導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇心血管內(nèi)科醫(yī)生總結(jié)，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

[摘要] 目的 觀察和分析心內(nèi)科門(mén)診患者使用阿司匹林的的情況與效果。方法 在該院選取心內(nèi)科門(mén)診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查。將所有患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組為曾住院的出院后隨訪患者，對(duì)照組為未曾住院的門(mén)診隨訪患者。對(duì)比分析兩組患者的阿司匹林使用情況與效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組使用阿司匹林不當(dāng)?shù)幕颊哂?例，占其中的8.3%，對(duì)照組使用阿司匹林不當(dāng)?shù)幕颊哂?0例，占其中的33.3%。兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因主要有患者擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門(mén)診醫(yī)生忽略詢問(wèn)等。結(jié)論 阿司匹林已經(jīng)被廣泛的運(yùn)用到心內(nèi)科疾病中，但是，出現(xiàn)使用不當(dāng)?shù)那闆r較多，在經(jīng)過(guò)專業(yè)的指導(dǎo)教育后，情況得到改善，療效得到增強(qiáng)。

關(guān)鍵詞 心內(nèi)科；門(mén)診患者；阿司匹林；使用不當(dāng)

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）－0133-02

阿司匹林在臨床上是一種心血管內(nèi)科門(mén)診經(jīng)常使用的藥物，對(duì)心肌梗死以及穩(wěn)定心絞痛的臨床癥狀與預(yù)防再次發(fā)作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板藥物，屬于一種環(huán)氧酶抑制劑，其發(fā)揮抗血小板作用的主要途徑是通過(guò)對(duì)血栓素A2合成的減少來(lái)實(shí)現(xiàn)的。阿司匹林對(duì)心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及穩(wěn)定性心絞痛患者的心血管事件有明顯的降低作用，對(duì)患者的預(yù)后有明顯的改善效果。經(jīng)過(guò)許多科學(xué)的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，阿司匹林對(duì)一級(jí)防御及二級(jí)防御的心血管疾病有著良好的防治作用。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，很多病情得到改善的患者并沒(méi)有使用阿司匹林或是出現(xiàn)使用阿司匹林不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象[2]。為此，本次研究將對(duì)心血管內(nèi)科門(mén)診患者使用阿司匹林的情況和效果進(jìn)行分析和觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取2013年2月—2014年7月之間的心內(nèi)科門(mén)診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年齡在39~74歲之間，年齡中位數(shù)為（56.9±5.45）歲。將120例患者隨機(jī)分成兩組，即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為60例曾住院的出院后隨訪患者，有33例男，27例女，年齡在39~70歲之間，年齡中位數(shù)為（54.5±5.85）歲；其中有11例陳舊心肌梗塞患者，16例不穩(wěn)定型心絞痛患者，33例穩(wěn)定型心絞痛患者。對(duì)照組為60例未曾住院的門(mén)診隨訪患者，有34例男，26例女，年齡在40~74歲之間，年齡中位數(shù)為（57±6.45）歲；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不穩(wěn)定型心絞痛患者，7例穩(wěn)定型心絞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿參加本研究并已經(jīng)簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，而且在性別、年齡、疾病類型等方面差異不明顯，P>0.05，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)研究方法

自行制定一份調(diào)查問(wèn)卷表，對(duì)兩組患者的阿司匹林使用情況及效果進(jìn)行詢問(wèn)和調(diào)查，并對(duì)其產(chǎn)生原因進(jìn)行分析和研究。本次研究是以國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南推薦的大于等于75 mg作為阿司匹林正確使用的參照劑量。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者使用阿司匹林的具體情況進(jìn)行研究，并分析形成這一情況的具體原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究采用spss 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在出現(xiàn)使用阿司匹林不當(dāng)情況方面，實(shí)驗(yàn)組有5例，在60例患者中占8.3%；對(duì)照組有20例，在60例患者中占33.3%。兩組相比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情請(qǐng)參見(jiàn)表1。

經(jīng)過(guò)調(diào)查與分析可以看出，在擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門(mén)診醫(yī)生忽略詢問(wèn)等原因方面，實(shí)驗(yàn)組要明顯優(yōu)于與對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情請(qǐng)參見(jiàn)表2。

3 結(jié)論

阿司匹林是一種用于解熱鎮(zhèn)痛的藥物，其歷史相當(dāng)悠久。在臨床上其主要被使用于感冒、頭痛、發(fā)熱、牙痛以及風(fēng)濕病和關(guān)節(jié)痛的治療，有時(shí)還有可能應(yīng)用于對(duì)患者的血小板聚集進(jìn)行的抑制治療中，其可以對(duì)臨床上的缺血性心臟病、心肺梗死、心絞痛以及腦血栓形成進(jìn)行有效的預(yù)防和治療[3]。此外，其在血管形成術(shù)與旁路移植術(shù)中也有較好的應(yīng)用效果。在阿司匹林研究不斷深入與發(fā)展的過(guò)程中，其已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到心血管疾病的治療中，對(duì)患者的冠脈循環(huán)和抗血小板凝聚有著非常明顯的改善功能。在心血管疾病的治療中，阿司匹林主要被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈分流術(shù)及心血管成形術(shù)中。對(duì)發(fā)作性心血管患者進(jìn)行治療時(shí)，可以有效的對(duì)患者的臨床胸痛等癥狀進(jìn)行改善，甚至是挽救患者的生命。阿司匹林中抗血小板的凝聚作用主要是以不可逆的抑制人體內(nèi)環(huán)氧化酶為依托，使其在人體血小板凝聚的過(guò)程中能夠充分的發(fā)揮作用，并產(chǎn)生四烯酸的代謝路徑。此外，阿司匹林還可以抑制人體血管內(nèi)皮細(xì)胞中的前列環(huán)素合成，在人體血小板聚集的過(guò)程中，前列環(huán)素是作為一種藥物在對(duì)其起到抑制與擴(kuò)張血管的作用[4]。通過(guò)本研究可以看出，在使用阿司匹林不當(dāng)?shù)那闆r方面，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)5例，所占比例為8.3%，對(duì)照組出現(xiàn)20例，所占比例為33.3%，P<0.05；且在擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門(mén)診醫(yī)生忽略詢問(wèn)等原因方面，實(shí)驗(yàn)組均要優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析使用阿司匹林不當(dāng)?shù)男纬稍颍葬t(yī)生的角度為出發(fā)點(diǎn)：第一，在對(duì)阿司匹林的了解與認(rèn)識(shí)方面，社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及非心內(nèi)科醫(yī)生做的還不夠到位。本次研究中曾住院治療的實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)上述情況要少于未曾住院治療的對(duì)照組患者，正是對(duì)這一觀點(diǎn)的說(shuō)明。有關(guān)資料顯示，在急性心肌梗死患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，有心內(nèi)科醫(yī)院對(duì)阿司匹林的應(yīng)用比沒(méi)有心內(nèi)科醫(yī)院的應(yīng)用要更為廣泛。第二，治療醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或承擔(dān)責(zé)任的擔(dān)心。在現(xiàn)階段所規(guī)定的阿司匹林使用劑量下，出現(xiàn)不良反應(yīng)情況的發(fā)生率是比較低的[5]。阿司匹林的治療效果與其出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況相比，患者所獲得的絕對(duì)效益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)出血等并發(fā)癥的。第三，醫(yī)生容易忽視長(zhǎng)期隨診取藥患者的阿司匹林使用情況，不再對(duì)其進(jìn)行耐心詳細(xì)的詢問(wèn)，而是根據(jù)病歷簡(jiǎn)單的開(kāi)藥，忽略了患者對(duì)藥物使用情況擅自改動(dòng)的情況。

以患者的角度為出發(fā)點(diǎn)：第一，患者不遵醫(yī)囑，擅自改動(dòng)使用情況。尤其是老年患者，常常會(huì)因?yàn)閷?duì)阿司匹林不良反應(yīng)情況的擔(dān)心而終止治療。事實(shí)上，這一類人在阿司匹林治療中所收獲的絕對(duì)效益是最佳的。第二，患者與患者之間的交流與溝通，對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行了傳播，對(duì)阿司匹林的使用情況造成了影響。第三，每一位患者所使用的阿司匹林的種類、劑量等都是不同的，患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不清，容易造成藥物、藥量的混淆。這與何傳斌等人對(duì)阿司匹林使用不當(dāng)原因進(jìn)行的研究結(jié)果一致[6]。根據(jù)以上原因本研究總結(jié)出來(lái)幾點(diǎn)改善使用阿司匹林不當(dāng)?shù)姆椒ǎ旱谝?，?duì)社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及全科醫(yī)生進(jìn)行各種指南、大型臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的培訓(xùn)，增強(qiáng)各科醫(yī)生對(duì)醫(yī)療知識(shí)的了解與掌握。第二，在對(duì)胃黏膜刺激作用進(jìn)行減少的過(guò)程中，除了可以減少阿司匹林劑量或是停藥外，還可以使用泡騰片，或是同時(shí)服用食物與胃黏膜保護(hù)劑來(lái)對(duì)癥狀進(jìn)行減輕處理。第三，在臨床工作中，需要醫(yī)生耐心、詳細(xì)地對(duì)患者進(jìn)行具體的詢問(wèn)與隨訪，了解其用藥情況以及用藥的效果。第四，加強(qiáng)患者的健康教育，通過(guò)各種不同的方式與渠道進(jìn)行宣教。

通過(guò)本研究可以得出，從成本和效益方面來(lái)看，在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的治療中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。這是因?yàn)槁冗粮窭住⑧缏绕ザǖ绕渌糜诳剐⊙宓乃幬飪r(jià)格都很貴，成本、效益比較高，還不能代替阿司匹林運(yùn)用到心內(nèi)科疾病的治療中，無(wú)法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷與噻氯匹定在內(nèi)的各種抗血小板藥物的抵抗是廣泛存在的，而且發(fā)生的頻率也是比較接近的。因此，應(yīng)該加大對(duì)阿司匹林抵抗的研究力度，對(duì)其進(jìn)行更深一步的分析與探索，不過(guò)，醫(yī)院和患者也不能因此而放棄阿司匹林的治療。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，心內(nèi)科門(mén)診患者使用阿司匹林進(jìn)行治療的過(guò)程中，出現(xiàn)使用不當(dāng)?shù)那闆r較多，通過(guò)醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)與教育后，情況得到改善，值得在臨床上得到推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張燕,張秀華.阿司匹林用于心內(nèi)科的調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2013(13):370-370.

[3] 柳小飛.阿司匹林治療和預(yù)防心腦血管病的療效[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2013,11(12下半月刊):305-306.

