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篇1

[中圖分類號] R56 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-59-02

結節(jié)病以廣泛發(fā)生的非干酪性上皮樣細胞肉芽腫為特征,是一種較為常見的原因不明的全身性系統(tǒng)疾病。肉芽發(fā)展到后期,可被轉變或吸收為纖維組織,90%的患者累及到肺的改變[1]。嚴重者涉及到全身多個器官。部分患者病情可自行消退,但大多數(shù)患者需要接受治療。典型的胸部結節(jié)病一般具有典型影像征象,即伴有縱隔淋巴結腫大,或兩側肺門淋巴結對稱性腫大,經胸片檢查即可確診。但也有一部分患者不具有典型的臨床特征,另外加之本病常合并肺內病變,給確診帶來困難,現(xiàn)在一般以影像學表現(xiàn)作為診斷結節(jié)病的依據[2]。本文回顧性分析入住本院的80例胸部結節(jié)病患者的影像學資料,對胸部結節(jié)病的確診做一個初步探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共80例患者。其中男37例,女43例;最大年齡67歲,最小年齡23歲,平均年齡35.7歲。常規(guī)體檢顯示眼部不適12例,多發(fā)性皮下小結節(jié)11例,頸部淋巴結腫大13例,肺門增大6例,腋下淋巴結腫大7例,腮腺腫大4例。臨床表現(xiàn):胸悶17例,咳嗽15例、乏力8例、呼吸困難14例。低熱18例、無臨床癥狀者14例,合并兩種及兩種以上癥狀者9例。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)平掃掃描(西門子Sensation 16排螺旋CT機)。掃描范圍從肺尖至膈下2～4cm。掃描參數(shù)設定:電流370mA,電壓120kV,掃描速度0.3s/轉,層厚8～10mm,薄層重建間隔1.5～2.5mm,其中19例加做增強掃描。對比劑選用優(yōu)維顯370(含碘370mg/mL)80～120mL,延時30s開始掃描,注射速度為(3～4)mL/s。統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件,以P

1.3 診斷標準

①在體液和病理檢查中未發(fā)現(xiàn)霉菌或細菌。②臨床影像學表現(xiàn)明顯。③非干酪性肉芽腫組織學證據明顯。胸部淋巴結腫大診斷參照1996年修訂的美國癌癥聯(lián)合會- 國際抗癌聯(lián)盟胸部淋巴結分區(qū)法,以直徑≥1.0cm為標準。

2 結果

2.1 診斷結果

確診68例,誤診和漏診12例,確診率達到85%。與同期的MRI統(tǒng)計數(shù)據(確診率81.3%)相比,有顯著性差異(P

2.2 具體參數(shù)

(1)肺部病變:肺內無明顯特異性。表現(xiàn)呈多樣化,本組80例患者共54例出現(xiàn)肺部異常改變(典型病變圖片見圖1)。具體表現(xiàn)為:① 支氣管血管束增粗13例,表現(xiàn)為肺門附近支氣管血管串珠狀,束條索狀增粗。② 肺內結節(jié)12例,結節(jié)主要沿淋巴管及其周圍分布,多為肺內間質改變,并有粟粒結節(jié)灶存在,表現(xiàn)為纖細或粗大網狀紋理。③ 空氣潴留8例,表現(xiàn)為局限性透亮區(qū)彌散性分布。④ 條索影7例,表現(xiàn)為邊界清楚不規(guī)則的條索狀影。⑤蜂窩狀影5例,表現(xiàn)為蜂窩狀陰影。⑥磨玻璃影9例,表現(xiàn)為薄磨玻璃樣影。

(2)胸內淋巴結腫大:肺門縱隔淋巴結腫大分布廣泛,大多呈對稱性。增大的淋巴結邊緣清楚,密度均勻,無相互融合現(xiàn)象。其中單純右上縱隔淋巴結腫大3例,單純右肺門淋巴結腫大5例,肺門并縱隔淋巴結腫大47例,肺門淋巴結腫大壓迫支氣管受壓變形4例。兩肺門淋巴結腫大13例,兩側肺門淋巴結鈣化8例。

(3)胸膜病變:病變現(xiàn)象較為少見,本組80例患者共9例出現(xiàn)胸膜病變。具體表現(xiàn)為:胸腔積液5例。胸膜小結節(jié)2例,支氣管壁增厚2例。

3 討論

3.1 誤診分析

(1)纖維化肺分析:一般對稱發(fā)生于肺泡結節(jié)病部位,多見于上中肺部,少見于累及底部。主要表現(xiàn)有彌漫線狀影,支氣管扭曲和周圍部蜂窩狀影像3種典型征象,與彌散分布的肺結核和間質肺炎不同,病變分布為從肺尖向外周放射走行的條索狀影,臨床表現(xiàn)均無明顯間質肺炎癥狀,因此是可以辨別的[3]。

(2)陰影狀肺分析:陰影肺為結節(jié)病在肺泡內浸潤性病變,病變似肺水腫,呈彌漫狀,易誤診為肺炎或肺結核。但結節(jié)病肺內病變均為對稱分布,與肺結核、肺炎分布明顯不同,因此也是可以辨別的。

(3)肺部結節(jié)分析:結節(jié)病的一般病理特征為:非干酪性肉芽腫沿淋巴管或其周圍分布,在肺門周圍支氣管血管束表現(xiàn)出結節(jié)現(xiàn)象。肺內肉芽腫結節(jié)改變,可自行吸收,也可進展形成纖維化[4]。由于結節(jié)在周圍間質內分布相對較少,故小葉間隔增厚多不明顯,因此容易導致誤診為血型轉移瘤或癌性淋巴管炎。但這與血型轉移瘤常分布于胸膜下不同,與癌性淋巴管炎明顯累及周圍間質引起的小葉間隔顯著增厚也不同,因此也可以辨別。

3.2 相關對策

雖然從理論上可以分辨結節(jié)病與部分其他病癥的臨床特征,但在實際工作中由于情況復雜,難免會出現(xiàn)漏診,誤診現(xiàn)象[5]。因此除了掌握豐富的臨床知識外,還應該結合其他多種影像學資料,并仔細觀察患者的臨床表現(xiàn),從多方面對結節(jié)病做出綜合診斷,從而提高確診率。

[參考文獻]

[1] 潘紀戍. 胸部結節(jié)病的CT診斷[J]. 中華放射學雜志,1993,11(27):761-765.

[2] 李鐵. 胸部結節(jié)病影像診斷值得注意的問題[J]. 中華放射學雜志,2003,37(4):299-302.

[3] 顧占軍. 老年前期及老年人胸部結節(jié)病的CT表現(xiàn)[J]. 中華老年醫(yī)學雜志,2003,3(22):143-145.

