī)定，基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。據(jù)此，勞動和社會保險部制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規(guī)定。

篇6

中圖分類號：F233 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現(xiàn)代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發(fā)展更新的醫(yī)療技術(shù)手段，參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療成本持續(xù)升高，導(dǎo)致了很多城市出現(xiàn)了醫(yī)保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”的新醫(yī)改方案后，政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入在逐年地增加。財政決算數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫(yī)保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫(yī)保獨家壟斷的原因，有關(guān)部門并未真正地重視醫(yī)保付費制度的改革與創(chuàng)新，從而導(dǎo)致廣受詬病的總額預(yù)付現(xiàn)在已經(jīng)遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導(dǎo)致了最終結(jié)果只能是：雖然各級政府的醫(yī)保投入在逐年增加，可是醫(yī)療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負擔(dān)依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

醫(yī)保，顧名思義是對醫(yī)療的保障，它內(nèi)嵌于整個醫(yī)改體系，與“醫(yī)改”始終保持著緊密的聯(lián)系。醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費方式是關(guān)乎改革成敗的一個重要關(guān)鍵。過去我國主要是按服務(wù)項目對醫(yī)療服務(wù)付費，以服務(wù)單元付費為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)住院人次進行償付，即：醫(yī)院開具了一個治療、檢查、藥品，醫(yī)保逐條支付這些治療服務(wù)項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現(xiàn)象普遍存在，這樣醫(yī)院的收入就越高，就可能使醫(yī)院和醫(yī)生在補償機制不合理的條件下提供過度服務(wù)。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)大幅增長態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開展受限、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費用急速上漲，醫(yī)保基金支付風(fēng)險加劇，醫(yī)保基金難以持續(xù)。所以為積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應(yīng)該采取的辦法是從醫(yī)保支付方式的改革切入，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費動力。

三、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行總額預(yù)算管理下，加快推進按病種付費方式，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。筆者認為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預(yù)算管理，實施基本醫(yī)療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預(yù)算和費用結(jié)算管理，綜合考慮近三年定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，合理確定、分解基金總額控制指標(biāo)，建立激勵約束機制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風(fēng)險調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風(fēng)險因素，合理確定醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用年度總控指標(biāo)，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范服務(wù)，嚴(yán)格控制過度服務(wù)，實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長和減輕參保患者醫(yī)療費用負擔(dān)。要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合，進一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時推進各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺階。

三是建立對醫(yī)療新技術(shù)的單獨結(jié)算制度。通過建立協(xié)商談判機制，對新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開展進行重點扶持，通過專家評審、協(xié)調(diào)談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結(jié)算方式，全面促進新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費。按人頭支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限向醫(yī)院支付一筆固定費用，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實行按人頭付費。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構(gòu)。將基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結(jié)算辦法。按照“定醫(yī)療機構(gòu)、定診療范圍、定費用限額”原則規(guī)范，完善基本醫(yī)療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判方式根據(jù)門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數(shù)，并綜合考慮當(dāng)年門特評審?fù)ㄟ^率等因素進行包干結(jié)算，超支或結(jié)余部分醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)按約定比例進行分擔(dān)或獎勵。

六是著力規(guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費。按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機構(gòu)分解收費、亂收費。協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策。

四、醫(yī)保支付方式改革的影響

實行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平；三是改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路；四是提高病案管理質(zhì)量，促進信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。由此可見，醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負擔(dān)的有效舉措，對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。

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篇7

隨著我國基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來越廣,與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的醫(yī)保機構(gòu)越來越多,醫(yī)保管理制度和手段日益完善,內(nèi)容逐步細化,要求越來越高[1]。在進行實時信息傳送和費用結(jié)算的基礎(chǔ)上,通過對參保人員就醫(yī)費用進行人工或計算機審計,對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的不合理行為進行審核監(jiān)督管理,促使醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此,完善醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保系統(tǒng)的管理顯得極為重要。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹

(1)總體結(jié)構(gòu)。

醫(yī)保中心通過城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),同時在醫(yī)院端配備前置服務(wù)器,實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實時交易。

數(shù)據(jù)交換通過中間層DLL接口實現(xiàn),采用定時刷新和實時數(shù)據(jù)交換相結(jié)合的方式。收費項目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供,醫(yī)院建立對照關(guān)系,定時交換,及時更新。