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[5] 陳博,杜巖,東洋,等.用不同劑量的阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014(4):56-57.

[6] 何傳斌,魏紅.阿司匹林在內(nèi)科門(mén)診使用情況的調(diào)查[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(11):142-143.

篇2

學(xué)術(shù)盛會(huì)，讓西部地區(qū)青年醫(yī)師獲益

據(jù)記者了解，自2006年起，中國(guó)中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議已先后在成都、西安、重慶舉辦了五屆，并得到了國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者的大力支持和積極參與，已經(jīng)成為我國(guó)中西部地區(qū)最具影響力的學(xué)術(shù)會(huì)議之一。因此，采訪一開(kāi)始，黃德嘉教授首先向記者簡(jiǎn)要介紹了在成都舉辦的第六屆中國(guó)中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的盛況。

黃德嘉教授教授說(shuō)：“第六屆中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在全國(guó)同道的大力支持和關(guān)注下，于今年7月5日在成都開(kāi)幕。國(guó)內(nèi)著名專家高潤(rùn)霖、胡大一、霍勇、Yean-Leng Lim（林延齡）、王方正、張澍擔(dān)任名譽(yù)主席。朱國(guó)英教授、霍勇教授、張澍教授、林延齡教授等出席開(kāi)幕式并致辭。而在會(huì)前培訓(xùn)中，除傳統(tǒng)的電生理和冠心病介入培訓(xùn)課程外，我們?cè)诮衲赀€增加了心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)課程。大家都知道，心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)考試、資格認(rèn)證和準(zhǔn)入是衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)重要項(xiàng)目。通過(guò)提高?？漆t(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平，嚴(yán)格準(zhǔn)入而達(dá)到提高心血管疾病防治質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的，這也是與國(guó)際接軌的一個(gè)重要的戰(zhàn)略性措施。負(fù)責(zé)心內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的兩位專家——北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授和北京阜外醫(yī)院張澍教授都出席并指導(dǎo)了這一培訓(xùn)課程。中西部地區(qū)心血管內(nèi)科的青年醫(yī)師們?cè)跁?huì)后通過(guò)多種渠道、多種方式反映，他們從這一培訓(xùn)課程中獲益匪淺?！?/p>

黃德嘉教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“在會(huì)議首日備注矚目的中心發(fā)言中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)主任委員胡大一教授就‘探索中國(guó)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防模式——修復(fù)破碎的醫(yī)學(xué)服務(wù)鏈’，霍勇教授圍繞中國(guó)急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目，張澍教授就中國(guó)心律失常年度報(bào)告，林延齡教授就‘冠心病介入治療熱點(diǎn)和新概念’，葛均波院士就‘經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入：歷史、現(xiàn)狀與展望’等核心主題發(fā)表了精彩演講。他們?cè)谟H力親為的踐行中，分別就心血管疾病的規(guī)范發(fā)展建言獻(xiàn)策?！?/p>

黃德嘉教授進(jìn)一步介紹說(shuō)：“會(huì)議開(kāi)幕后的第二天，也就是7月6日上午舉行的的高峰論壇上，國(guó)內(nèi)外最著名的專家，包括胡大一、霍勇、林延齡、張澍、張運(yùn)、葛均波、黃從新、呂樹(shù)錚、楊躍進(jìn)、馬長(zhǎng)生等多名教授，就心血管疾病的預(yù)防研究重點(diǎn)和進(jìn)展做了精彩的講演；接下來(lái)的2天半會(huì)議中，按照計(jì)劃分為臨床熱點(diǎn)、冠心病、心律失常、高血壓與心衰及TAVI論壇有序地進(jìn)行著。這些論壇邀請(qǐng)了相關(guān)領(lǐng)域的頂級(jí)專家到會(huì)講演。因而，多場(chǎng)次的病例討論也是本次會(huì)議的亮點(diǎn)之一。在冠心病、心律失常、心衰和高血壓論壇分別安排了各自領(lǐng)域內(nèi)結(jié)合不同專題的臨床和介入病例討論；在TAVI論壇安排了病例錄播和討論；在臨床熱點(diǎn)論壇安排了針對(duì)普通內(nèi)科醫(yī)生和非介入心內(nèi)科醫(yī)生的臨床病例討論，并邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、仍在臨床一線工作的著名專家作點(diǎn)評(píng)。病例討論這一形式為同道和專家們提供了一個(gè)平臺(tái)，以展示自己臨床決策、處理方法的高超水平和風(fēng)采；同時(shí)，這一形式也是同道們交流、切磋、互相學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)?！?/p>

黃德嘉教授認(rèn)為：“本次大會(huì)將繼續(xù)秉承以往五屆會(huì)議‘面向基層、更新知識(shí)、提高技能、服務(wù)患者’的宗旨，以基礎(chǔ)培訓(xùn)、專家講座、病例討論等多種形式就心血管內(nèi)科的各種臨床診療問(wèn)題進(jìn)行交流討論，突出了‘形式多樣、內(nèi)容新穎、臨床實(shí)用、覆蓋廣泛’的特色，會(huì)議內(nèi)容涉及范圍更加廣泛、內(nèi)容更加豐富、形式更加生動(dòng)。在國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的大力支持與積極參與下，辦成了一場(chǎng)心血管疾病診療領(lǐng)域的學(xué)術(shù)盛宴！”

而據(jù)記者此前了解，黃德嘉教授在會(huì)上就曾經(jīng)對(duì)這次會(huì)議做出了一席客觀準(zhǔn)確的總結(jié)，他當(dāng)時(shí)說(shuō)：“通過(guò)本次會(huì)議，我們不僅希望將心血管疾病最新研究診斷和治療的理念介紹給與會(huì)者，更重要的是希望與大家共同探討如何做好以病人為中心的臨床決策，心血管病人的長(zhǎng)期管理和心血管疾病的預(yù)防等重要問(wèn)題，相信在國(guó)內(nèi)外專家和同道們的共同努力下，本次會(huì)議將對(duì)中西部地區(qū)心血管學(xué)科建設(shè)，心血管疾病的預(yù)防和管理工作起到極大的推動(dòng)和提升作用?！?/p>

聚焦熱點(diǎn)問(wèn)題，修復(fù)破碎的醫(yī)學(xué)服務(wù)水平

談及這次學(xué)術(shù)盛會(huì)的具體情況，黃德嘉介紹說(shuō)：“在會(huì)議期間，教授胡大一教授在發(fā)言中指出，2011年我國(guó)的介入手術(shù)達(dá)到33萬(wàn)多例，但心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防體系基本是空白。這一方面我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，同時(shí)又存在著巨大的浪費(fèi)。由于存在‘只治不防不管’問(wèn)題，大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治，患者反復(fù)住院，再支架，再手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭后，使用極高成本的雙心室同步化起搏、埋藏式自動(dòng)除顫裝置和心臟移植?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用支出越來(lái)越大，而病情卻每況愈下，這也是產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要原因之一。目前的醫(yī)療模式是對(duì)患者‘大修’，而不是對(duì)健康的維護(hù)和疾病的預(yù)防。平時(shí)，我們買(mǎi)汽車(chē)的同時(shí)要付費(fèi)買(mǎi)保修，對(duì)人的保健還不如對(duì)汽車(chē)的保養(yǎng)。而要有效遏制這一趨勢(shì)，建立符合中國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防體系是關(guān)鍵策略之一?！?/p>

黃德嘉教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“在這次會(huì)議上，中國(guó)急性心肌梗死規(guī)范化救治也成為了大家十分關(guān)注的項(xiàng)目。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)霍勇教授說(shuō)，早期積極開(kāi)通心臟梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌再灌注是降低ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療的療效取決于患者癥狀發(fā)作至血管開(kāi)通的時(shí)間，時(shí)間越短，效果越好，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后越佳。STEMI患者有4種就診途徑，包括院外發(fā)病自行就診、急救車(chē)從發(fā)病地點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)、急救車(chē)從外院轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)發(fā)病。我國(guó)STEMI患者以更加依賴院內(nèi)綠色通道與院前急救體系密切銜接的前2種就診方式居多，因此建立24小時(shí)開(kāi)放的‘胸痛中心’接診STEMI患者極其必要。”

“同時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)分會(huì)主任委員張澍教授在心律失常年度報(bào)告的最后，還給大家構(gòu)建了心律學(xué)科未來(lái)的宏偉藍(lán)圖?！秉S德嘉教授繼續(xù)介紹說(shuō)，“在闡述心律學(xué)科的未來(lái)藍(lán)圖時(shí)，張澍教授認(rèn)為，2011年是‘十一五’規(guī)劃開(kāi)局之年，接下來(lái)我國(guó)心律失常學(xué)科的戰(zhàn)略目標(biāo)主要有以下五方面：一是加強(qiáng)心律失常疾病的防治；二是繼續(xù)保持繁榮的學(xué)術(shù)氛圍，實(shí)施并認(rèn)真完成國(guó)家‘十二五’支撐項(xiàng)目；三是充分發(fā)揮心律失常介入治療培訓(xùn)基地的作用，培訓(xùn)出更多合格的心律失常介入醫(yī)師，培養(yǎng)新一代研究型學(xué)術(shù)人才和團(tuán)隊(duì)；四是完成多個(gè)國(guó)內(nèi)指南和共識(shí)，延續(xù)國(guó)際學(xué)術(shù)精神，讓更多的代表性專家走向國(guó)際舞臺(tái)，中國(guó)的心律失常學(xué)科在國(guó)際舞臺(tái)上大放光彩；五是進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)際交流與合作， 鼓勵(lì)更多中國(guó)醫(yī)師走上國(guó)際舞臺(tái)， 發(fā)表更多高質(zhì)量的SCI文章?！?/p>

接著，黃德嘉教授又陸續(xù)介紹了其他幾位專家、學(xué)者在這次會(huì)議上的核心論點(diǎn)。他介紹說(shuō)，作為國(guó)際上廣為尊敬和推崇的著名心血管疾病專家，林延齡教授認(rèn)為：從某種意義上講，急性冠脈綜合征（ACS）行冠脈介入治療（PCI）對(duì)患者更有益，因?yàn)闈撛诘闹旅蚍侵旅约毙孕募」Ｋ溃⊿TEMI和NSTEMI）的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于慢性穩(wěn)定型心絞痛。比起采取溶栓治療或藥物保守治療，STEMI患者（藥物溶栓治療的時(shí)間窗僅為12小時(shí)）采取直接PCI恢復(fù)冠脈血流，將提高患者短期或長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。林延齡教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)STEMI患者的直接血管成形術(shù)治療需要規(guī)范化，現(xiàn)如今有效的機(jī)械性再灌注是治療STEMI的最好方法。但是，對(duì)這一最具代表性的冠心病，還需要持續(xù)不斷地改進(jìn)理論、技術(shù)、策略、器械和抗栓藥物，從而挽救更多的生命。而上海的葛均波院士在發(fā)言時(shí)呼吁，我們與世界的距離不要落的太遠(yuǎn)了。葛院士認(rèn)為，長(zhǎng)期以來(lái)，外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)一直是癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的唯一有效的治療方式。但是，由于傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、需要體外循環(huán)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，大量患者因高齡、左心室功能差、存在嚴(yán)重的合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TVAI）為這類患者帶來(lái)希望。