篇2

艾滋病是一種由HIV病毒引起的危害性極大的傳染病，能夠對人體免疫系統(tǒng)中的T淋巴細胞進行攻擊，導致人體免疫功能下降甚至喪失。肺結核是一種慢性傳染性疾病，若兩者同時感染則會形成相互促進的作用，使病情加速發(fā)展，導致患者快速死亡。在臨床中通常選用高效抗反轉錄病毒配合抗結核療法進行治療，在抑制病毒復制的同時修復免疫系統(tǒng)，降低患者的死亡率。但在免疫重建的過程中機體會對感染性或非感染性致病原出現(xiàn)炎性反應，在臨床中稱為免疫重建炎性綜合癥。本院將選取120例艾滋病合肺結核并發(fā)生免疫重建炎性綜合征患者的影響資料進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年6月120例艾滋病合并肺結核發(fā)生免疫重建炎性綜合癥患者在治療前和治療的胸部DR及CT資料，120例患者年齡平均為31.6±21.2）歲，女性46例，男性74例，所有患者均經過市疾控中心進行診斷且診斷明確。所有患者均予行HAART治療，患者在治療后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱狀況，體溫38～40℃。

1.2診斷標準 ①AIDS和結核病的診斷：均符合2006年中華醫(yī)學會感染病分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南》與2001年《肺結核診斷和治療指南戶》對艾滋病合并肺結核的診斷[1]。②IRIS診斷標準：均符合"艾滋病病毒相關IRIS國際網絡研究組織"（INSHI）提出的IRIS診斷標準川：①HAART后出現(xiàn)反應：正在接受HAART且出現(xiàn)病毒學應答，HIV-RNA病毒載量下降；②HAART啟動后感染或炎癥狀況暫時或一過性出現(xiàn)臨床惡化③癥狀不能由如下幾種情況解釋：？HAART前己知并成功控制的感染，在病程預計時問范圍內出現(xiàn)的？藥物毒性作用或不良反應？治療失敗依從性不佳[2]。

1.3觀察指標 對所有患者的影像學表現(xiàn)進行整理，并做好詳細記錄。同時對病灶的好發(fā)部位進行統(tǒng)計。

1.4數(shù)據處理 所有數(shù)據均為計數(shù)資料，采用%表示。

2 結果

肺部病變出現(xiàn)或原有病灶增多，影像學表現(xiàn)：位于兩肺野75例（62.50%，75/120），上葉和（或）下葉背段17例（14.16%，17/120），右中葉和（或）下葉28例（23.33%，28/120）。形態(tài)主要表現(xiàn)為斑片狀72例（60.00%，72/120），大片狀16例（13.33%，16/120），磨玻璃樣影10例（8.33%，10/120），結節(jié)狀或腫塊15例（12.53%，15/120），條索狀7例（5.83%，7/120），伴空洞22例（18.33%，22/120），鈣化11例（9.16%，11/120），縱隔淋巴結增多、增大69例（57.50%，69/120），胸腔積液或胸膜增厚57例（47.5%，57/120），心包積液18例（21.6%，18/120）。繼續(xù)HAART治療后，好轉87例（72.50%，87/120）表現(xiàn)為肺部病灶吸收或消失，淋巴結縮小，胸腔或心包積液減少或消失；17例（14.16%，17/120）肺部病灶基本相同，死亡16例（13.93%，6/38）。

3 討論

肺結核是艾滋病患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病的機率與患者自身的免疫功能缺陷程度相關。艾滋病合并肺結核癥狀在臨床診斷中相對困難，本病的臨場癥狀并不典型，體征也不明顯，且實驗室檢查為陽性的機率較小，因此影像學就成為檢驗本病的主要手段[3]。

艾滋病合并肺結核患者胸部影像在不同時期有不同的表現(xiàn)。在本院的120例患者中在進行HAART治療后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱感染反應，患者的CD4+細胞數(shù)有所增高，HIV病毒載體數(shù)有所下降。對患者的發(fā)病部位進行統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者病灶部位均在兩肺野處，少部分患者病灶部位位于右中葉和（或）下葉，另一小部分患者病灶則位于上葉和（或）下葉背段。

本病胸部影像特點是病變明顯呈多元化改變，主要以血行播散與多肺葉受累為主，病變的形態(tài)、密度以急性炎性滲出為主要影像特征，其中斑片狀影像較為常見，條索狀影像以及鈣化影像出現(xiàn)較少，縱隔淋巴結腫大伴壞死、胸腔積液比較常見。本病的發(fā)病機理與激活免疫應答有關[4]。在艾滋病患者的治療中，HAART能夠有效的阻斷HIV病毒的復制，改善T淋巴細胞數(shù)量，但在治療前期患者由于CD4+、CD8+細胞不斷被激活很容易出現(xiàn)異常的免疫應答現(xiàn)象，導致感染情況加重[5]。在普通肺結核患者中其主要的免疫細胞為T細胞而在艾滋病肺結核患者中由于T細胞被破壞導致免疫狀態(tài)被抑制，在進行HAART后會激活被抑制的免疫細胞[6]。此時胸部影像會出現(xiàn)廣泛的炎性浸潤病灶，主要呈現(xiàn)為片狀，密度影較高，邊界模糊不清，縱膈淋巴結腫大壞死、胸腔積液出現(xiàn)。治療前患者胸部CT影像顯示病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，通常分布超過3個肺葉，且病變部位與常規(guī)肺結核病變部位不同。病變的形態(tài)以及密度呈現(xiàn)為多樣性，其主要以粟粒影、結節(jié)影、肺段與亞段實變影多見，未有患者出現(xiàn)空洞現(xiàn)象，縱膈淋巴結通常會腫大液化甚至壞死，多數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液現(xiàn)象。

綜上所述，艾滋病合并肺結核在抗病毒治療過程中發(fā)生免疫重建炎性綜合征，胸部影像學表現(xiàn)呈多部位、多肺葉分布，肺結核不典型部位亦常見受累，常見多發(fā)斑片狀、大片及結節(jié)狀影，常伴縱隔淋巴結增多、增大伴壞死，胸腔積液及心包積液發(fā)生率增高。影像學是重要檢查手段之一，可以動態(tài)觀察肺部病灶變化情況，為臨床治療提供重要依據。

參考文獻：

[1]林煥興，葉演紅，袁彩霞，等.艾滋病合并肺結核肺部影像學表現(xiàn)及其流行病學研究分析（附48例報告）[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學2013，17（03）：49-30.

[2]黃華，陸普選，劉水騰，等.艾滋病患者發(fā)生免疫重建炎性綜合征的胸部CT表現(xiàn)[J].放射學實踐2010，15（06）：72-73.

[3]王青，夏俊，羅澤斌.艾滋病合并肺結核的臨床及影像學特征的研究進展[J].醫(yī)學綜述2013，17（11）：111-113.

篇3

本文通過對78例糖尿病腎病MHD患者實施相關護理干預，進一步分析護理干預對MHD患者病情和預后影響，從而為MHD患者實施護理干預提供一定的參考依據[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 我院血液透析中心自2013年5月～2014年5月收治的78例的糖尿病腎病MHD患者為研究對象。

入選標準：確認為MHD患者；在本院完成血液透析治療過程；簽署患者知情同意書。排除標準：患有其他重大疾病等可能影響結果者；意識模糊、精神障礙者、智力障礙、語言表達能力溝通障礙等無法配合醫(yī)生完成調查研究者。

將患者隨機分為對照組和觀察組，對照組39例，其中男22例，女17例；年齡21～74歲，平均（53.4±6.8）歲，病程為1～7年，平均病程為（4.2±1.5）。觀察組39例，其中男20例，女19例；年齡21～75歲，平均（53.5±6.7）歲，病程為1～7年，平均病程為（4.3±1.4）。觀察組和對照組在性別、年齡、病程、病情、透析時間、用藥等方面無顯著性差異（P>0.05），兩組患者臨床資料具有可比性。

1.2護理干預方法 治療過程中，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上，對患者進行為期6個月的護理干預，而對照組則僅僅進行常規(guī)護理。現(xiàn)說明具體干預措施如下。

1.2.1心理護理干預 MHD患者由于長期的透析凈化血液和住院的治療，不僅增加了經濟負擔，而且更增添了心理負擔，容易滋生消極心理情緒。在治療中，應主動了解患者的思想狀況，耐心傾聽、疏導、緩解患者的思想壓力。同時也能使他們給予患者更多的關愛，了解科學的護理方法。

1.2.2睡眠護理干預 由于疾病的折磨，MHD患者容易有不同程度的睡眠障礙。為達到有效改善睡眠質量，提高相應生活質量，可以依據患者失眠情況進行指導，讓患者進行放松訓練，以改善睡眠狀況。

1.2.3并發(fā)癥干預 可進行，內瘺指導：保持內瘺肢體皮膚清潔，透析穿刺部位要避免接觸水，例如有硬結可用熱毛巾濕敷。預防出血的指導：說明患者容易出血的原因，使患者更加留心。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，（P