(2)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。

醫(yī)保病人的就診結(jié)算業(yè)務(wù)流程與普通病人結(jié)算業(yè)務(wù)流程的區(qū)別在于其必須依賴醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)的成功。通過醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)的一致來保證雙方數(shù)據(jù)的一致性,利用業(yè)務(wù)對帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。

(3)醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能。

①掛號、門診收費:首先驗證醫(yī)保病人身份的有效性,上傳掛號或門診診療項目,結(jié)算成功后打印收費收據(jù)和結(jié)算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時將相關(guān)住院登記信息上傳醫(yī)保中心確認。

③費用上傳:住院醫(yī)保病人的費用明細應(yīng)及時上傳醫(yī)保中心,每日定時在業(yè)務(wù)空閑時段(午夜)自動批量上傳,未能上傳的明細記入日志文件,以便及時分析上傳失敗的原因;出院結(jié)帳前手工上傳當(dāng)日發(fā)生的未上傳費用明細。

④出院結(jié)帳:出院結(jié)帳前,補充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關(guān)信息,結(jié)算完成后,在HIS端和醫(yī)保端作相應(yīng)出院處理,打印收費收據(jù)和結(jié)算支付清單。

⑤結(jié)帳匯總:收費人員下班前,與醫(yī)保中心進行日結(jié)對帳,對帳平衡后,匯總當(dāng)日結(jié)算單,上交現(xiàn)金,完成財務(wù)上的“日結(jié)日清”。

⑥審批業(yè)務(wù):審批包括特殊業(yè)務(wù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批。特殊業(yè)務(wù)是指需經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后其費用才能列入基本醫(yī)療保險支付范圍的業(yè)務(wù)項目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉(zhuǎn)診指轉(zhuǎn)往外地就醫(yī),涉及外地醫(yī)療費用報銷。

⑦字典維護:根據(jù)各醫(yī)院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據(jù)項目類別、藥品和診療項目目錄雖有標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保中心目錄匹配,建立對應(yīng)關(guān)系字典[3],日常進行必要時增加、刪除和修改。由于涉及醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算準(zhǔn)確,也關(guān)系到病人的切身利益,必須做到準(zhǔn)確無誤。

⑧統(tǒng)計上報:每月統(tǒng)計各類醫(yī)保病人結(jié)算單據(jù),形成統(tǒng)計報表,上報各級醫(yī)保管理機構(gòu),以便醫(yī)保費用的拔付,雙方報表必須核對無誤。

⑨醫(yī)保拔付費用和拒付費用管理:將醫(yī)院統(tǒng)計上報的申請拔付費用與醫(yī)保實際拔付費用、緩拔費用、拒付費用登記匯總,加強對拒付費用的管理。

2 依托信息平臺,加強醫(yī)保管理

(1)加強組織領(lǐng)導(dǎo)和政策宣傳。

醫(yī)院通過對內(nèi)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理知識,對外大力宣傳醫(yī)保知識,做到內(nèi)外兼修,為醫(yī)保管理工作打下良好的基礎(chǔ)。

(2)不斷完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性、管理機構(gòu)的多重性和參保人員待遇類別的多樣性,不管是醫(yī)生還是病人都很難全面掌握每一條醫(yī)保政策,也不可記住每種藥品或診療項目的自付比例、適應(yīng)癥、限額等醫(yī)保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢,就是醫(yī)院遭遇醫(yī)保中心拒付。要解決好這個問題必須借助信息系統(tǒng)輔助功能的支持。

①藥品和診療項目管理。

信息系統(tǒng)在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)對那些需要控制的收費項目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫(yī)務(wù)人員作相應(yīng)的調(diào)整。

②費用管理。

費用管理事關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟收入,需醫(yī)療、財務(wù)和信息等部門合作才能完成。分未結(jié)算費用和已結(jié)算費用管理兩方面。

未結(jié)算費用管理主要針對在院病人住院費用的管理。同時,為住院病人提供每日費用清單,提高住院收費項目的透明度。另一方面,醫(yī)院利用醫(yī)保病人預(yù)交金預(yù)警機制,對已拖欠費用的病人發(fā)出警示。從很大程度上減少了醫(yī)院的經(jīng)濟損失。