介紹完這次會(huì)議的基本情況后，黃德嘉教授再次強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“通過(guò)本次會(huì)議，我們不僅希望將心血管疾病最新研究診斷和治療的理念介紹給與會(huì)者，更重要的希望與大家共同探討如何做好以病人為中心的臨床決策，如何解決心血管病人的長(zhǎng)期管理和心血管疾病的預(yù)防等重要問(wèn)題。

引領(lǐng)西部學(xué)科發(fā)展，

無(wú)愧全球“單點(diǎn)規(guī)模最大”

據(jù)了解，近些年來(lái)，在中西部廣大醫(yī)師的努力下，心血管領(lǐng)域的科研和臨床都得到了快速發(fā)展，與東部地區(qū)的差距正在逐步縮?。欢A西醫(yī)院是當(dāng)今全世界單點(diǎn)規(guī)模最大的醫(yī)院，也是中國(guó)西部疑難重癥診療的國(guó)家級(jí)中心。在這樣的語(yǔ)境下，黃德嘉教授剖析了西部地區(qū)的心血管診療水平與東部發(fā)達(dá)地區(qū)想比之下的優(yōu)勢(shì)和不足，并結(jié)合他本人的研究方向，詳細(xì)介紹了未來(lái)一個(gè)時(shí)期，西部地區(qū)在心血管領(lǐng)域最迫切需要提高和加強(qiáng)的問(wèn)題。

涉及這個(gè)話題時(shí)，黃德嘉教授首先謙遜地說(shuō)：“近年來(lái)，西部地區(qū)各級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科在學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力和水平方面都取得令人矚目的進(jìn)展，這與多年來(lái)東部地區(qū)、特別是北京、上海、廣州等地一大批專家一如既往對(duì)西部地區(qū)的幫扶和支持是分不開(kāi)的。與東部地區(qū)相比，我們?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ牟罹唷Ｒ粋€(gè)不可否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然落后于東部地區(qū)，與醫(yī)療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境明顯差于東部，在邊遠(yuǎn)地區(qū)心血管疾病的防治水平較低，縣以下醫(yī)院醫(yī)生缺乏繼續(xù)教育、更新的知識(shí)機(jī)會(huì)。心血管急診、特別是急性心肌梗死的救治水平有待提高，適合于西部地區(qū)現(xiàn)狀的慢性疾病如：心衰、高血壓、房顫等的規(guī)范管理模式有待建立?！?/p>

談及自己所供職的醫(yī)院，黃德嘉教授繼續(xù)說(shuō)：“華西醫(yī)院是西部地區(qū)重要的醫(yī)療、教學(xué)和科研中心之一，因而，提高區(qū)域內(nèi)心血管疾病防治水平，改進(jìn)心血管疾病治療、管理模式是我們義不容辭的職業(yè)責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。根據(jù)這一宗旨，我們?cè)?012年開(kāi)展了以下幾個(gè)項(xiàng)目——一是四川地區(qū)急性冠脈綜合征急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和基層醫(yī)療培訓(xùn)。我科現(xiàn)已與四川地區(qū)40多家縣級(jí)或縣以下社區(qū)醫(yī)院建立合作關(guān)系。我科負(fù)責(zé)培訓(xùn)基層醫(yī)院醫(yī)生，以提高他們?cè)\斷處理急性冠脈綜合征的能力；并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)他們處理的實(shí)際病例進(jìn)行實(shí)時(shí)或事后指導(dǎo)和處理建議反饋。經(jīng)過(guò)一年的多次培訓(xùn)和實(shí)際病例處理指導(dǎo)，希望提高整個(gè)區(qū)域內(nèi)急性冠脈綜合征的診療水平，特別對(duì)遠(yuǎn)離城市不能接受介入治療的病人，能在第一時(shí)間內(nèi)獲得規(guī)范的治療，包括抗凝、抗血小板及溶栓治療，以達(dá)到降低死亡率的目的。目前這一項(xiàng)目已開(kāi)展，而且進(jìn)展順利。二是高血壓、慢性心衰病人社區(qū)管理模式的探索。通過(guò)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，健康教育、定期到社區(qū)舉辦講座，查房、輔導(dǎo)等方式，探索適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)病人管理模式，真正達(dá)到社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，減少社區(qū)病人到大醫(yī)院就診的人數(shù)和頻次。目前我科已與成都市2個(gè)社區(qū)建立了固定聯(lián)系。三是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入新技術(shù)開(kāi)展，目前我科已完成3例，獲得了顯著的療效。這三個(gè)項(xiàng)目也是我科2011年申報(bào)衛(wèi)生部重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的項(xiàng)目。這個(gè)項(xiàng)目預(yù)期將在未來(lái)兩到三年內(nèi)完成。”

基于如上情況，黃德嘉教授分析道：“對(duì)西部地區(qū)而言，在未來(lái)一個(gè)時(shí)期，心血管領(lǐng)域迫切需要提高和加強(qiáng)的有兩個(gè)方面：其一，對(duì)縣以下基層醫(yī)生的培訓(xùn)，他們的服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)民，遠(yuǎn)離城市，提高基層醫(yī)生心血管急診的救治水平，包括心肺復(fù)蘇的操作、急性冠脈綜合征的早期處理以及慢性病如高血壓、心衰、房顫的長(zhǎng)期管理等，這對(duì)提升整個(gè)西部地區(qū)心血管疾病防治水平至關(guān)重要，大醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起培訓(xùn)的責(zé)任。其二，對(duì)已經(jīng)掌握現(xiàn)代心血管疾病診治技術(shù)的大城市醫(yī)院來(lái)說(shuō)，技術(shù)的進(jìn)一步提高，服務(wù)領(lǐng)域的拓展固然重要，但更加重要的是應(yīng)建立和完善以病人為中心的臨床決策和服務(wù)規(guī)范。臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的合作建設(shè)對(duì)區(qū)域?qū)W術(shù)水平的提高也非常重要?！?/p>

領(lǐng)銜“十二五”支撐項(xiàng)目，

全國(guó)六十余醫(yī)院參與

目前，由黃德嘉教授牽頭負(fù)責(zé)的“十二五”支撐項(xiàng)目——“慢性心力衰竭患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防”正在開(kāi)展中。因此，記者在采訪中希望黃德嘉教授介紹一下此次“十二五”課題的臨床意義及目前的進(jìn)展情況。

對(duì)此問(wèn)題，黃德嘉教授首先說(shuō)：“慢性心力衰竭患者是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，植入性器械治療（ICD或CRTD——記者注）是目前經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)最有效的預(yù)防心臟性猝死的治療方式。但我國(guó)目前在ICD/CRTD植入適應(yīng)證還缺乏大樣本的調(diào)查研究。基于此方面的國(guó)家科技部‘十二五’支撐項(xiàng)目‘慢性心力衰竭患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防’計(jì)劃于2015年完成。這個(gè)項(xiàng)目獲得了國(guó)家科技部508萬(wàn)的研究經(jīng)費(fèi)支持，是一項(xiàng)多中心前瞻性注冊(cè)研究，全國(guó)有60多家醫(yī)院參加。西方國(guó)家大量研究資料證明，慢性心衰患者如果左室射血分?jǐn)?shù)低于35%，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，植入ICD為Ⅰ類適應(yīng)證。但日本小樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，日本心衰病人猝死風(fēng)險(xiǎn)低；而香港的一個(gè)小樣本研究結(jié)果卻與此相反，此研究發(fā)現(xiàn)香港心衰病人猝死風(fēng)險(xiǎn)與歐美國(guó)家相似，應(yīng)植入ICD。我們這個(gè)項(xiàng)目的主要目的用于評(píng)估中國(guó)心衰患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)今后制定我國(guó)心衰治療指南，合理使用器械治療具有十分重要的意義。”黃德嘉教授接著說(shuō)，“這個(gè)項(xiàng)目從今年5月開(kāi)始入組病例，目前進(jìn)展順利，入組病例速度達(dá)到了預(yù)期要求。”

據(jù)記者了解，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科創(chuàng)建于1954年，原為四川醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科心血管組。在上世紀(jì)60年代，即確定了心內(nèi)科在西南地區(qū)心血管疾病防治領(lǐng)域的中心地位。心內(nèi)科現(xiàn)有工作人員97人，其中高級(jí)職稱9人，副高級(jí)職稱9人，博士導(dǎo)師4人，碩士生導(dǎo)師5人。90%的醫(yī)生擁有博士或碩士學(xué)位，85%的護(hù)士具有大學(xué)本科或大專學(xué)歷。自改革開(kāi)改以來(lái)，該科已有22名醫(yī)生先后赴美國(guó)、加拿大、德國(guó)、新加坡、香港等國(guó)家和地區(qū)進(jìn)修學(xué)習(xí)一到五年。目前，每年有12名至15名醫(yī)生出國(guó)參加國(guó)際心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議及短期培訓(xùn)，及時(shí)將國(guó)際上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)帶回來(lái)為病人服務(wù)。華西醫(yī)院心內(nèi)科與美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家的多家大學(xué)醫(yī)院心臟科建立了密切的友好合作關(guān)系。高素質(zhì)、高學(xué)歷、保持了華西近百年優(yōu)良傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，使心內(nèi)科的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。

因此，在簡(jiǎn)要介紹了上述由黃德嘉教授牽頭的重大科研項(xiàng)目的相關(guān)情況后，黃德嘉教授談到了四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科的學(xué)科建設(shè)情況，他介紹說(shuō)：“四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)過(guò)幾代人的艱苦努力，在學(xué)科建設(shè)方面取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，在西南地區(qū)心血管疾病防治領(lǐng)域中處于中心地位，為西部地區(qū)心血管疾病的防治做出了積極的貢獻(xiàn)。我們科室目前是衛(wèi)生部認(rèn)定的四川省心血管介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地。2011年我科完成的心臟起搏器植入和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融病例數(shù)均位于全國(guó)前五位，冠心病和先心病介入治療較2010年分別增長(zhǎng)41%和23%。2011年全年發(fā)表SCI論文20篇，影響因子合計(jì)88.483，獲得四川省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，獲國(guó)家和省級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，總經(jīng)費(fèi)600多萬(wàn)元。今年我科開(kāi)展了經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣的新技術(shù)，并獲得成了成功……”