2結果

觀察組護理干預后，病情恢復明顯優(yōu)于對照組，且有關預后并發(fā)癥如水腫、心力衰竭、失衡綜合征、低血糖和低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，有顯著性差異（P0.05），見表1。

3討論

血液透析即把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中一些致病物質，凈化血液，從而達到治療疾病的目的，也就是俗稱的透析[2]。隨著血液凈化技術的發(fā)展，透析可以延長MHD患者的生命，但MHD患者會有不同程度的睡眠障礙和營養(yǎng)不良，不但影響治療效果，甚至會危及生命。研究顯示，改善營養(yǎng)狀況，有效地改善睡眠質量，提高患者生活質量等護理干預是對維持MHD患者護理的重大課題[3]。

對于MHD患者來說，一方面，多采用家庭和醫(yī)院混合式治療，即在醫(yī)院接受治療，能接到受院內的專業(yè)護理十分有限，其余時間基本在院外。另一方面，絕大多數(shù)患者和家屬缺乏專業(yè)護理知識，高昂的透析費用也常常使患者的生活質量難以提高。綜上原因，進行一定的護理干預，提高患者的生活生命質量就顯得尤其重要了。

本文研究結果顯示，加強MHD患者并發(fā)癥的預防及護理，有助于提高患者的生存質量，延長生存期，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度，從而提高患者的生活質量。觀察組患者干預后的水腫、心力衰竭、失衡綜合征、低血糖、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，具體結果見表1，差異有統(tǒng)計學意義（P

參考文獻：

篇4

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.32.179

目前我國冠心病的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的趨勢。冠心病是導致老年人死亡的一個重要疾病[1]?；疾r間較長的患者， 期間發(fā)生過急性心血管事件， 能夠造成患者出現(xiàn)恐懼等負面情緒， 進一步加重了疾病的進展。本科在臨床護理工作中， 對老年冠心病患者進行了延續(xù)性護理， 取得了較好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年1月本院收治老年冠心病患者90例， 采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組， 每組45例。研究組男29例， 女16例， 年齡60～83歲， 平均年齡（67.5±9.5）歲， 病程6～32年， 平均病程（15.6±10.5）年；對照組男28例， 女17例， 年齡60～81歲， 平均年齡（67.1±9.2）歲， 病程4～30年， 平均病程（15.3±10.2）年。兩組患者性別、年齡、病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予常規(guī)護理， 研究組給予延續(xù)性護理， 具體如下：①出院前對患者進行臨床評估， 對患者的健康狀況進行記錄；②統(tǒng)計、建立冠心病患者的健康檔案， 對患者的日常治療以及相關護理情況進行記錄；③建立延續(xù)性護理小組， 每周至少對患者進行1次電話隨訪， 隨訪的時間不短于6個月；④告知患者定期進行復診， 如不適立即就診。

1. 3 觀察指標 ①采用SAS以及SDS評分觀察患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。SAS、SDS得分越低， 說明心理狀態(tài)越好；②采用心臟多普勒超聲測定患者的左室短軸縮短率以及左室射血分數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者護理前后SDS、SAS評分比較 護理前， 兩組患者SDS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理6個月后， 研究組患者SDS、SAS評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P

2. 2 兩組患者護理前后左室短軸縮短率以及左室射血分數(shù)比較 護理前， 研究組左室短軸縮短率為（20.25±2.70）%、左室射血分數(shù)為（40.55±3.59）%， 護理后為（28.44±1.43）%、（48.96± 2.39）%；對照組護理前左室短軸縮短率為（20.36±2.51）%、左室射血分數(shù)為（40.60±3.55）%， 護理后為（22.45±1.71）%、（43.74± 2.99）%。護理前兩組患者各項比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理6個月后， 研究組患者各項明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

對于一些慢性疾病， 患者雖然急性癥狀得到了有效的控制， 但若不糾正錯誤的生活、飲食習慣， 出院后患者還是會再次發(fā)生相關的疾病問題[1]。21世紀初， 美國老年協(xié)會提出了延續(xù)性護理， 并將其定義為通過合理的護理工作， 保證患者在不同的健康護理場所或同一健康護理場所受到不同水平的協(xié)作性以及連續(xù)性護理。延續(xù)性護理是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)， 其包含了經由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導。隨著數(shù)年的發(fā)展， 延續(xù)性護理已經成為臨床護理一個重要組成部分[2]。

國外曾有文獻報道， 心血管疾病的患者并發(fā)抑郁的幾率為17.9%。國內已有學者臨床證明， 在既往有心血管病的患者， 如果發(fā)生心肌梗死等突發(fā)性心血管事件后， 1周以內有近20%的患者出現(xiàn)不同的抑郁癥狀。根據本次研究結果， 對老年冠心病患者進行延續(xù)性護理， 具有以下幾個方面的優(yōu)勢：①定期隨訪， 及時了解患者目前狀態(tài)及病情， 及時進行藥物調整；②延續(xù)性護理使得患者住院期間與1名或多名醫(yī)護人員之間形成相互信任的治療關系， 使患者能夠做到積極配合治療。

綜上所述， 延續(xù)性護理能夠較大程度上改善老年冠心病患者的負面心理情緒， 提高生活質量， 同時能夠有效延緩病情的進一步進展， 值得推廣。

參考文獻

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二、具體過程

在前期國內外文獻整理和解析的基礎上制定歸納出案例教學實施的基本原則，就是選擇教學內容緊密相關的典型病例作為案例教學的案例，組織醫(yī)學影像碩士研究生根據案例的特點進行有針對性的教學方法，適合單人獨立完成的案例，采用案例分析報告的形式；適合分組討論的案例進行分組討論；臨床上遇有些疑難復雜及典型的病例邀請權威專家進行會診，讓醫(yī)學影像碩士研究生參加進來并發(fā)表個人見解；適合醫(yī)學影像研究生扮演標準化病人的案例,還可以戲劇的形式將案例的內容表演出來。在實施過程中的每天課程結束后，及時地觀察和訪談一些醫(yī)學影像學碩士研究生，了解醫(yī)學影像碩士研究生對案例教學實施的接受程度，以及對醫(yī)學影像理論基礎知識的掌握程度，及時發(fā)現(xiàn)不足，認真總結，從教師層面進行改進，最后在整個教學過程結束后發(fā)放研究者自編的有關案例教學法學習效果的問卷調查。

三、研究內容

案例教學法的案例必須要求真實、有代表性，具有啟發(fā)性，具體教學過程也應該是一個動態(tài)跟進、開放深入的過程。目的是提高醫(yī)學影像碩士研究生主動學習的興趣，加深醫(yī)學影像學碩士研究生對醫(yī)學影像理論基礎理性認知程度。好的案例選擇也更應遵循一定原則，主要包括：代表性原則、針對性原則、完整性原則、問題性原則、啟發(fā)性原則以及客觀性原則等。[3]因此，醫(yī)學影像學的案例可以取材于日常臨床診療過程中的真實病例，能對醫(yī)學影像學碩士研究生有啟發(fā)作用的代表性病例。對于每個病例，在課前均需進行認真仔細的研究準備，以使病例更加適合醫(yī)學影像學碩士研究生學習的要求，另外案例可以具備一定的興趣性，以便更好地讓醫(yī)學影像學碩士研究生參與其中。具體來講，就是根據教學理論的授課重點選取典型的臨床病例，授課教師有重點地敘述病人的基本情況（年齡、性別、籍貫、民族、職業(yè)等）、病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、實驗室檢查、臨床診斷、鑒別診斷、治療等，這些都有利于醫(yī)學影像碩士研究生對案例記憶，授課教師通過惟妙惟肖的講述也會增強案例的豐富色彩，案例選擇的得當，才能真正地協(xié)助醫(yī)學影像學碩士研究生更好地掌握理論知識、提高臨床技能。而在醫(yī)學影像學碩士研究生教學過程中，案例的選擇不等同于隨便舉例子，而更應該是一個可進一步研究探討動態(tài)、開放的過程。因為醫(yī)學影像學研究生并不一定能把握住案例中所包含的所有理論知識，教師應引導醫(yī)學影像學碩士研究生主動參與教學過程，可以采用啟發(fā)式向醫(yī)學影像學碩士研究生進行提問，采用開放性問題對所選取的案例進行設置問題，提出問題，解決問題；再提出問題，再解決問題，一環(huán)緊扣一環(huán)，以便醫(yī)學影像學碩士研究生更好地將理論知識與臨床實踐經驗結合起來，進而使醫(yī)學影像學碩士研究生更主動地、更富有個性地掌握醫(yī)學影像學的理論知識。以往的醫(yī)學影像學講授的教學重點只放在課堂上理論知識的傳遞，而醫(yī)學影像案例教學的關鍵點不是為取得那些固定格式的原理或原則性理論知識，而是通過引導醫(yī)學影像學碩士研究生對案例的分析、討論、總結，進而更好地促使醫(yī)學影像學碩士研究生運用所學的理論知識去解決臨床實際問題，真正達到實現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學影像學碩士研究生學習醫(yī)學影像學能力的目的。