已結(jié)算費用管理包括每月統(tǒng)計上報和拒付費用管理。統(tǒng)計上報定期以報表的形式將數(shù)據(jù)上報醫(yī)保中心。同時,定期對拒付費用進行分類統(tǒng)計,分析原因,改進監(jiān)控措施和管理手段,減少拒付費用的發(fā)生。

3 討論

我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)療、財務(wù)、物資、信息等部門,隨著各項功能的完善,在實際工作中,一方面體現(xiàn)了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優(yōu)化就醫(yī)流程,簡化結(jié)算手續(xù)[4],最大限度地滿足就診病人的醫(yī)療需求;另一方面,能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守各項醫(yī)保政策,把握好“診療選擇”和“費用報銷”之間的關(guān)系,避免不必要的糾紛和費用拒付;另外,醫(yī)保信息管理系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)保管理人員的工作職責(zé),協(xié)調(diào)醫(yī)保管理機構(gòu)和醫(yī)院各部門形成合力,齊抓共管,做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

參考文獻

[1] 焦衛(wèi)平等.三級醫(yī)院醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀與思考[J].中華醫(yī)院管理,2007,6:428-430.

篇8

（一）試點目標(biāo)：全面貫徹國務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結(jié)合；堅持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

二、參保范圍和統(tǒng)籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城市低保人員醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。城市低保人員醫(yī)療保險基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

（二）統(tǒng)籌層次：

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。

2、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。

三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同負擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助20元。

2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元。

屬于低保對象的各類在校學(xué)生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區(qū)）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區(qū)）財政補助20元。

一、二類低保對象的居民和學(xué)生個人繳費，由縣（區(qū)）民政部門負責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。

（二）在國家再就業(yè)政策實施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個人繳費部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補助40元。

（三）大、中專特困學(xué)生個人繳費部分，由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學(xué)校給予適當(dāng)補助。

（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。

四、基金管理與監(jiān)督

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的支付。

（二）財政補助資金由財政部門負責(zé)撥入醫(yī)療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收繳統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的專用收費票據(jù)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息。

（四）各級財政部門應(yīng)加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機構(gòu)的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經(jīng)辦機構(gòu)的支出戶。

（五）各級社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度、風(fēng)險基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預(yù)測，加強基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全運行。

（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應(yīng)加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。對社保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)?；鹆魇У?，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險補助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定提取市級風(fēng)險調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險補助基金。大額醫(yī)療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上部分的醫(yī)療補助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療補助的費用。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補品種目錄》執(zhí)行。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費用負擔(dān)比例。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3、住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55%的比例報銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷時，在同級別醫(yī)院報銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。

（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費用按以上規(guī)定給予報銷。

（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補助，年度內(nèi)最高補助限額為10000元。

（六）大額醫(yī)療保險補助。在一個繳費年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。

對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續(xù)繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費報銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過5％。

市勞動和社會保障行政部門根據(jù)運行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時調(diào)整住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)。

（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。

（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報銷。

（十）住院醫(yī)療費用個人自負的費用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費；

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用。

（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：

1、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進行治療的；

6、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照風(fēng)險共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實行對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會公布診療服務(wù)項目和收費價格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。

（十四）各縣（區(qū)）要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵機制。引導(dǎo)參保人員小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院。勞動保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及時納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

六、參保和就醫(yī)

（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險費。

（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費后，滿三個月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。

（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔(dān)部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c資格的醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級定點醫(yī)療機構(gòu)向上級定點醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。

（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院協(xié)查制度?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療欺詐行為。

七、工作職責(zé)

市、縣（區(qū)）勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負責(zé)實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作：

勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實施工作，對經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店定期或不定期實施監(jiān)督檢查。

財政部門負責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。

衛(wèi)生部門負責(zé)落實醫(yī)療機構(gòu)對貧困居民或殘疾人醫(yī)療費用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

民政部門負責(zé)困難居民的社會醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。

教育部門負責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個人繳費工作。

審計和監(jiān)察部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

殘疾人聯(lián)合會負責(zé)對重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)工作。

大、中專學(xué)校負責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險費的收代繳工作。

城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費等有關(guān)工作。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實行經(jīng)費與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機制。

（二）加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發(fā)（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)和街道、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。

（三）各縣（區(qū)）要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項優(yōu)惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的積極性。

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1、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)重視不夠