篇3

在2016年3月17日的中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2016）PCI中合并臨床疑難問(wèn)題專場(chǎng)中，王貴松教授介紹了合并腦卒中的冠心病患者的治療策略。

急性腦卒中患者發(fā)生心臟事件的幾率為19%，心肌梗死患者住院期間內(nèi)發(fā)生腦卒中者死亡或致殘的概率為65%，腦卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明顯增加。急性心肌梗死患者必須進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療，且必須在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分使用抗栓藥物。而由于缺血性腦卒中后的出血性轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生率高達(dá)10%～65%，但目前幾乎沒(méi)有強(qiáng)有力的臨床研究證據(jù)和指南提供參考，術(shù)者總會(huì)擔(dān)心抗栓藥物的使用會(huì)造成腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

目前只有零星的小樣本觀察性研究提供一些有關(guān)治療策略的信息，值得我們思考的是如何把握介入治療的時(shí)機(jī)，圍術(shù)期抗栓方案的選擇，抗栓藥的應(yīng)用療程，復(fù)雜情況下支架種類的選擇。當(dāng)冠心病合并出血性卒中時(shí)，如果是在顱內(nèi)出血急性期，盡管沒(méi)有研究證據(jù)和指南推薦，介入治療是絕對(duì)禁忌，因?yàn)椴荒茉谶@一時(shí)期用雙聯(lián)抗血小板藥物。國(guó)外文獻(xiàn)有研究者大膽嘗試用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（DVT），得出中性結(jié)果，并未推薦，我國(guó)還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。

在顱內(nèi)出血恢復(fù)期后，根據(jù)顱內(nèi)出血的分期，神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)文獻(xiàn)大致確定，當(dāng)顱內(nèi)出血時(shí)間>2個(gè)月時(shí)，血腫基本吸收，血腫周?chē)牟≡詈退[帶基本消失，進(jìn)入穩(wěn)定期，這時(shí)如果遇到高危ACS怎么辦？我認(rèn)為可以酌情考慮PCI。有文章探討，在顱內(nèi)出血后多長(zhǎng)時(shí)間后可恢復(fù)抗凝藥（肝素、低分子肝素）應(yīng)用和重啟抗血小板藥物？確實(shí)是沒(méi)有結(jié)論。我認(rèn)為，如果顱內(nèi)出血2個(gè)月后，如果患者血壓控制穩(wěn)定，與神經(jīng)內(nèi)科溝通后確定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉樣腦血管病，復(fù)發(fā)出血幾率高），而是一般性顱內(nèi)出血，在2、3、6個(gè)月后重啟抗栓藥物可認(rèn)為相對(duì)安全。當(dāng)遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、極高危非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者，可考慮介入治療。

冠心病合并缺血性卒中在臨床上更為多見(jiàn)?？寡“逅幬飸?yīng)用策略（中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014）提示：對(duì)于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)始使用；對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，應(yīng)用阿昔單抗也沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前神經(jīng)內(nèi)科指南推薦和觀察性研究結(jié)果顯示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板藥物都是相對(duì)安全的。而在抗凝藥物應(yīng)用方面，對(duì)于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，由于擔(dān)心發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT），不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇。

王貴松介紹了目前僅有的一項(xiàng)關(guān)于合并急性缺血性腦卒中/暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究結(jié)果。該觀察性研究分為藥物治療組（40例），PCI組（40例）。結(jié)果顯示，兩組在腦卒中和顱內(nèi)出血均無(wú)差異。腦卒中發(fā)生：藥物治療組為3例（8%），PCI組1例（3%），相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；腦出血：藥物治療組為2例（5%），PCI組為4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）

上述研究提示可初步參考的信息――在缺血性腦卒中急性期行PCI是安全的。研究還提示兩點(diǎn)，首先，有關(guān)PCI時(shí)間點(diǎn)和抗栓治療方案的最終決定，均經(jīng)過(guò)心內(nèi)科介入醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等多學(xué)科間討論，這種不同學(xué)科間的密切合作使患者獲益。其次，該研究中PCI組的金屬裸支架使用率為63%，反映出心臟介入醫(yī)生對(duì)卒中早期出血并發(fā)癥的憂慮――一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，金屬裸支架植入術(shù)后可以更早停用雙聯(lián)抗血小板藥物。但近期冠心病介入研究指出，金屬裸支架和第二代藥物洗脫支架（DES）的血栓發(fā)生率差別不大，新型藥物洗脫支架不再成為額外的禁忌。另外，抗血小板治療的療程也沒(méi)有限定統(tǒng)一方案：一般情況下，置入DES者氯吡格雷應(yīng)用1年，置入金屬裸支架（BMS）者氯吡格雷應(yīng)用6周，但沒(méi)有一例采用了在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上再加口服抗凝藥華法林的三聯(lián)抗栓方案。

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)伴缺血性腦卒中史（卒中至少發(fā)生在3個(gè)月前）的ACS患者PCI治療隨訪研究結(jié)果顯示，2組患者試驗(yàn)組（n=130）和對(duì)照組（n=130），有卒中史和無(wú)卒中史的2組患者在隨訪期內(nèi)主要不良事件的比較結(jié)果提示2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中心源性死亡：試驗(yàn)組12例（9.2%），對(duì)照組8例（6.2%），P=0.352；PCI后腦卒中：試驗(yàn)組8例（6.2%），對(duì)照組2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血運(yùn)重建：試驗(yàn)組7例（5.4%），對(duì)照組5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：試驗(yàn)組5例（3.8%），對(duì)照組7例（5.4%），P=0.554；支架內(nèi)血栓形成：試驗(yàn)組3例（2.3%），對(duì)照組4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：試驗(yàn)組7例（5.4%），對(duì)照組5例（3.8%），P=0.554；腦出血：試驗(yàn)組3例（2.3%），對(duì)照組1例（0.8%），P=0.314。王貴松總結(jié)說(shuō)，由此可見(jiàn)，出血性卒中在急性期行PCI是絕對(duì)禁忌，在陳舊期可酌情考慮行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陳舊期（3個(gè)月以上）行PCI無(wú)所顧忌[中華老年心腦血管病雜志，2015，17（3）： 277-279]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任呂樹(shù)錚教授點(diǎn)評(píng)：臨床中常見(jiàn)合并腦卒中的冠心病患者，據(jù)神經(jīng)科數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)卒中患者80%為缺血性卒中，20%為出血性卒中。但是，還有一小部分冠心病患者是先天性腦血管畸形，患者入院時(shí)沒(méi)有卒中，可能一進(jìn)行抗栓治療就發(fā)生腦出血。即使如此，在臨床工作中醫(yī)生不可能給每個(gè)冠心病患者都做腦血管造影檢查，但如果患者最近有過(guò)一些類似卒中的表現(xiàn)，醫(yī)生還是要在冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)，進(jìn)行腦血管造影檢查。

當(dāng)遇到有高危腦出血的冠心病患者，如何處理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI開(kāi)通閉塞血管，建議盡量不要植入支架。因?yàn)橹踩胫Ъ芎笮枰顾┲委?，與腦出血的情況相矛盾，尤其在前降支近端、左冠狀動(dòng)脈主干放支架的術(shù)后處理非常困難。如果是左冠狀動(dòng)脈主干（簡(jiǎn)稱左主干）閉塞，處理原則是“兩害相權(quán)取其輕”，看哪種病情更急、更兇險(xiǎn)，就先采取相應(yīng)的治療方案。如果左冠狀動(dòng)脈主干合并心源性休克，可以行介入治療。如果呼吸中樞出血、下丘腦出血，不能行介入治療。左主干完全閉塞需要介入治療，如果左主干不是完全閉塞，不要行介入治療。

總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任陳韻岱教授點(diǎn)評(píng)：臨床上腦出血患者冠脈造影顯示左主干病變，從治療的角度看，如果不行介入治療，患者危險(xiǎn)程度大，死亡率高。如果行介入治療，一旦術(shù)后抗栓治療后腦出血嚴(yán)重，醫(yī)生不得不停用所有抗栓藥物，而一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。

我科室醫(yī)生的親屬因心絞痛，前降支80%～90%狹窄，植入支架后發(fā)生腦出血，且出血量很大。考慮到一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，前降支完全閉塞易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死。此時(shí)，治療腦出血，還是避免出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死？我們停用了一個(gè)抗血小板藥物阿司匹林，繼續(xù)使用氯吡格雷，進(jìn)行微創(chuàng)插管引流后，腦出血還是控制不住。面對(duì)親人病情的困難抉擇，這位醫(yī)生決定停用所有抗血小板藥物，每天監(jiān)測(cè)心電圖，加上神經(jīng)科醫(yī)生的積極處理，患者預(yù)后尚可。而臨床有時(shí)會(huì)遇到和該患者情況類似的患者，停用全部抗栓藥物，易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同時(shí)處理腦卒中、冠心病和介入治療非常困難，心內(nèi)科醫(yī)生要注重與神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等開(kāi)展多學(xué)科討論，評(píng)估哪種治療方案相對(duì)更合理。

北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長(zhǎng)、心內(nèi)科兼大內(nèi)科主任高煒教授點(diǎn)評(píng)：一旦出現(xiàn)腦出血，首先要確診腦出血的部位，這一點(diǎn)非常關(guān)鍵。尤其是腦出血進(jìn)一步發(fā)展形成了腦疝，必須立即停用所有抗栓藥物，而且，即使停用所有抗栓藥物，病情也有可能繼續(xù)發(fā)展。如果事先知道患者有腦卒中還好處理，如果有腦卒中史而沒(méi)問(wèn)出來(lái)，這是醫(yī)療行為不到位的表現(xiàn)。很多高齡急性冠脈綜合征（ACS）患者行介入治療，合并腦卒中的發(fā)生概率很高，因此建議知情同意談話時(shí)，一定要談到圍術(shù)期發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)生不可能術(shù)前給患者做腦血管造影、腦部核磁共振，或是腦部CT檢查，這些都不是常規(guī)檢查。一旦術(shù)后發(fā)生了腦卒中，與部位有關(guān)。與腦出血相比，腦梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小一些，腦出血如果是發(fā)生在腦干周?chē)?，死亡率很高；如果是單純小病灶腦梗死，不用急于停用所有抗栓藥物?！皟珊ο噍^取其輕”，不僅要選擇危害性更輕的方案，還要選擇可控性的方向去發(fā)展。