四、研究成果

通過問卷調查，案例教學法促進了醫(yī)學影像學碩士研究生醫(yī)學理論知識的掌握、增強了醫(yī)學影像學碩士研究生分析和解決臨床實際問題的能力、激發(fā)醫(yī)學影像學碩士研究生主動學習的積極性。同時，師生間通過廣泛交流，醫(yī)學影像學碩士研究生對案例教學法也提出了一些感受和建設性意見。首先，案例教學法運用于醫(yī)學影像學碩士研究生學習是有必要的，可以推廣。其次，案例教學法分組討論和個人作業(yè)的方式，能提高醫(yī)學影像學碩士研究生學習的效率和積極性。再次，案例的選擇必須針對性強，合理安排教學進度，安排好討論的時間，討論確保充分。

篇6

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2016）21-0095-03

醫(yī)學影像學是醫(yī)學院校本科教學中的重要學科之一，傳統(tǒng)的講授式教學法在醫(yī)學影像學的帶教過程中存在難以調動學生的學習興趣、缺少靈活性及臨床病史資料不全等缺點?；赑ACS（Picture Archiving and Communication

System，醫(yī)學影像儲存與傳輸系統(tǒng)）病例庫的案例教學法可以充分調動學生學習的積極性、主動性，通過PACS病例庫中完善的病史資料，提高學生的臨床診斷思維能力[1]，

形成獨立分析疾病的思路。案例教學法（Case-Based Lear-

ning，CBL）是以案例為基礎、教師為引導，通過學生對案例的調查、分析、討論等方法，理解、掌握與案例相關的一些理論知識。本文研究以PACS病例庫為平臺，案例教學法在醫(yī)學影像學教學中的應用效果。

1 資料與方法

一般資料 選取齊齊哈爾醫(yī)學院13級R床本科學生120名，隨機分成兩組（案例組、傳統(tǒng)組），兩組學生性別、年齡、各個學期考試成績均無差異（P>0.05）。案例組采用基于PACS病例庫的案例教學法進行臨床帶教，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)講授式教學模式進行臨床帶教。

方法 利用齊齊哈爾醫(yī)學院醫(yī)學技術學院建立的PACS實驗室，建立完善病例庫。通過學校PACS實驗室內的教學服務器與附屬醫(yī)院的服務器相連接，可以進行數(shù)據的同步傳輸，其中包括患者的基本信息、癥狀、臨床表現(xiàn)、影像學圖片、手術情況、最終病理等資料。案例組學生可以在PACS實驗室中以病例庫中的案例為基礎，在臨床教師的引導下，組織學生對案例進行分析、討論，查閱PACS中的電子圖片庫，使學生能夠理解、掌握與案例相關的概念及原理。傳統(tǒng)組學生在示教室內采用傳統(tǒng)的講授式、膠片式教學方法進行帶教學習。

本學期期末對兩組學生醫(yī)學影像學考試成績進行比較，用SPSS19.0軟件分析兩組學生成績，采用獨立樣本t檢驗，以P

2 結果

案例組學生期末醫(yī)學影像學理論考試成績?yōu)?6.2±

6.1，傳統(tǒng)組學生期末醫(yī)學影像學理論考試成績?yōu)?1.3±

5.7，案例組學生的理論成績明顯高于傳統(tǒng)組學生的成績（t=4.93，P

6.62，案例組學生的閱片成績明顯高于傳統(tǒng)組學生的成績（t=3.71，P

3 討論

本文通過對兩組學生的學習成績進行對比，說明基于PACS病例庫的案例教學法在醫(yī)學影像學教學中的應用效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的講授式教學方法。案例教學法以學生自主學習為主體，教師采用引導式教學[2]，使學生產生濃厚的學習熱情，使課堂產生一種學生之間合作性學習、討論式學習、探索性學習的學習氣氛，有效地提高了學生的臨床診斷思維的能力，此教學方法值得在醫(yī)學影像學帶教課程中推廣應用。

建立PACS醫(yī)學影像學病例庫 PACS（醫(yī)學影像儲存與傳輸系統(tǒng)）為醫(yī)學影像學的發(fā)展提供了重要保證，通過學校PACS服務器與附屬醫(yī)院PACS服務器相連接，可以同步下載附屬醫(yī)院患者的臨床資料、影像學檢查圖片、病理結果等，為病例庫的建立提供保障。收集整理附屬醫(yī)院PACS內的數(shù)據，按照系統(tǒng)（神經系統(tǒng)、五官及頸部、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨與關節(jié)系統(tǒng)）建立病例庫，每個系統(tǒng)內按照疾病類型建立典型的患者病例（患者基本信息、臨床表現(xiàn)、醫(yī)學影像學電子圖片、術后結果等），體現(xiàn)以文為基、以影為據、文影并重的病例庫。

以骨、關節(jié)系統(tǒng)為例，展示PACS病例庫的示意圖（圖1）。在檢索時，可以通過病名檢索查詢，也可以通過系統(tǒng)檢索，方便學生臨床見習、教師備課準備醫(yī)學影像學圖片。學生在瀏覽影像圖片時，可以對圖片調節(jié)窗寬、窗位，放大、縮小圖片，對病變部位進行大小的測量，對圖像進行三維重建、最大密度投影等后處理，增加學習興趣。每個病例都包含完整的病史資料、臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結果、手術病理結果，圖文并茂，學生在課堂上展開病例討論，學習熱情、氣氛濃厚。

基于PACS病例庫的案例教學法 案例教學法是以臨床教師在PACS病例庫中挑選出部分典型的案例為基礎[3]，使學生進入臨床診療模擬環(huán)境中，調動學生學習積極性、主動性，學生之間展開激烈的討論、辯論，最后由臨床教師對案例的影像學圖片進行細致的講解分析，使學生對疾病的影像學表現(xiàn)產生形象的認識，從中理解、掌握相關的理論知識，課后臨床教師布置案例鑒別診斷等相關問題。如肺癌病例，從一張正側位X光片上看到肺門區(qū)結節(jié)影，教師講解結節(jié)位置、大小、邊緣情況，學生討論后，給出進一步CT檢查圖片，再分析結節(jié)的毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征等；還有讓學生觀察縱膈淋巴結是否有轉移，通過討論，進一步提出應該再做什么檢查，比如氣管鏡活檢等。整個案例分析過程中，都是模擬真實的臨床診療過程，使學生養(yǎng)成良好的臨床思維。