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)對地市級定點醫(yī)療機構(gòu)重視不夠，特別對醫(yī)療基礎(chǔ)性工作缺乏檢查和監(jiān)督，致使部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)“重效益、輕管理；重經(jīng)濟效益、輕社會效益”的現(xiàn)象仍然存在；部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理考核指標(biāo)不健全，醫(yī)保管理同醫(yī)療質(zhì)控管理未能很好的結(jié)合，獎懲不明，缺乏激勵約束作用；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策中，對“參保病人須知”講解宣傳不夠，甚至存在誤導(dǎo)患者的行為；部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保規(guī)章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫(yī)療機構(gòu)的社會效益不高，人民群眾滿意度欠佳。

2、醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題

醫(yī)療機構(gòu)改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保險制度能否順利推進的關(guān)健。我國的醫(yī)療機構(gòu)目前還是醫(yī)藥合一的體制，醫(yī)?；鸬闹С鍪峭ㄟ^定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的服務(wù)實現(xiàn)的，但由于目前醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題難以得到根本解決，特別是一些醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)提高后，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據(jù)相關(guān)資料表明，藥品收入占醫(yī)療總收入的55%左右，醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫(yī)院經(jīng)營過度依賴藥品收入的局面，也使得少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)生的行為發(fā)生扭曲，給醫(yī)保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫(yī)療費用急劇攀升，個人負擔(dān)加重，導(dǎo)致患者對醫(yī)保改革不理解、有怨言。

3、醫(yī)療費用負擔(dān)重，次均費用過高

在醫(yī)療保險統(tǒng)帳結(jié)合模式下，由于我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫(yī)保啟動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法承擔(dān)門診醫(yī)療的高額費用，個人支付現(xiàn)金過多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫(yī)療方面，由于定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的不規(guī)范和少數(shù)醫(yī)生行為的扭曲，一些病種本來可以使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品醫(yī)治，醫(yī)院卻使用醫(yī)保藥品目錄外藥品和一次性材料，設(shè)置和分解診療項目。一些患者本來可以不檢查或少檢查的，醫(yī)院或醫(yī)生為了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔(dān)目錄外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由于存在上述原因，造成醫(yī)保病人到定點醫(yī)療機構(gòu)治病，事實上存在醫(yī)療費用負擔(dān)重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標(biāo)的問題。

4、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，違規(guī)行為時有發(fā)生

部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保病人使用自費藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項目簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫(yī)療機構(gòu)核驗住院手續(xù)把關(guān)不嚴(yán)格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不規(guī)范，項目缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對癥治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現(xiàn)象時有發(fā)生，個別醫(yī)院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫(yī)?；鸬倪`法行為。

5、處理定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定難度大

1999年由勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》中明確規(guī)定，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。這一規(guī)定在一些地市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行中有一定的難度。因為地市級綜合性醫(yī)院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫(yī)院如發(fā)生違反規(guī)定甚至是騙保行為，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規(guī)定難度大。

二、解決存在的問題的處理辦法

1、深化醫(yī)療機構(gòu)改革，建立良性、健康運行機制

要堅持“三改并舉”，深化醫(yī)療機構(gòu)改革，加快體制改革步伐，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的運行機制，實行醫(yī)藥分開核算，分別管理。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，在降低醫(yī)療總費用的前提下，把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識和技術(shù)的服務(wù)價格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重，建立一個良性、健康的運行機制。

2、強化管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議

當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議要嚴(yán)格完善落實基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的規(guī)定、改進費用結(jié)算辦法、控制參保人員個人負擔(dān)、加強定點服務(wù)考核監(jiān)督等內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)備藥率、使用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強考核監(jiān)督，考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級。對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴(yán)重，考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。

3、加強檢查，解決醫(yī)療費用負擔(dān)重

衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)等部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范其醫(yī)療行為，嚴(yán)格履行定點協(xié)議，自覺為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)；制定完善相關(guān)政策，杜絕醫(yī)生開大處方、重復(fù)檢查等不規(guī)范的診療行為，引導(dǎo)合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自付比例控制在合理范圍之內(nèi)，努力解決參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標(biāo)的問題。