合并惡性腫瘤的冠心病患者介入治療策略

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部心內(nèi)科主任黃榕――

一項(xiàng)納入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Primary PCI）的多中心荷蘭注冊(cè)研究中，有208例（6%）的患者合并有癌癥病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。與未合并惡性腫瘤的STEMI患者相比，合并惡性腫瘤的STEMI患者介入治療1年有更高的全因死亡和心血管死亡。

在接受直接PCI治療前6個(gè)月內(nèi)確診癌癥，是早期心血管死亡的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。為何合并惡性腫瘤的STEMI患者會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)？這可能與腫瘤患者合并貧血、心源性休克發(fā)生率相對(duì)較高有關(guān)。

那么，對(duì)于合并惡性腫瘤的STEMI患者，接下來(lái)的要討論的三個(gè)話題是，應(yīng)何時(shí)進(jìn)行介入治療？這些患者接受介入治療后應(yīng)采用何種雙聯(lián)抗血小板類藥物治療（DAPT）策略？如何平衡合并腫瘤和冠心病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和介入治療的獲益？

相關(guān)研究結(jié)果顯示，在絕大部分合并冠心病患者非心臟的外科手術(shù)前行冠脈介入治療并非必選。指南推薦的采用早期危險(xiǎn)分層工具及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子包括兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中分值為1的包括：年齡≥65歲，≥3個(gè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素，冠心病（狹窄≥50%），既往7天內(nèi)使用阿司匹林，24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作≥2次，ST段改變≥0.5mm，心肌標(biāo)記物陽(yáng)性。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為：年齡每增加10歲，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收縮壓每下降20mm Hg，OR1.1；基線血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基線心肌標(biāo)記物陽(yáng)性，OR1.5；ST段壓低，OR1.5；非院內(nèi)PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。

對(duì)于合并癌癥的冠心病患者，究竟是治療病變還是治療患者？治療目標(biāo)應(yīng)該是降低患者遠(yuǎn)期死亡率和提高其總體生活質(zhì)量。另外，接受介入治療的冠心病患者可能會(huì)有放射性損傷。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，冠心病患者接受了放射干預(yù)和治療可能會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)和疾病損傷如脫發(fā)、慢性改變等。對(duì)于接受放射治療后罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也存在性別差異，女性比男性更為敏感。在2011版美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）等有關(guān)PCI指南中也強(qiáng)調(diào)，接受介入治療的患者應(yīng)有放射性劑量的常規(guī)記錄，如果達(dá)到一定劑量，要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，警惕遲發(fā)的放射性損傷（證據(jù)等級(jí)：C）。

篇4

1.2分析、處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)這一階段，要求研究生具備一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，熟練運(yùn)用目前常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)縝密的思維，通過(guò)正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終獲得科學(xué)、可信的結(jié)論。這樣的研究論文在這一領(lǐng)域才具有真正的科學(xué)價(jià)值。這一階段，由于很多醫(yī)學(xué)生專業(yè)的限制，存在一定的難度，學(xué)會(huì)求助解決問(wèn)題，切忌蒙混過(guò)關(guān)，涂改結(jié)果。

1.3撰寫(xiě)、研究生學(xué)位論文的整理、撰寫(xiě)、發(fā)表，是對(duì)研究生綜合能力的訓(xùn)練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻(xiàn)，歸納、總結(jié)相關(guān)研究背景，同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論，結(jié)合目前的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出合理、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的解讀，是對(duì)其思維邏輯性的訓(xùn)練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫(xiě)作功底，才能達(dá)到條理清晰，語(yǔ)言流暢，圖文并茂等科技論文的寫(xiě)作規(guī)范，也是對(duì)其科研論文書(shū)寫(xiě)的基本訓(xùn)練。

2臨床工作能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一種注重實(shí)踐的科學(xué)，面對(duì)的是形形人群，表現(xiàn)各異的疾病狀態(tài)，因此，這一現(xiàn)狀，也要求醫(yī)學(xué)研究生必須具備較高的臨床實(shí)際工作能力，才能夠獨(dú)立解決臨床實(shí)際工作中所面臨的各種疑難、復(fù)雜問(wèn)題，才能夠做出正確的判斷，及時(shí)做出相應(yīng)的處理。尤其是心內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的研究生更需要快速、準(zhǔn)確的判斷。近年來(lái)，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓(xùn)工作明顯下滑。大多數(shù)研究生在臨床實(shí)踐中，主要充當(dāng)了“書(shū)記員”的工作，卻很少有基本技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，需要有較長(zhǎng)的臨床技能培養(yǎng)時(shí)間來(lái)提升其實(shí)際臨床工作能力，需要改善我們的師資環(huán)境，提供給醫(yī)學(xué)生們更多的機(jī)會(huì)來(lái)參與實(shí)踐，期望醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之時(shí)，能夠達(dá)到獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來(lái)所要面對(duì)的工作，挽救更多的生命。心血管內(nèi)科有別于其它學(xué)科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，因此要求心血管內(nèi)科醫(yī)生具備快速、準(zhǔn)確診斷、處理急危重癥的能力。對(duì)于心血管內(nèi)科研究生，由于其專業(yè)學(xué)科內(nèi)容復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，比如：放射科、CT室、數(shù)字減影、超聲室、心電圖室、動(dòng)態(tài)心電圖室、介入室以及其他相關(guān)的學(xué)科，因此在研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，一定要注意目的明確、計(jì)劃合理、注重實(shí)踐、教學(xué)相長(zhǎng)等。首先，目的是將其培養(yǎng)成一個(gè)可以獨(dú)立處理心內(nèi)科常見(jiàn)疾病、急、危重疾病的合格醫(yī)生；其次，保證充足的臨床實(shí)踐的時(shí)間。需要保證其至少有1年的時(shí)間去接受系統(tǒng)的臨床工作的培訓(xùn)，培養(yǎng)獨(dú)立處理醫(yī)療問(wèn)題的能力，并且進(jìn)行臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累。最后，教學(xué)的方式、方法也應(yīng)該改進(jìn)。導(dǎo)師應(yīng)采取多樣化的教學(xué)方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)（E-learning）以及循證醫(yī)學(xué)等多種方法[6-8]相結(jié)合的方式，培養(yǎng)研究生的基本技能。同時(shí)，心內(nèi)科研究生還需要在心內(nèi)科相關(guān)功能科室輪轉(zhuǎn)：心電圖室、心臟電生理室、心臟導(dǎo)管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關(guān)領(lǐng)域中的基礎(chǔ)知識(shí)，為疾病的診斷和治療奠定基礎(chǔ)。在心內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)中，積極參與臨床工作，比如門(mén)診，病房值班，在這一過(guò)程中，直接面對(duì)工作中的問(wèn)題，獨(dú)立思考，對(duì)培養(yǎng)研究生的實(shí)際工作能力具有非常重要的意義。

3建立導(dǎo)師組培養(yǎng)模式指導(dǎo)研究生

篇5

各臨床科室是實(shí)習(xí)與實(shí)訓(xùn)的具體實(shí)施單位，其實(shí)習(xí)管理質(zhì)量直接影響著實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果，尤其心血管內(nèi)科疾病多為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多急危重癥，是課堂教學(xué)和臨床帶教中學(xué)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)；同時(shí)對(duì)該系統(tǒng)疾病的快速、正確診治往往也是評(píng)價(jià)內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的重要內(nèi)容之一。因此以心內(nèi)科為試點(diǎn)探討科室實(shí)習(xí)及管理方法的規(guī)范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進(jìn)、規(guī)范本科畢業(yè)生科內(nèi)實(shí)習(xí)管理，進(jìn)一步提高后期臨床實(shí)踐教學(xué)和學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量。下面就將我科在實(shí)習(xí)規(guī)范化管理方面的一些措施、體會(huì)報(bào)道如下：

1 集體參與、共同管理是保證實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.1科主任的職責(zé)：主要是領(lǐng)導(dǎo)帶教工作，對(duì)科室整體帶教做出大體部署，并指導(dǎo)、規(guī)范其他帶教老師的教學(xué)活動(dòng)、監(jiān)督他們的教學(xué)質(zhì)量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學(xué)查房或典型病例討論等，著重理論聯(lián)系實(shí)際及臨床技能的培訓(xùn)、并適當(dāng)講解新理論、新技術(shù)、新信息等。

1.2教學(xué)秘書(shū)：由具有臨床及帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上者擔(dān)任，是科室內(nèi)具體負(fù)責(zé)教學(xué)工作的人員。其職責(zé)是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展實(shí)習(xí)生管理、帶教、組織紀(jì)律、日常實(shí)習(xí)教學(xué)工作：進(jìn)行實(shí)習(xí)生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學(xué)查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實(shí)施，并負(fù)責(zé)科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學(xué)查房記錄、教學(xué)工作記錄、實(shí)踐操作指導(dǎo)記錄）。

1.3帶教老師：是實(shí)習(xí)任務(wù)的具體實(shí)施者，根據(jù)我院的情況包括實(shí)際管床的各級(jí)醫(yī)師。直接指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)工作，包括指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)與修改、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)；查房教授心血管相關(guān)疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識(shí)，指導(dǎo)體格檢查的手法操作、有關(guān)有創(chuàng)檢查的操作、有關(guān)儀器設(shè)備的使用等，隨時(shí)解答實(shí)習(xí)生的問(wèn)題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)病種的齊全。

2 重視帶教、積極帶教是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視：主管教學(xué)的副院長(zhǎng)、醫(yī)教部科長(zhǎng)、科主任及老教授對(duì)實(shí)習(xí)帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。同時(shí)對(duì)帶教表現(xiàn)突出的老師給予榮譽(yù)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高帶教老師的工作積極性。

2.2明確實(shí)習(xí)重要性：使每一位帶教老師明確實(shí)習(xí)帶教是教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師的本職工作之一，帶教效果評(píng)價(jià)醫(yī)院的教學(xué)水平及幫助實(shí)習(xí)生順利走向社會(huì)非常重要。實(shí)習(xí)是進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去的必須過(guò)程，是實(shí)習(xí)生畢業(yè)后開(kāi)始臨床工作的重要基礎(chǔ)，是實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)處理人際關(guān)系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責(zé)任帶好每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生，讓他們得到最良好的指導(dǎo)。