附屬醫(yī)院影像科每日都要接診眾多患者，其中每個典型的病例都是開展案例教學法的保證，臨床教師在平常工作中需要留心記錄典型的病例。學生在課堂上可以通過校內網進入中國知網、萬方數(shù)據庫查閱相關文獻，經過反復討論、教師引導，加深對知識的理解與記憶。

基于PACS病例庫的案例教學法在影像學教學過程中的成效 基于PACS病例庫教學方法模擬了真實影像科的工作流程以及臨床診斷思維，使得學生無形中將書本中的理論知識與現(xiàn)實臨床工作相結合，充分了解每一個疾病的基礎知識及影像征象，對疾病進行歸納、總結，從而做出正確的診斷。學生在病例討論過程中，提出自己的問題并反復討論，從中不斷發(fā)現(xiàn)臨床問題并解決問題，有利于臨床思維的養(yǎng)成。

帶教教師要充分掌握學生醫(yī)學影像學課程的教學目的及內容，在授課過程中要貫穿整個教學過程，以免學生討論過于激烈而偏離教學主題；在選擇典型的、有一定價值的病例時，要做到心中有數(shù)，不能盲目選擇；在授課過程中要采用逐步引導的辦法，更要注意討論不激烈的學生，逐漸激發(fā)他們的學習興趣，同時也要提高學生的動手能力。

基于PACS病例庫的案例教學法存在的不足 任何一種教學方法或者教學模式都存在一定的不足和缺點?；赑ACS病例庫的案例教學法是一種新的與現(xiàn)代互聯(lián)網技術相結合的教學方法，這種教學方法較新，沒有經過長時期教學驗證，所以存在一定的不穩(wěn)定性[4]。在授課過程中增加案例教學，增加了教師的備課任務，教學工作量增加。同時要求教師具有更高的綜合素質[5]，在授課過程中既要講好疾病的理論知識及臨床相關知識，也要講好片子的影像學表現(xiàn)。

4 結語

總之，基于PACS病例庫應用案例教學法開展醫(yī)學影像學教學，不斷激發(fā)學生的學習興趣，讓學生了解當代醫(yī)學影像學的發(fā)展前景，模擬現(xiàn)實臨床工作環(huán)境，讓學生提早接觸臨床知識，逐步形成臨床診斷思維。本文案例組學生學習成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，分析是由于案例組學生在所接受的教學模式中不僅接觸到典型的片子，還有案例中臨床的相關知識，活躍了課堂氣氛，增加了學習興趣。因此，基于PACS病例庫的案例教W法在醫(yī)學影像學教學過程中發(fā)揮了重要作用，值得廣大醫(yī)學院校推廣及應用。

參考文獻

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[2]吳存剛，張佳怡，李玉宏，等.醫(yī)學影像學碩士研究生培養(yǎng)中應用案例教學法的證實研究[J].遼寧醫(yī)學院學報，

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現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，醫(yī)學影像學在臨床工作中的作用日益凸顯，它是屬于臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學之間的橋梁學科，是一門對于實踐要求較高的醫(yī)學學科。在醫(yī)學領域中，醫(yī)學影像學應屬于知識更新較快的學科之一，它所涵蓋的內容從以往傳統(tǒng)的、單一的X線技術發(fā)展至今天，已經是多種檢查、治療技術的總和，即是集高科技技術為一體的MRI、CT、DSA、超聲醫(yī)學和核醫(yī)學等的總和。顯然既往所使用的傳統(tǒng)影像學教學方法，已然不能滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育的需要，影像學科建設亟待解決的問題是較為棘手的，這些問題包括把握醫(yī)學發(fā)展潮流中的熱點趨勢，拓展醫(yī)學影像學的教學范疇，開發(fā)臨床實習生臨床思維等等，如此一來，才能夠更好地滿足臨床工作的需求。

本文就我校臨床醫(yī)學院在目前醫(yī)學影像學教學中存在的問題，筆者進行了一些簡單分析以及討論，以期提高醫(yī)學影像學教學水平，使越來越多的臨床畢業(yè)生能更快、更好地適應臨床工作。

1. 結合現(xiàn)狀，及時更新教學內容

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展非常之快，速度驚人。既往單純只是對患者進行影像診斷的時代，已然隨著醫(yī)學影像的發(fā)展，發(fā)生明顯的變化。例如它現(xiàn)在已經深入至活體的功能研究，可以反映活體分子生物學改變及生化代謝等領域，分子影像學已經悄然興起。雖然教材在不斷的更新，但依然不能緊跟學科的發(fā)展，那么，需要教師們獻計獻策，利用現(xiàn)有的條件，積極學習新技術、開發(fā)新項目，并且及時刪除過時內容和補充學術界公認的重要內容。

2. 明確現(xiàn)行教學模式弊端

（1）目前現(xiàn)行的教學模式仍然是傳統(tǒng)的教學模式，在講授各個學科基本特點的同時，缺乏學科間對比，使得學生不能明確建立整體影像學認識。（2）對學生的傳授目前仍多采用“灌輸制”。用“橋梁學科”來定義醫(yī)學影像學，是非常貼切的，它是介于基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的一門學科，在教學過程中，僅僅對于本學科的特點來進行講述，那么致使學生得到的只是干澀的圖像特點，在腦海中沒有對疾病產生系統(tǒng)的認識，真正在面對影像圖像時，他們就不會根據病例圖像特點進行判斷、分析、最終診斷，那么這種教學只是一種形而上學的形式。（3）目前仍然停留在課堂授課的方式，教師沒有能夠充分利用網絡教學平臺，及時進行補充和完善教學內容，包括引導學生通過現(xiàn)代網絡教學平臺去拓寬和加深知識領域。

3. 改進現(xiàn)有教學方法

過去常常是教師帶著典型的影像圖片，重復講解理論課的主要內容，長此以往，實際上學生僅僅是回顧了理論課中疾病典型表現(xiàn)，不能夠補充理論課無法傳授的知識，學生的主觀能動性不能充分調動起來；但是現(xiàn)代影像學的檢查方法在一定程度上依賴于影像設備的性能，如果能在見習、實習課時，帶領學生在設備機房現(xiàn)場講授醫(yī)學影像圖像的產生原理、影響因素和質量控制，這樣對于影像圖像的形成，尤其是對圖像中的部分偽影形成，也就是由于人為因素或者機器因素所造成的圖像特點，使得學生產生直觀印象，容易理解。

4. 有效、合理的安排教學內容與教學重點

在現(xiàn)有學制下，如果僅僅強調專業(yè)知識的培養(yǎng)，導致學生知識面過窄，思維方式簡單，遏制了其發(fā)展空間及發(fā)展?jié)摿Γ瑒荼貢绊懟A理論以及相關臨床知識的學習。而現(xiàn)代醫(yī)學影像學除了必須掌握豐富的專業(yè)內容，當然對于扎實的解剖、生理、生化、病理甚至分子生物學基礎，以及數(shù)學、物理，更甚計算機知識，也是不可或缺的，除此以外，還需要了解和掌握臨床相關學科知識與技能。如此看來，有效合理地安排基礎理論、影像專業(yè)知識、臨床相關學科知識的學習，可以使學生明確教學內容需要了解、熟悉、掌握的內容，有的放矢的進行學習。所以筆者所在教研室嘗試面向學生定時開放PACS機房，安排經驗豐富的帶教老師，巡回指導，這樣可以充分利用在校時間，彌補基礎理論知識的欠缺，多加關注臨床實際病例，更好地將理論聯(lián)系實際，而不是單純局限于教科書中所講述的典型病例。