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一、國外醫(yī)療衛(wèi)生體制的財政保障機制

發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制大致分為三種模式，發(fā)展中國家衛(wèi)生體制由于還處在不斷探索中，大多在德國模式和英國模式中選擇，呈現(xiàn)出混合特征。以下是三種模式：（1）德國模式：社會健康保險體制。這一制度的主要特點是從解決居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求入手，建立國家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。目前世界多數(shù)國家采取這種模式。涉及到公共財政部分如下：第一，籌資機制。在德國，法定醫(yī)療保險稅占70％比例。保險稅根據(jù)收入按比例征收，且不是風(fēng)險稅率。保險稅由雇主和雇員各繳費50％。私人醫(yī)療保險占衛(wèi)生籌資的7.1％。第二，衛(wèi)生總費用。自國家統(tǒng)一以來，衛(wèi)生總費用約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的11％。第三，政府補貼。德國政府根據(jù)保險基金收支情況，給予一定的補貼，2011年政府對醫(yī)保資金投入為153億歐元，約占醫(yī)?？傤~的10％。（2）英國模式：國民衛(wèi)生服務(wù)體制。醫(yī)療衛(wèi)生資金主要通過稅收與服務(wù)提供均由政府負責(zé)、全民覆蓋和人人公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)。實行這種醫(yī)療衛(wèi)生體制的代表性國家主要有英國、瑞典、意大利等國家。第一，籌資機制。財政支持74％以上來自國家稅收。近年來政府要求保險公司繳納保險費稅，稅率為保險費總額的5％。該比例逐年上升。消費者付費項目包括處方藥、眼科服務(wù)和牙科服務(wù)。處方費統(tǒng)一價格進行收費。第二，預(yù)算管理。目前，作為普通公共支出計劃的一部分，預(yù)算每3年制定一次；部門預(yù)算是通過財政部長和相關(guān)部門部長間的協(xié)商后確定的；不嚴(yán)格的列出其收入或支出的用途；預(yù)算可在3年內(nèi)調(diào)整。第三，衛(wèi)生總費用。2003年，英國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0％，人均衛(wèi)生總費用為2428美元，在發(fā)達國家是比較低的。（3）美國模式：商業(yè)健康保險體制。世界上幾乎所有國家都建立了商業(yè)醫(yī)療保險制度，但絕大多數(shù)國家只把它作為社會健康保險制度或國民服務(wù)體制的補充，只有美國將其作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，人們稱之為“美國模式”。第一，籌資機制。20世紀(jì)60年代建立了面向65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度、面向窮人的醫(yī)療救助制度和針對低收入家庭、兒童的健康保險制度，以彌補商業(yè)健康保險制度的不足。第二，衛(wèi)生總費用。美國醫(yī)療費用增長的腳步在2003年放慢就，標(biāo)志著國家衛(wèi)生總費用增長率7年來首次出現(xiàn)下降。美國衛(wèi)生總費用為全球最高，近年來已成為一個重要問題。

二、國外財政支持醫(yī)療衛(wèi)生體制對我國的啟示

（1）建立穩(wěn)定長效的財政經(jīng)費保障機制。一是逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出的比重，建立穩(wěn)定的財政經(jīng)費保障機制；二是保障城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費和工作經(jīng)費，使醫(yī)務(wù)人員全身心地投入到健康服務(wù)中去；三是對參加農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的困難居民給予補助，幫助他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)；四是加強醫(yī)學(xué)科研，提高基礎(chǔ)和臨床攻關(guān)能力，支持重點醫(yī)藥技術(shù)研發(fā)；五是大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，為實現(xiàn)傳承和創(chuàng)新兩大戰(zhàn)略目標(biāo)提供強有力的支持；六是中央財政加大對中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)均等化。（2）合理劃分各級財政的衛(wèi)生醫(yī)療責(zé)任。從世界范圍來看，大多數(shù)市場經(jīng)濟國家通常由中央級和省級財政為主承擔(dān)主要的衛(wèi)生醫(yī)療支出?？紤]到公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療涉及到經(jīng)濟社會、城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的大局，目前各級財政特別是中央和省級財政承擔(dān)更多的衛(wèi)生醫(yī)療支出責(zé)任是可行的。（3）針對不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行不同的保障方式。對于包括計劃免疫、婦幼保健、健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)由政府向全社會成員免費提供；對于基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包；對于非基本醫(yī)療需求，主要通過鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”。（4）建立健全衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費支出監(jiān)管機制。一是建立項目管理制度。二是建立預(yù)算績效評估制度。三是規(guī)范強化醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)監(jiān)管。

參 考 文 獻

[1]饒克勤，劉新明．國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007