2.3開(kāi)展靈活多樣的帶教方式：

2.3.1如要求實(shí)習(xí)生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)積極匯報(bào)病情及主動(dòng)提出自己的診療意見(jiàn)等；

2.3.2一些簡(jiǎn)單穿刺術(shù)等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實(shí)習(xí)生動(dòng)手，老師在旁指導(dǎo)，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生向護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理操作；

2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫(yī)師、高年資的住院醫(yī)師均由教學(xué)秘書(shū)安排，輪流給實(shí)習(xí)生講小課。每周講授一個(gè)小專題，如“常見(jiàn)心律失常的處理”、“心功能不全的治療進(jìn)展”等， 使實(shí)習(xí)生學(xué)到實(shí)用的知識(shí)。

2.3.4教學(xué)查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學(xué)查房和討論，要求實(shí)習(xí)生匯報(bào)病例，由主治醫(yī)師作補(bǔ)充，最后由教授總結(jié)，不僅有利于理論與實(shí)際的結(jié)合，還有利于發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師的臨床思維的好機(jī)會(huì)。

2.3.5重視中醫(yī)基本功的培養(yǎng)：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時(shí)注意結(jié)合臨床疾病實(shí)際情況，通過(guò)提問(wèn)、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內(nèi)等知識(shí)融入臨床診療工作的各個(gè)方面，使學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥理法方藥、療效等形成感性認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步穩(wěn)固專業(yè)思想。

3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生組織紀(jì)律管理是保障實(shí)習(xí)質(zhì)量的前提

3.1建立實(shí)習(xí)學(xué)生檔案，由專人負(fù)責(zé)記錄考勤、學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)情況，加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的組織管理。

3.2完善入科宣教，實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)入科當(dāng)日既進(jìn)行入科宣教，幫助學(xué)生熟悉科室的情況、工作特點(diǎn)和流程，明確帶教老師，并進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院、科室規(guī)章制度、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意事項(xiàng)等教育。

3.3建立平時(shí)考核系統(tǒng)，將所要求掌握的內(nèi)容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級(jí)，有三項(xiàng) C級(jí)或一項(xiàng) D級(jí)為不合格；并敦促學(xué)生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻(xiàn)，適當(dāng)布置關(guān)于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當(dāng)加分，并能為將來(lái)的臨床、科研打下一定的基礎(chǔ)。

4 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育有助于實(shí)習(xí)生成才

篇6

一年來(lái)，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下、在院班子及全體職工的大力支持下，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，在醫(yī)療管理的實(shí)踐中，圍繞院長(zhǎng)年初制定的核心工作計(jì)劃開(kāi)展醫(yī)療工作。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高自身素質(zhì)

遵紀(jì)守法，嚴(yán)于律己，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，自覺(jué)接受社會(huì)各界監(jiān)督，不斷改進(jìn)不足；加強(qiáng)業(yè)務(wù)實(shí)踐知識(shí)和業(yè)務(wù)管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高管理及業(yè)務(wù)能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年齡及身體狀況等因素主動(dòng)辭去十四屆柳河政協(xié)委員職務(wù)。

二、業(yè)務(wù)管理情況：

（一）例會(huì)制：今年的質(zhì)量分析例會(huì)，每月召開(kāi)一次，由我和杜院長(zhǎng)共同主持，聽(tīng)取各職能科室、臨床科室及醫(yī)技科室科主任（護(hù)士長(zhǎng)）匯報(bào)一個(gè)月的業(yè)務(wù)工作情況，提出的問(wèn)題，能當(dāng)場(chǎng)解決的，當(dāng)場(chǎng)解決，當(dāng)場(chǎng)解決不了的，轉(zhuǎn)呈上報(bào)；強(qiáng)化規(guī)章制度管理，提高辦事效率；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療缺陷成為每次例會(huì)必須強(qiáng)調(diào)之內(nèi)容，足以引起每位與會(huì)者的高度重視，警鐘長(zhǎng)鳴。其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不時(shí)參加，并作出重要指示，體現(xiàn)例會(huì)的重要性。通過(guò)例會(huì)不但及時(shí)掌握各科情況，同時(shí)也提供各科室之間溝通的平臺(tái)。

（二）院長(zhǎng)查房：我負(fù)責(zé)內(nèi)科系的院長(zhǎng)查房，沒(méi)有特殊情況，每次查一個(gè)療區(qū)，在所有職能科室領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)作中，認(rèn)真按要求和規(guī)定進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化行醫(yī)。及時(shí)完成病歷及醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，對(duì)不合格病歷，限期修改，逾期不改者，按有關(guān)規(guī)定處理，組織醫(yī)務(wù)科對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診及討論。及時(shí)杜絕不良醫(yī)療行為發(fā)生。由于身體等因素，今年院長(zhǎng)查房次數(shù)減少，但加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的督導(dǎo)作用及質(zhì)控科的檢查力度。

（三）新農(nóng)合及城醫(yī)保：按照新農(nóng)合及城醫(yī)保的相關(guān)文件及制度，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合及城醫(yī)保的管理，使該科工作有條不紊的進(jìn)行。督促醫(yī)保科主任派專人不定期深入療區(qū)病房，宣教法規(guī)及相關(guān)政策，會(huì)同醫(yī)護(hù)人員及窗口工作人員分層把關(guān)，檢查和驗(yàn)證住院病人身份的真實(shí)性，今年，無(wú)一例冒名頂替事件發(fā)生。在這方面我們本著誰(shuí)犯錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，堅(jiān)決抵制違規(guī)違紀(jì)等不良事件發(fā)生。積極配合上級(jí)管理部門(mén)的檢查，嚴(yán)把向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診審批關(guān)，要求醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，非本人接診病人原則上不得轉(zhuǎn)診，要求住院醫(yī)師，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件及填寫(xiě)與疾病相關(guān)檢查申請(qǐng)單、審批單，減少差錯(cuò)漏洞的發(fā)生。

（四）醫(yī)療管理：根據(jù)需要及業(yè)務(wù)管理情況，院方對(duì)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能科室做了相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)務(wù)科：接收辦理上級(jí)下發(fā)各種通知規(guī)定等100多件，外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)16場(chǎng)次，共派出22人次學(xué)習(xí)；各類報(bào)表20余項(xiàng)，月報(bào)表2項(xiàng)、季報(bào)表1項(xiàng)。衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率100%，參檢迎評(píng)工作5項(xiàng)，組織大型義診活動(dòng)2次共診治218名患者。前往15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行工作指導(dǎo)，與4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議書(shū)。出院病歷歸檔率為100%；嚴(yán)格按文件要求貫策執(zhí)行各項(xiàng)政策、規(guī)定，確保臨床醫(yī)療工作有條不紊進(jìn)行。護(hù)理部：按計(jì)劃對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練和專科技能訓(xùn)練，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1-2次，全年共完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)27次54學(xué)時(shí)；“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)考核4次，護(hù)理技能操作培訓(xùn)考核6次，要求人人過(guò)關(guān)，并將考核成績(jī)計(jì)入護(hù)理人員技術(shù)檔案。中醫(yī)理論培訓(xùn)26學(xué)時(shí)，理論考試7次，八項(xiàng)中醫(yī)操作9次。質(zhì)控科：圍繞醫(yī)院的工作重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，落實(shí)了專項(xiàng)檢查；克服人員少，任務(wù)重，工作壓力大等諸多困難，堅(jiān)持對(duì)療區(qū)運(yùn)行病歷，每周2次檢查，出院病歷每月抽查20%--30%，對(duì)處方則不定期檢查。全年對(duì)處方及住院病歷進(jìn)行2次展示，使每位臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范化書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件的重要性；對(duì)缺陷病歷及處方的處理，見(jiàn)我院每月質(zhì)量信息報(bào)。感染管理科：根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求,全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、腔鏡室、檢驗(yàn)科等部門(mén)的空氣、物表、手表面、滅菌物品、消毒劑、壓力蒸汽滅菌器等進(jìn)行重點(diǎn)管理工作；又制定目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作如導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)及外科手術(shù)部位切口監(jiān)測(cè)等。全年進(jìn)行7次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3次培訓(xùn)考核、合格率100%。2016年對(duì)全院各科室進(jìn)行消滅細(xì)菌效果監(jiān)測(cè)，其中空氣采樣培養(yǎng)50份，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)b-d測(cè)試監(jiān)測(cè)327次，生物測(cè)試47次，合格率100%，；全年網(wǎng)報(bào)傳染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門(mén)來(lái)院檢查督導(dǎo)8次，協(xié)同后勤科接待環(huán)保部門(mén)進(jìn)行污水檢測(cè)7次。檢測(cè)合格率100%。

三、業(yè)務(wù)實(shí)踐開(kāi)展情況

身為神經(jīng)內(nèi)科與心血管內(nèi)科兩個(gè)療區(qū)學(xué)科帶頭人，要求自己，必須適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的快速節(jié)奏，因此業(yè)務(wù)上不間斷學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握相關(guān)知識(shí)和更新陳舊理論，言傳身教，帶出一支支具有一定專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)的醫(yī)療隊(duì)伍，通過(guò)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使各位醫(yī)師業(yè)務(wù)能力有了整體提升，同時(shí)要求療區(qū)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)和掌握新的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐技能，更好的為患者服務(wù)。全年年業(yè)務(wù)查房每周二次，即：神經(jīng)內(nèi)科（腦病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房對(duì)每位住院病人都認(rèn)真檢查，仔細(xì)詢問(wèn)病情，規(guī)范查體，綜合輔助檢查資料，做出診查方向、臨床診斷和詳細(xì)的治療原則，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師修改或擬立治療方案。對(duì)危重病人，不分晝夜，隨時(shí)查看；對(duì)發(fā)生病情變化的病人，做到及時(shí)對(duì)癥處理。應(yīng)邀會(huì)診及時(shí)到位。

篇7

1．1一般資料：

選取河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院急診科于2017年1月至12月接診治療且采用優(yōu)化護(hù)理流程前護(hù)理的AMI患者50例設(shè)為對(duì)照組，在急救情況相同的情況下，選取于2018年1月至12月我科治療且采用優(yōu)化護(hù)理流程后護(hù)理的AMI患者60例設(shè)為優(yōu)化護(hù)理流程組。其中男性76例，女性34例，年齡34~79歲，平均(61±7)歲；病程22~76min，平均(40±8)min。2組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)，且2組患者在發(fā)病時(shí)間和危險(xiǎn)因素等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均符合臨床診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)，且排除合并有其他重要臟器功能障礙者，在研究對(duì)象自愿參加本研究前提下簽署知情同意書(shū)。