5. 加強學科建設，深化提高師資隊伍素質

醫(yī)學影像教學改革，離不開學科建設的強化建設，硬件設備的提高容易完成，軟件提升離不開師資隊伍自身素質的提高，這是強化學科建設的重中之重，所以我校教研室進行了一系列新措施的嘗試：（1）首先打破以“檢查設備”來進行的醫(yī)師專業(yè)劃組的框框，采取各專業(yè)組定期輪轉，強化教師全面掌握各種影像檢查手段下的診斷技能，進一步提高教師的教學能力。（2）定期舉行科室小講課。檢查每月定期舉辦3―4次以中青年教師為主輪流進行的小講課，由主持教師自擬題目，可以是介紹某一疾病包括少見疾病，通過進一步查閱文獻，詳細講述，結合國內外對該疾病的相關認識，使得全教研室所有教師知識不落伍。（3）疑難病例討論會。每天利用早交班的時間，進行疑難病例討論，討論手術病理證實的疑難病、少見病，通過網絡查看醫(yī)師的診斷報告，了解診斷是否吻合，再次回顧性分析病例，這樣可以加強對于疾病的認識，避免出現(xiàn)誤診、漏診，也能合理安排教學內容和重點，更能有效地提高教學質量，最大限度地提高學習效率，進一步強化實踐教學。并且同時要求教師定期在國內外相關專業(yè)雜志上，如此一來，不僅加強了學科的建設，還在很大程度上提高了教師素質。

6.提倡以學生為中心，推廣PBL教學模式在醫(yī)學影像學中的應用

20世紀60年代美國神經病學Barrows教授創(chuàng)立的一種自主學習模式即PBL教學模式， 目的是讓學習者通過合作解決真實性問題， 學習隱含于問題背后的科學知識， 培養(yǎng)獨立解決問題的技能以及自主學習的能力。這種教學方法提高了學生的主觀能動性，鼓勵學生提出問題，然后自己再尋求解決方法，改變傳統(tǒng)的“教師講，學生聽”的見習、實習課教學模式，提倡以學生為中心，變被動聽課為主動探討，主要由學生自己根據所學知識，對病例所有影像資料和臨床資料進行分析、判斷，最后得出診斷，帶教教師可以對得出的結果進行最終評判，活躍課堂的氣氛，起到引導和最終判斷的作用。

除去上述內容，我們還可以采取其他措施，進一步多加培養(yǎng)學生的動手能力，盡量使學生能夠全面掌握各種影像學方法的操作技術規(guī)程以及圖像特點，真正地對各種影像學圖像的特點有深度的了解，如此才能真正解決臨床工作中遇到的問題。

【參考文獻】

[1]張帆，張雪林，郭文明等.論醫(yī)學影像學教學改革的新思路[J]. 西北醫(yī)學教育，2008，16（2）：247-249.

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中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）05（a）-0151-01

19世紀70年代，美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首次提出病案教學法的概念，這是一種能夠提高學習者實際操作能力的教學方法。我們都知道在現(xiàn)代形勢背景下，世界各國的醫(yī)學教育課程改革的目標之一就是使學生能夠盡早接觸臨床。事實證明，病案教學法可以有效促進醫(yī)學課程改革，在培養(yǎng)學生的醫(yī)院實踐能力方面起著不容小覷的作用。醫(yī)學影像教學是醫(yī)學生必須接觸的基本課程之一，如果將病案教學法應用到醫(yī)學影像學教學中，可以起到意想不到的教學效果。本文主要研究病案教學法在醫(yī)學影像學教學中的應用，具有一定的現(xiàn)實意義和指導意義。

1 病案教學法概述

所謂病案教學法，是以“病案”為載體，注重學導式教學，以凸顯學生的主體地位為核心，讓學生學會自主學習和自主創(chuàng)新的教學法。毋庸置疑，病案教學法是使理論教學逼近臨床的一種手段。其目的是：

（1）鞏固知識。在病案教學中，學生從生動的病案中首先形成某一疾病的單體概念，即對某一疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則的認識。由單體概念開始，逐步上升為復合概念，也就是逐步形成橫向聯(lián)系，對同類癥狀的不同疾病做出鑒別診斷。最后，在單體概念和復合概念的基礎上形成動態(tài)概念，即能從疾病縱向聯(lián)系判斷其由來及發(fā)展趨勢。這樣，逐步掌握了疾病的規(guī)律，從而達到鞏固知識的目的。

（2）發(fā)展智力。病案教學可以培養(yǎng)和發(fā)展學生的思維能力，包括分析、綜合、比較、判斷、歸納等方面的認識能力，使學生學會分析和處理問題。

（3）提高學習效率。病案教學生動有趣，加之其實用性和直觀性，既能激發(fā)學生的學習興趣，調動學習潛能，又能加深印象，有助于學生記憶。因此，可以提高學習效率。

病案教學法畢竟是為教學而服務，所以在選擇病案時要注意以下幾點：

（1）嚴密的科學性。病案書寫規(guī)范，記錄完善、準確。這對開始學習病案分析的醫(yī)學生有重要的影響。

（2）鮮明的示教性。作為教學示范病案，首要的是應具有一定的典型性，能幫助學生順利地理解和掌握知識。

（3）短小精悍的形式。教學病案的選擇應由簡到繁，逐步過渡。對于初學者應提供短小精悍的病案以利抓住重點而不至于束手無策。

（4）緊扣教材方向，圍繞教學內容，以便為教學理論服務。

（5）邏輯性強。教學病案的分析是遵循疾病發(fā)展的規(guī)律進行邏輯推進的過程。所以，作為教學病案應有很強的邏輯性。

（6）結論簡潔易記或暫不作結論而作為問題向學生提出，通過獨立思考或討論得出結論。

2 病案教學法在醫(yī)學影像學教學中的應用

2.1 建立病案數(shù)據庫

病案數(shù)據庫的建立直接決定病案教學法能否在醫(yī)學影像學教學中順利實施。要建立病案數(shù)據庫，必須緊密結合醫(yī)學影像學教學大綱、教學目標和教學內容。隨著現(xiàn)代計算機技術的不斷發(fā)展，我們很容易通過互聯(lián)網獲得大量的病例資料，這為病案教學法的實施打下了堅實的基礎。具體而言，系統(tǒng)的病例資料應該包括：醫(yī)學影像學資料、臨床資料和實驗室檢查資料，如果有病理學資料加以對比就再好不過。建立病案數(shù)據庫，還應該根據檢查方法進行分類，諸如超聲、MRI、CT等，都應該加以明確的分類。此外，還可以根據發(fā)病率分類，如少見病、常見病和多發(fā)病等。這些分類工作必不可少，可以方便教師在實施病案教學法時緊扣教學大綱進行教學，還可以幫助教師從龐大的病例數(shù)據庫中快速挑選出那些能夠有效達到教學目標的影像資料實施教學。

2.2 病案教學法的準備、組織和實施過程

當教師講完某一系統(tǒng)理論知識之后，而且學生已經具備了一定的讀片能力，教師可以選擇用病案教學法繼續(xù)教學過程。由于病案教學法是以鞏固學生的知識為主要目標，以培養(yǎng)學生的思維能力為宗旨，所以教師和學生應該一起努力，提前準備，這是病案教學法能否順利實施的關鍵之處。對于教師而言，在上課前應該仔細研讀教學病例，對其進行合理的教學設計，在準備方面，要熟知病例的病史、臨床資料、平片和CT資料等。在教學過程中，教師要積極與學生進行互動，向學生傳達自己的想法和思路，引導學生就某些問題進行思考和討論，如病案的診斷方向、基本病變和臨床表現(xiàn)等，特別是一種疾病與其他疾病進行比較時，更要鼓勵學生牢固掌握一種疾病的影像學表現(xiàn)，通過與相似疾病的比較，獲得更多的醫(yī)學知識，提高醫(yī)學能力?？傊?，病案教學法的實施過程應該遵循先單病、后鑒別；先典型、后疑難；先觀察、后分析；先單一方法，后多種方法綜合的原則，這樣才能逐步提高學生的醫(yī)學能力。

2.3 病案分析報告的撰寫

引導學生完成病案分析之后，教師要組織學生撰寫病例分析報告，這是實施病案教學法的最后一個環(huán)節(jié)，同樣起著非常重要的作用。學生撰寫病案分析報告過程中，教師可以檢驗出學生掌握知識的程度，同時以此為依據調整教學方向。與普通診斷報告不一樣，病案分析報告的主要方向是分析所描述的問題，對類似性病變進行鑒別。因此，學生應該在病案分析報告中將自己的分析結果清晰地表達出來，具體表達所觀察到的影像形態(tài)，這主要是為最后的結論提供可靠的依據。撰寫病案分析報告的要求是報告內容必須精煉，病例分析要有足夠的依據，在分析問題時盡量做到公正客觀，以此增強分析報告的說服力。學生交上分析報告后，教師要盡量做到全披全閱，并及時反饋給學生，注重正面評價，積極表揚。教師可在課堂教學中集中解答學生普遍遇到的難題，將病例中涉及的知識點進行理論聯(lián)系實際的分析，這樣才能循序漸進地提高學生的操作能力，為他們日后的發(fā)展打下基礎。

總之，在醫(yī)學影像學教學中應用病案教學法，要做到準備充分，言之有據，更要結合學生的實際水平，由淺入深地傳授知識，這樣才能在有限的課時內最大限度地提高學生的水平。

參考文獻

[1] 何和清.案例教學法在醫(yī)學影像專業(yè)教學中的探索與實踐[J].科技教育創(chuàng)新，2007（22）：292-293.

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在臨床教學中，我們以研究生、實習生為主體，住院醫(yī)生為主導建立了臨床病例隨訪和病例討論制度。具體方法如下:①將研究生和實習生分組，每組8－10人，由研究生擔任組長，按研究生專業(yè)方向進行相關科室的臨床病例隨訪。②每月至少定期進行一次臨床病例隨訪，并將需要討論的典型或少見病例制作成PPT，重點包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學診斷及鑒別診斷。每組由一名住院醫(yī)生負責指導。③定期舉行病例討論會，全科大多數(shù)醫(yī)師都參加，由住院醫(yī)師組織，每次十個病例左右，住院醫(yī)生在匯報過程中隨時準備接受聽者的提問和質疑，匯報臨床病史、影像學表現(xiàn)及相關實驗室檢查后，留一段時間讓大家充分討論該病例可能的診斷，各級醫(yī)師、研究生及實習生均各抒己見。最后由住院醫(yī)師公布病理結果或臨床診斷。同時，針對少見或疑難病例，住院醫(yī)生還會復習相關的最新文獻，就這一病例的發(fā)病機制、流行病學、臨床表現(xiàn)、影像學診斷及鑒別診斷進行充分的復習，讓大家在較短時間內獲得豐富的信息。

通過臨床病例隨訪和病例討論的學習，我們盡量收集、完善每個病例的資料，認真充分做好文獻復習，并把它全面匯報，使各級醫(yī)師通過病案討論拓寬了眼界，培養(yǎng)正確臨床思維，提高了診斷水平，避免了誤診，整個過程學術性強、人人平等、氣氛活躍、知識量大。在臨床教學醫(yī)院的管理方面，強化了臨床病案討論在培養(yǎng)醫(yī)學生及住院醫(yī)師的重要性，加強臨床資料的收集及管理，使每一份有價值的病例資料得以完整妥善地保存，成為重要的臨床教學資源。我們還建立了基于Access軟件的影像檢查臨床資料及追蹤隨訪系統(tǒng)數(shù)據庫，有利于規(guī)范及統(tǒng)一影像資料的隨訪與追蹤，有利于教學資料的科學積累，提高臨床教學質量。

2加強醫(yī)學影像學專業(yè)英語學習

目前，醫(yī)學院校醫(yī)學生的專業(yè)英語水平比較有限，在查閱專業(yè)外文資料及發(fā)表文章時受到一定限制，加強醫(yī)學院校的專業(yè)英語學習成為當前必要和迫切需要解決的問題?！洞髮W英語教學大綱》中明確了專業(yè)英語課程在醫(yī)學教學中的作用及地位，指出其教學目的是培養(yǎng)學生通過英語專業(yè)文獻得到廣泛而最新的專業(yè)知識及信息，從而順利進行科學研究及有效的專業(yè)學術交流。理論教學中，我們采用自編醫(yī)學影像學專業(yè)英語教材統(tǒng)一授課。專業(yè)英語學習是一個單調而枯燥的過程，為此，在多媒體制作中引入相應病例或疾病的圖片，使教學生動起來。但目前我校醫(yī)學影像學專業(yè)學生人數(shù)多達200－300名，學生的英語水平又參差不齊，絕大多數(shù)學生重視公共英語，認為公共英語與四、六級考試和研究生入學考試密切相關;輕視專業(yè)英語，認為專業(yè)英語就是學習一些專業(yè)詞匯，到需要時，查一查專業(yè)詞典、臨時突擊應付了事。因此，改變目前專業(yè)英語理論教學以教師為中心、單純傳授語言知識和技能的教學現(xiàn)狀，轉向以學生為中心、更加注重培養(yǎng)學生語言運用能力和自主學習能力，是我們臨床實習中專業(yè)英語教學的重點。

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中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0209-02

隨著影像學設備和技術的迅猛發(fā)展，影像醫(yī)學在臨床診斷和治療中的作用越來越重要，醫(yī)療機構對影像醫(yī)學人才的需求亦進一步增加。如何提高醫(yī)學影像學教學質量，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的應用型醫(yī)學影像學人才，成為高校教育者亟待解決的課題。醫(yī)學影像學內容抽象，涉及學科廣泛，檢查方法多，疾病表現(xiàn)多種多樣，學生理解和記憶困難。因此，探索出適應現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的教學方法和手段就尤為重要了。濰坊醫(yī)學院醫(yī)學影像學系于2004年籌建了專用于醫(yī)學影像學教學的PACS實驗室，2011年改造升級成PACS-RIS實驗室，并以此為基礎進行了教學改革與實踐，以強化學生在校期間臨床工作環(huán)境模擬與技能水平的訓練，形成了PACS數(shù)字化影像教學模式。

一、構建PACS-RIS教學系統(tǒng)的意義

影像存儲及傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）和放射科信息管理系統(tǒng)（Radiology information system，RIS）主要應用在醫(yī)院的影像科，它以計算機設備存儲式硬盤為基礎，保存醫(yī)院影像資料，通過DICOM、網絡等多種接口將影像設備連接起來，以高速網絡傳輸并顯示影像設備產生的數(shù)字化圖像[1]。傳統(tǒng)的影像教學手段主要是通過多媒體教學系統(tǒng)講解基本病變的原理、概念，通過附加圖片、圖像、文字說明等加深學生對基本知識的理解，促使學生有效的學習。但多媒體教學系統(tǒng)中的圖像存在分辨率低、窗寬/窗位不可調、單個病例圖像數(shù)量少、圖像畸變和無圖像后處理功能等缺點，這在不同程度上影響了教學效果及學生的學習效果。我院醫(yī)學影像專業(yè)的人才培養(yǎng)目標是培養(yǎng)能在醫(yī)療衛(wèi)生單位從事醫(yī)學影像診斷等方面工作，具備臨床實踐能力、終身學習能力和創(chuàng)新意識的應用型專門人才。為達到上述人才培養(yǎng)目標，使本科畢業(yè)生在畢業(yè)時具備良好的醫(yī)學影像學理論與實踐能力，在就業(yè)以后很快能適應臨床工作，濰坊醫(yī)學院醫(yī)學影像學系構建了PACS-RIS教學系統(tǒng)，并在醫(yī)學影像學專業(yè)本科生實踐教學中應用，取得了良好的教學效果。