1．2研究方法：

對(duì)照組根據(jù)患者入院時(shí)癥狀給予常規(guī)急救護(hù)理，接診、登記、評(píng)估病情、通知醫(yī)生、急救分診、常規(guī)急救措施并告知家屬相關(guān)事項(xiàng)，相關(guān)科室會(huì)診、確診入院心內(nèi)冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，溝通家屬是否經(jīng)PCI治療，整個(gè)接診護(hù)理流程繁瑣，耽誤搶救時(shí)間。優(yōu)化護(hù)理流程組對(duì)常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)：①院前急救優(yōu)化：120接診的患者，10min之內(nèi)在車(chē)上完成首份心電圖，并將心電圖通過(guò)微信發(fā)送至院前胸痛急救群(網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急診科、心血管內(nèi)科共同建立)，院前急救醫(yī)師電話聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)微信會(huì)診，通過(guò)心電圖評(píng)估胸痛是否為AMI，指導(dǎo)院前急救醫(yī)師用藥(口服阿司匹林、氯吡格雷)。與此同時(shí)，給予患者吸氧、建立左上肢靜脈通路，抽血化驗(yàn)、床旁肌鈣蛋白T檢測(cè)；自行來(lái)院者同樣給予10min內(nèi)完成首份心電圖及上述操作。②院內(nèi)流程優(yōu)化：多科室協(xié)調(diào)辦公，信息系統(tǒng)設(shè)置綠色通道，先入院(獲取住院號(hào))后辦手續(xù)，方便入院后醫(yī)囑執(zhí)行；所有檢驗(yàn)標(biāo)本條碼均帶有加急字號(hào)和紅色標(biāo)記；與家屬溝通，同意進(jìn)行PCI手術(shù)者，通知導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備，繞過(guò)急診室、CCU等流程直接進(jìn)入導(dǎo)管室；導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)24h工作制，隨時(shí)可行急診PCI。③優(yōu)化安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程易導(dǎo)致各類風(fēng)險(xiǎn)，或可增加病死率及并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運(yùn)中攜帶電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)及急救藥物，至少1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，隨時(shí)觀察患者病情，做好搶救準(zhǔn)備。到達(dá)導(dǎo)管室與介入室醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行交接，認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，詳細(xì)核對(duì)患者一般信息，隨時(shí)觀察病情、體征等，完善交接后導(dǎo)管室人員再次評(píng)估病情制定手術(shù)方案。④搶救記錄：搶救過(guò)程全程記錄，整理數(shù)據(jù)。⑤護(hù)理人員優(yōu)化：建立專職化急救護(hù)理小組，由1名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名實(shí)習(xí)護(hù)士組成，對(duì)其進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，不斷修訂完善優(yōu)化急診護(hù)理流程。

1.3觀察指標(biāo)：

觀察并比較2組患者的分診評(píng)估時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、床旁肌鈣蛋白T檢測(cè)時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、抗凝藥時(shí)間、PCI時(shí)間，以及2組患者的搶救成功率、并發(fā)癥率、平均住院時(shí)間、平均院費(fèi)用、病死率等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

篇8

   腦出血占全部腦卒中20%～30%，死亡率較高，與腫瘤、心血管疾病并列為人類健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內(nèi)病死率為35%～52%，致殘率亦高，可恢復(fù)生活自理的患者，在1個(gè)月后約為10%，6個(gè)月后約為20%，可見(jiàn)仍有大量的患者無(wú)法恢復(fù)生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物，本文觀察應(yīng)用新一代羥自由基清除劑—依達(dá)拉奉注射液治療腦出血，并與常規(guī)治療組比較治療效果和藥物不良反應(yīng)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  對(duì)象  觀察2006年8月～2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例，病程＜72h，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，排除腦疝、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。隨機(jī)分成兩組，每組30例，即（1）依達(dá)拉奉組（治療組）：男20例，女10例；年齡38～80歲，平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例，額葉2例，顳葉5例，枕葉1例，腦干2例，小腦1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院時(shí)歐洲腦卒中評(píng)分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常規(guī)治療組（對(duì)照組）：男21例，女9例；年齡39～80歲，平均(62.5±11.8)歲，病灶位于基底節(jié)區(qū)20例，額葉1例，顳葉3例，枕葉3例，腦干2例，小腦1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。兩組年齡、性別及病情無(wú)差異性。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  對(duì)照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療；治療組在此基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每日2次，共2周。

    1.2.2  療效和安全性評(píng)定  兩組在治療前、治療后2周、4周分別進(jìn)行ESS。根據(jù)ESS增分率［（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）/（100－治療前評(píng)分）×100％］進(jìn)行療效評(píng)定。基本痊愈：增分率＞86％；顯著進(jìn)步：增分率為46％～85％；進(jìn)步：增分率為16％～45％；無(wú)效：增分率<16％。治療前及治療后2周，所有患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測(cè)。并同時(shí)觀察依達(dá)拉奉藥物的不良反應(yīng)。

    1.2.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。  2  結(jié)果

    2.1  兩組ESS評(píng)分和療效的比較  見(jiàn)表1,表2。依達(dá)拉奉組（治療組）ESS在治療后2周、4周時(shí)較常規(guī)治療組（對(duì)照組）顯著增加；4周時(shí)依達(dá)拉奉組（治療組）顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組（對(duì)照組）（均P＜0.05）。表1  兩組治療前后ESS評(píng)分的比較表2  兩組治療4周時(shí)療效的比較注與對(duì)照組比較*P＜0.05

    2.2  不良反應(yīng)  依達(dá)拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，采用保肝治療后降至正常；1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，減慢滴速后消失，余未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

    3  討論 

    多年來(lái)腦出血治療以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療為主，內(nèi)科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來(lái)腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命和促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有益，但手術(shù)要根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定，而且手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6～24h內(nèi)）進(jìn)行，還有很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展腦出血的手術(shù)治療，所以手術(shù)治療還存在一定的局限性。研究對(duì)腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫(yī)務(wù)工作者特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的迫切需要，也是患者及其家人、社會(huì)的需要，筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉注射液治療腦出血，臨床上取得了明顯的治療效果，為腦出血的治療提供新的方法。

    新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 。腦出血引起的神經(jīng)細(xì)胞和軸突的急性壞死是不可逆的，但血腫周?chē)毖氚祹?nèi)神經(jīng)元的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，在此時(shí)間窗內(nèi)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)性措施，可使受損組織恢復(fù)功能［1］。依達(dá)拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑［2］，其血腦屏障的穿透率為60%，靜脈給藥具有清除血腫周?chē)毖氚祹Яu自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制腦細(xì)胞的損傷和凋亡；依達(dá)拉奉不具纖溶作用,依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時(shí)間［3］，因此不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉治療2周及4周時(shí)ESS顯著優(yōu)于治療前及對(duì)照組，4周時(shí)顯效率及總有效率顯著高于對(duì)照組。在治療過(guò)程中，依達(dá)拉奉組出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)相應(yīng)處理消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情加重,說(shuō)明依達(dá)拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達(dá)拉奉，不僅能提高患者的治療效果，減少致殘率，對(duì)降低患者后期治療費(fèi)用作用明顯，而且在療效提高后對(duì)患者信心的恢復(fù)也大有幫助，這也是對(duì)腦卒中患者治療很重要的一方面，所以依達(dá)拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。  

篇9

    腦出血占全部腦卒中20%~30%,死亡率較高,與腫瘤、心血管疾病并列為人類健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內(nèi)病死率為35%~52%,致殘率亦高,可恢復(fù)生活自理的患者,在1個(gè)月后約為10%,6個(gè)月后約為20%,可見(jiàn)仍有大量的患者無(wú)法恢復(fù)生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物,本文觀察應(yīng)用新一代羥自由基清除劑—依達(dá)拉奉注射液治療腦出血,并與常規(guī)治療組比較治療效果和藥物不良反應(yīng),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  對(duì)象  觀察2006年8月~2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例,病程<72h,符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分,排除腦疝、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。隨機(jī)分成兩組,每組30例,即(1)依達(dá)拉奉組(治療組):男20例,女10例;年齡38~80歲,平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例,額葉2例,顳葉5例,枕葉1例,腦干2例,小腦1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院時(shí)歐洲腦卒中評(píng)分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常規(guī)治療組(對(duì)照組):男21例,女9例;年齡39~80歲,平均(62.5±11.8)歲,病灶位于基底節(jié)區(qū)20例,額葉1例,顳葉3例,枕葉3例,腦干2例,小腦1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。兩組年齡、性別及病情無(wú)差異性。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  對(duì)照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療;治療組在此基礎(chǔ)上,加用依達(dá)拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注,30min內(nèi)滴完,每日2次,共2周。

    1.2.2  療效和安全性評(píng)定  兩組在治療前、治療后2周、4周分別進(jìn)行ESS。根據(jù)ESS增分率[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(100-治療前評(píng)分)×100%]進(jìn)行療效評(píng)定?；救?增分率>86%;顯著進(jìn)步:增分率為46%~85%;進(jìn)步:增分率為16%~45%;無(wú)效:增分率<16%。治療前及治療后2周,所有患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測(cè)。并同時(shí)觀察依達(dá)拉奉藥物的不良反應(yīng)。

    1.2.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    2.1  兩組ESS評(píng)分和療效的比較  見(jiàn)表1,表2。依達(dá)拉奉組(治療組)ESS在治療后2周、4周時(shí)較常規(guī)治療組(對(duì)照組)顯著增加;4周時(shí)依達(dá)拉奉組(治療組)顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組(對(duì)照組)(均P<0.05)。表1  兩組治療前后ESS評(píng)分的比較表2  兩組治療4周時(shí)療效的比較注與對(duì)照組比較*P<0.05

    2.2  不良反應(yīng)  依達(dá)拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,采用保肝治療后降至正常;1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,減慢滴速后消失,余未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

    3  討論 

    多年來(lái)腦出血治療以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療為主,內(nèi)科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來(lái)腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命和促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有益,但手術(shù)要根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定,而且手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6~24h內(nèi))進(jìn)行,還有很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展腦出血的手術(shù)治療,所以手術(shù)治療還存在一定的局限性。研究對(duì)腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫(yī)務(wù)工作者特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的迫切需要,也是患者及其家人、社會(huì)的需要,筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉注射液治療腦出血,臨床上取得了明顯的治療效果,為腦出血的治療提供新的方法。