二、利用PACS-RIS進行影像學教學的優(yōu)勢

1.縮小學生在學校學習和臨床工作之間的差距。在傳統(tǒng)教學方法中，學生都是學習教科書和教師制作的多媒體課件，病例缺少系統(tǒng)的影像資料，學生很難具備系統(tǒng)知識，很多的知識依靠死記硬背來掌握，而現(xiàn)在的二級以上醫(yī)院一般都具有局域網或各種類型的PACS系統(tǒng)，影像學診斷都是通過PACS系統(tǒng)閱讀分析圖像、書寫報告，這就造成學生在學校的學習和臨床工作之間具有很大的差距。很多學生開始實習或畢業(yè)工作之后，很長時間不能適應臨床工作方式，影響了他們的工作和學習[2，3]。PACS-RIS系統(tǒng)恰恰就是模擬臨床工作模式，學生在實驗課學習中就學習在系統(tǒng)中調取圖像，可以進行圖像的窗寬窗位的調節(jié)，可以進行病灶的測量和圖像的后處理；學生能在電腦上模擬書寫診斷報告，其程序和模式與臨床工作一致，這樣就可以體現(xiàn)學生“早接觸臨床，多接觸臨床”的目的，使學生在學校學習期間就通過模擬臨床工作，做到理論聯(lián)系實際，在他們開始實習或者畢業(yè)工作之后，很快就可以熟悉臨床工作程序，盡快融入臨床實際工作中，實現(xiàn)從學生到醫(yī)生的角色的順利轉變。

2.改變傳統(tǒng)教學模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學教學包括理論課和實驗課兩部分。理論課一般是教師提前準備多媒體課件，從某種疾病的臨床與病理、影像學表現(xiàn)、影像診斷與鑒別診斷等方面去講述，再附上疾病的幾幅典型影像表現(xiàn)，內容都是這種疾病最典型、最普遍的東西，內容較為枯燥，學生很難對疾病的影像學表現(xiàn)有共性的認識。實驗課一般是教師提前準備典型病例的膠片，學生分組輪換使用觀片燈讀片。這樣的實驗課，一是教師要反復講解費時；二是學生在有限的時間內讀片量少；三是環(huán)境差，學生容易相互干擾，影響實驗課的質量。醫(yī)學影像專業(yè)的學生，其在校期間閱讀分析病例的數(shù)量和能力直接影響到今后的臨床工作能力，要培養(yǎng)具有較高臨床能力的應用型醫(yī)學影像學人才，就需要學生在校期間閱讀大量、系統(tǒng)的醫(yī)學影像學圖像，這樣他們才能積累一定的臨床工作經驗，工作后很快適應臨床工作。傳統(tǒng)的教學模式由于受課時的限制，課堂上學生只能看到為數(shù)不多的圖像，課后為了避免膠片污損或丟失，一般都要求膠片入庫，這樣學生實際接觸膠片的時間很少，很難把疾病的圖像讀懂讀透。PACS-RIS系統(tǒng)的建立，所有的影像資料都儲存于服務器中。學生可以根據自己的能力，盡可能的多閱讀圖像，遇有問題可以隨時咨詢帶教教師，課后利用課余時間訪問服務器，調閱圖像反復閱讀，更好的消化教師所授的知識，還可以在學習專業(yè)知識的同時學習到有關的解剖、病理、實驗室檢查等方面的知識，使學生對某種疾病從臨床表現(xiàn)到影像診斷有一個比較完整系統(tǒng)的概念，同時還培養(yǎng)了學生的自學能力[4，5]。

3.提高學生的學習質量和效率。由于某些疾病表現(xiàn)復雜，且存在“同病異影，異病同影”的現(xiàn)象，單純使用一種影像檢查方法很難做出較為明確的診斷，這就需要兩種或兩種以上影像學檢查互相驗證，提高影像診斷的正確率。而一種疾病在不同的檢查圖像上表現(xiàn)各異，學生理解和掌握比較困難。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學教學采用多媒體授課，幻片燈教學，先由教師逐一講解，學生再輪換讀片，分組討論，由于課時和膠片數(shù)量的限制，學生實際讀片數(shù)少，且由于讀片環(huán)境影響，使很多人不能看清圖像，不能認識和完全理解圖片，造成學生一知半解或糊涂，從而喪失學習的積極性和熱情，學習質量不高，效率低下[6]。應用PACS-RIS系統(tǒng)之后，教師把提前準備好的病例發(fā)給學生，教師只需對典型病例稍加講解，學生就可以在各自的終端電腦前進行閱片，還可以利用PACS系統(tǒng)的圖像后處理功能進行圖像的處理，如調節(jié)窗寬/窗位、分辨率與對比度、縮放、旋轉、測量、二維及三維重建等，學生可將圖像調整至最佳狀態(tài)，還可以分屏顯示，親自感受并書寫診斷報告[7]，并且輸入一次檢查號，該患者所做的所有影像學檢查圖像都可以顯示出來。學生一方面可以比較同一種疾病在不同檢查方法圖像上的特點，通過比較加深印象；另一方面可以比較不同檢查方法的優(yōu)劣，從而有助于學生了解比較影像學。如果對圖像理解不充分，可以查閱高年資醫(yī)師審核后的診斷報告，包括圖像描述和診斷結果，與自己書寫的報告相對比，不僅能夠學到相應的專業(yè)知識，而且能夠熟悉診斷報告的書寫規(guī)律，提高自己的臨床工作能力[8]。利用PACS-RIS系統(tǒng)，教師可以引導學生比較不同疾病的異同點，也可以觀察某種疾病的影像學動態(tài)變化，還可以了解患者在治療前后的影像學變化，這樣就可以明顯提高學生的臨床實踐能力，為今后的臨床實習和工作打下堅實的基礎。

4.為教師制作多媒體課件提供良好資源。在PACS-RIS系統(tǒng)建立之前，教師在講課中所需要的圖像資源都是在工作中通過不斷及時的積累所獲得的，所以記錄、收集、整理資料的過程漫長而煩瑣。而在應用PACS-RIS系統(tǒng)之后，教師只要輸入關鍵詞，就可以輕松檢索到相關的病例資料，而且包括相關的病史、病理、各種影像檢查的結果等。PACS-RIS系統(tǒng)圖片存儲量大、種類全且及時更新，為醫(yī)學影像學教學提供了豐富的資源。教師不但可以在PACS-RIS系統(tǒng)中直接對學生進行講解和分析、演示影像圖像，還可以把典型的圖像進行編輯，輸出到移動硬盤等存儲設備中，根據自己的臨床經驗制作成優(yōu)美的多媒體課件，供學生拷貝，讓他們隨時隨地學習。

總之，醫(yī)學影像學是一門實踐性很強的課程，影像專業(yè)的學生需要反復大量的閱讀相關的病例圖像，才能熟練掌握理論知識并能夠融會貫通。PACS-RIS系統(tǒng)的建設和應用，有助于構建教師指導下的“以學生為中心”的教學模式，較好地調動學生的主觀能動性和學習積極性，提高其臨床實踐能力，從而為學生培養(yǎng)目標的實現(xiàn)奠定堅實的基礎。

參考文獻：

[1]劉玉梅.PACS系統(tǒng)及構建醫(yī)院PACS中的意義[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（20）：271.

[2]田芳，祝樂群，鮑虹，等.基于RIS/PACS的醫(yī)學影像學臨床教學[J].中國高等醫(yī)學教育，2012，（3）：85-86.

[3]張松，張鐳，丁毅，等.PACS/RIS系統(tǒng)在醫(yī)學影像學教學中的優(yōu)勢[J].中國病案，2011，12（6）：65-66.

[4]中寶忠，王可錚，趙東亮，等.PACS輔助教學在醫(yī)學影像學實習教學中的應用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（3）：523-525.

[5]李浩，李睿，袁遠.PACS系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)學影像學教學中的應用優(yōu)勢[J].實用放射學雜志，2014，30（4）：697-698.