    新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉可清除自由基,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷,并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 。腦出血引起的神經(jīng)細(xì)胞和軸突的急性壞死是不可逆的,但血腫周?chē)毖氚祹?nèi)神經(jīng)元的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的,在此時(shí)間窗內(nèi)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)性措施,可使受損組織恢復(fù)功能[1]。依達(dá)拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑[2],其血腦屏障的穿透率為60%,靜脈給藥具有清除血腫周?chē)毖氚祹Яu自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,從而抑制腦細(xì)胞的損傷和凋亡;依達(dá)拉奉不具纖溶作用,依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時(shí)間[3],因此不會(huì)增加出血的危險(xiǎn),所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結(jié)果顯示,依達(dá)拉奉治療2周及4周時(shí)ESS顯著優(yōu)于治療前及對(duì)照組,4周時(shí)顯效率及總有效率顯著高于對(duì)照組。在治療過(guò)程中,依達(dá)拉奉組出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)相應(yīng)處理消失,未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情加重,說(shuō)明依達(dá)拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達(dá)拉奉,不僅能提高患者的治療效果,減少致殘率,對(duì)降低患者后期治療費(fèi)用作用明顯,而且在療效提高后對(duì)患者信心的恢復(fù)也大有幫助,這也是對(duì)腦卒中患者治療很重要的一方面,所以依達(dá)拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。   

    【參考文獻(xiàn)】

篇10

孕婦產(chǎn)后大出血通常指的是分娩后24h以內(nèi)出現(xiàn)的出血，失血量通常超過(guò)500mL，且以分娩后1～3周最為常見(jiàn)。目前，產(chǎn)后大出血在我國(guó)仍占產(chǎn)婦死亡原因的第一位，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)（約占產(chǎn)后出血量的80%以上）。因此，了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預(yù)防對(duì)于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。

我院2010年1月~2011年1月共收治25例產(chǎn)后大出血病人，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析如下。

1 一般資料

本組病例25例產(chǎn)后大出血的病人，年齡最小者18歲，最大者42歲，平均年齡30歲；初產(chǎn)婦15例，占總數(shù)的60%；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占總數(shù)的40%。初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦。

2 病因比例及治療：

2.1 宮縮乏力是最常見(jiàn)的產(chǎn)后出血原因。在本組25例病例中，有8例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎兒胎盤(pán)娩出后出血活躍，約占病例總數(shù)的32%。此癥多為產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、恐懼，一般初產(chǎn)婦此種狀況較多，或者過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，過(guò)度疲勞，子宮肌纖維過(guò)度拉伸失去彈性等原因引起。

2.1.1 治療原則：加強(qiáng)子宮收縮，迅速止血，防止感染及休克。

2.1.2 治療方法：

2.1.2.1 應(yīng)用子宮收縮劑：第三產(chǎn)程后可常規(guī)應(yīng)用催產(chǎn)素10個(gè)單位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者靜脈緩注，以促進(jìn)子宮收縮，減少失血。如果給予催產(chǎn)素后仍有宮縮不佳，應(yīng)注意膀胱是否過(guò)度充盈，若膀胱過(guò)漲，可導(dǎo)尿后行子宮按摩。繼以麥角新堿0.2mg肌注或靜脈推注治療。此藥有心血管病者慎用，有高血壓及青光眼的產(chǎn)婦禁用。然后用催產(chǎn)素10~30個(gè)單位加入10%葡萄糖液500mL靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。緊急情況下也可經(jīng)腹壁或?qū)m頸直接注射催產(chǎn)素。前列腺素也有較強(qiáng)的子宮收縮作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宮肌層內(nèi)注射，每15min1次。此藥物的副作用較小，但可引起肺血管分流，造成短暫血氧飽和度下降。因此，應(yīng)用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)吸氧治療，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同樣的效果。

2.1.2.2 按摩子宮及其他止血方法：子宮按摩亦是刺激宮縮的有效方法。排空膀胱后，接生醫(yī)師可一手握拳置于陰道前穹隆，向前上方頂住子宮，另一手經(jīng)腹有節(jié)奏地按摩子宮，另一種是經(jīng)腹壁按摩子宮法，均勻而有規(guī)律地按摩宮底，直至子宮變硬。如果經(jīng)藥物治療后，出血無(wú)明顯減少，就應(yīng)再次仔細(xì)檢查，以排除有無(wú)外陰、陰道及宮頸撕裂，胎盤(pán)、胎膜是否娩出完整，是否有宮腔內(nèi)胎盤(pán)、胎膜殘留，子宮穿孔、破裂或外翻，還應(yīng)檢查是否有膀胱尿潴留影響子宮復(fù)舊。如懷疑胎盤(pán)、胎膜殘留，應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)。壓迫腹主動(dòng)脈也是一種控制產(chǎn)后出血的安全有效方法?？梢杂檬纸?jīng)腹壁將腹主動(dòng)脈壓迫至骶岬之上。如果剖宮術(shù)中出血，可直接壓迫腹主動(dòng)脈止血，必要時(shí)可手術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血。

2.1.2.3 宮腔填塞法止血：將消毒長(zhǎng)紗布條自宮底開(kāi)始順序填塞宮腔紗布，填塞紗布時(shí)要壓緊，不留空隙，保留12～24h，同時(shí)用抗生素預(yù)防感染，并持續(xù)予催產(chǎn)素治療至取出宮腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宮收縮壓迫血竇達(dá)到止血目的，對(duì)于控制早期或晚期產(chǎn)后出血有時(shí)非常安全有效。注意事項(xiàng)：放紗布條前后均使用縮宮素，紗布條要填滿宮腔，尾端露出宮口外，便于24h后取出。操作手法要輕柔，防止子宮穿孔，注意抗感染。

2.1.2.4 子宮切除：以上方法仍無(wú)效，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

2.2 胎盤(pán)因素：胎兒娩出后胎盤(pán)娩出前的出血，首先應(yīng)想到胎盤(pán)滯留性出血。

2.2.1 胎盤(pán)剝離而滯留：在本組25例病例中，有4例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎盤(pán)已經(jīng)全部剝離，因子宮及腹肌收縮乏力或者膀胱充盈等，致使胎盤(pán)滯留于子宮下段影響子宮收縮而引起的出血，約占病例總數(shù)的16%。

治療方法：治療前令病人排空膀胱，按摩子宮刺激收縮并輕推宮底，囑產(chǎn)婦用力屏氣使胎盤(pán)娩出。

2.2.2 胎盤(pán)嵌頓：較少出現(xiàn)在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦表現(xiàn)為子宮局部出現(xiàn)縮復(fù)環(huán)，使已經(jīng)完全剝離的胎盤(pán)或部分剝離的胎盤(pán)卡在其上部；臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸口已縮小，胎盤(pán)娩出困難，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的腎上腺素1ml松解狹窄環(huán)，如果無(wú)效則施用靜脈全身麻醉，待其環(huán)松解后徒手入宮腔，取出胎盤(pán)。

2.2.3 胎盤(pán)部分粘連：在本組25例病例中，有3例產(chǎn)婦胎盤(pán)是部分粘連的，妨礙子宮正常收縮，未粘連部分的胎盤(pán)血竇開(kāi)放而引起嚴(yán)重出血。檢查胎盤(pán)胎膜時(shí)可發(fā)現(xiàn)殘缺，或有副葉胎盤(pán)殘留。這種情況多見(jiàn)多次人流、多次分娩的產(chǎn)婦，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：行徒手剝離取出粘連的胎盤(pán)，操作正確，切勿牽抓。部分殘留用手不能取出者，可用大號(hào)刮匙刮取。

2.2.4 胎盤(pán)植入：在本組25例病例中，有1例產(chǎn)婦是由部分胎盤(pán)植入引起的大出血。此種情況較少見(jiàn)，約占病例總數(shù)的4%。

治療方法：酌情性子宮次全切除術(shù)。如植入面積小、出血少、需保留子宮者，可用甲胺蝶呤保守治療。

2.3 軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷包括子宮下段、宮頸、會(huì)陰，最常見(jiàn)的是宮頸、陰道及會(huì)陰的損傷。在本組25例病例中，有5例產(chǎn)婦是軟產(chǎn)道損傷引起的大出血，約占病例總數(shù)的10%。胎盤(pán)胎膜完整娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、陰道和宮頸，在裂傷處能看到活躍出血，首先應(yīng)想到軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒過(guò)大、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程過(guò)快、接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致產(chǎn)道損傷，產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)道損傷的主要原因。

治療原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地縫合傷口，迅速止血。

治療方法：充分暴露手術(shù)視野，認(rèn)真檢查出血部位，單獨(dú)結(jié)扎血管后縫合修補(bǔ)，并注意按解剖層次縫合傷口。宮頸側(cè)壁裂傷縫合時(shí)應(yīng)在裂口頂角上0.5~1.0cm處縫合第一針；處理產(chǎn)道血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)排除血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，閉合死腔后重新縫合傷口；子宮下段裂傷及闊韌帶深部大血腫應(yīng)立即剖腹止血。

2.4 凝血功能障礙為產(chǎn)后出血的少見(jiàn)原因。在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦是凝血功能障礙引起的大出血，約占病例總數(shù)的4%。

妊娠合并凝血功能異常性疾病，在產(chǎn)前已存在妊娠的禁忌癥，主要有血液病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血，以及重癥肝炎、胎盤(pán)早剝、妊高癥、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等均可影響凝血或致彌散性血管內(nèi)凝血，引起產(chǎn)后出血。

治療方法：早期應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠中、晚期配合內(nèi)科醫(yī)生積極治療；分娩期，在針對(duì)病因治療的同時(shí)，改善凝血機(jī)制，輸新鮮血液積極準(zhǔn)備搶救工作。

在處理產(chǎn)后出血時(shí)還應(yīng)注意擴(kuò)容治療，保持血容量，維持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同時(shí)保留導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量。對(duì)于出現(xiàn)低血容量癥狀和體征的產(chǎn)婦，一般應(yīng)補(bǔ)充3000mL的晶體溶液，必要時(shí)輸血治療。

3 討論：

從我院2010年1月~2011年1月收治的25例產(chǎn)后大出血患者的治療，經(jīng)過(guò)分析可見(jiàn)：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的分娩期并發(fā)癥，近年來(lái)，隨著人們生活水平的逐步提高、胎兒個(gè)體較大、多胎妊娠、妊高癥的發(fā)生率增加及人們對(duì)疼痛的耐受性降低、大量、鎮(zhèn)靜劑的普遍使用，使產(chǎn)后大出血的發(fā)病率一直居高不下，處于產(chǎn)婦死亡原因首位。因此，加強(qiáng)妊娠前體格檢查及妊娠期的保健工作，對(duì)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性高的產(chǎn)婦應(yīng)及早做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。作為產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預(yù)防，對(duì)于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。