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篇1

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0289-02 前言：

有機磷農藥中毒是由乙酰膽堿酯酶活性抑制劑引起的一種病癥。它的毒發(fā)時間和農藥的種類、中毒的劑量以及中毒的途徑都有很大的關系。急性有機麟農藥中毒在醫(yī)院護理治療中是一種非常常見的病癥，它病發(fā)比較突然，而且病發(fā)后毒性蔓延迅速，會引起一系列的并發(fā)癥狀，產生非常嚴重的后果。如果在不在短時間內及時進行急救護理病情就會快速惡化，嚴重時甚至會危及人的生命安全。所以該病癥的急救護理對后面的治療有著至關重要的作用。因此，在面對有機磷農藥中毒時要仔細觀察病患的癥狀變化，并給與正確有效的急救護理措施。在急救的過程中，護理人員是最早接觸觀察病患的。因此，護理人員認真仔細的全面觀察護理，并及時向醫(yī)生提供全面有效的信息，嚴密配合急救護理，是急救成功的保證。

1 有機磷農藥中毒的急救護理研究背景及現(xiàn)狀

有機磷農藥被開發(fā)作為農業(yè)殺蟲劑利用已經有了半個多世紀的歷史，因為其強效的殺蟲效果，廉價的應用成本有機磷農藥在農業(yè)中被廣泛應用。但是，與此同時，人們發(fā)現(xiàn)有機磷農藥使人畜中毒甚至死亡的現(xiàn)象也經常會發(fā)生。這一現(xiàn)象的產生激發(fā)了人們對有機磷農藥中毒的不斷深入研究。想要找到一個完美的方法，使得有機磷農藥既能有效的為人們所利用，而又不給人們帶來傷害。研究人員根據中毒的原理和相關研究發(fā)現(xiàn)制定出了準確的有機磷中毒的診斷方法，并研究出了相應的解毒劑，這一研究拯救了許多的生命。但是有機磷中毒的治療方法還不完善，研究者們還在繼續(xù)努力。努力的方向主要有以下幾方面：

1.1 關于有機磷農藥的毒作用于人體的研究。 主要是對毒發(fā)時，有機磷農藥被吸收后，體內的相關癥狀變化的研究。比較普遍的說法是膽堿酯酶的抑制說，這種說法現(xiàn)在也得到了公認，但是還是有不少的研究者有自己獨特的看法，并對此做出了大量的研究與實驗。

1.2 關于有機磷化合物的遲發(fā)性神經毒。 研究發(fā)現(xiàn)有機磷農藥中毒的患者在十天左右時會出現(xiàn)一些癥狀，肢體活動開始有障礙，然后逐漸想肢體蔓延，并有可能導致癱瘓。一般輕度中毒者要一到三年才能痊愈，而中毒患者則會持續(xù)癱瘓，無法治愈。為了改變這一治療難題，很多研究者正在對此做相關的實驗研究。

1.3 關于有機磷中毒中期肌無力綜合癥的研究。 在有機磷中毒期間就算病患顯示已經脫離危險，有時候也會出現(xiàn)突然性呼吸困難現(xiàn)象，并有可能導致死亡。因此有關專家提出，當中毒治療中發(fā)現(xiàn)有肌無力現(xiàn)象時一定要注意觀察治療?？墒潜M管如此，該癥狀引起的死亡還是沒有得到解決。

檢查，密切觀察肌力與鍵反射的改變。

2 有機磷農藥中毒的病發(fā)癥狀以及感染途徑

有機磷農藥中毒是一種常見且嚴重的病癥，它是由有機磷農藥引起的。有機磷農藥大多數(shù)都是以淡黃色的油狀或結晶裝的狀態(tài)保存，它揮發(fā)性強，氣味濃烈，不僅難以溶入水中，也難以溶入其他有機溶劑，只是在堿性環(huán)境下容易被分解而失去其功效。有機磷農藥在進入人的體內發(fā)生反應，產生磷酰化膽堿酯酶，從而引起膽堿能神經遞質的大量聚集，并產生作用在膽堿受體上，產生神經系統(tǒng)的功能混亂，進而去影響人的生命活動。有機磷農藥的種類豐富多樣，滅蟲能力強，毒性殘留量也比較低，但是它的毒性十分強大，據統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有機磷農藥的中毒一直占急性中毒癥狀的首位。它的突發(fā)癥狀及感染途徑都多種多樣，主要有以下幾種：

2.1 有機磷農藥的癥狀及危害

2.1.1 毒蕈堿樣癥狀。其癥狀主要是由于神經末梢主過度興奮而引起的。一旦引發(fā)該癥狀，病患會表現(xiàn)出多汗、腹瀉、流淚、惡心、嘔吐、咳嗽等多種現(xiàn)象，嚴重時病患還會發(fā)生肺部水腫。

2.1.2 煙堿樣癥狀，是由乙酰膽堿引起的癥狀，它的主要表現(xiàn)是面部，眼部、四肢以及全身肌肉發(fā)生顫動。病患會感覺到很壓迫，肌肉功能退化產生癱瘓現(xiàn)象。在嚴重的時候，還會引起血壓快速增高，心跳異常，從而危機人的生命。

2.1.3 有機磷遲發(fā)性神經病，該病癥是有機磷農藥中毒的后遺癥。這種癥狀主要表現(xiàn)在有機磷中毒后的兩到三周，它嚴重時會引起人體的癱瘓現(xiàn)象。

2.1.4 中間綜合癥，該癥狀是由于體內毒素排除不徹底引起的癥狀，一般發(fā)生在有機磷農藥中毒急救護理后脫離危險的時候。嚴重時會導致人體死亡。

2.2 有機磷農藥中毒的途徑

2.2.1 通過消化道進入人的體內，如，食用帶有有機磷農藥的食物，在進行農藥噴灑或接觸農藥后沒有進行正確的清潔處理就直接去進食等都會引起有機磷農藥中毒。

2.2.2 通過呼吸道進入人的體內，在堆積農藥的倉庫中停留或在剛剛進行了磷農藥噴灑過后的農田中逗留，毒素都可能由呼吸道進入人的體內。

2.2.3 通過皮膚進入人的體內，人直接或間接接觸到有機磷農藥，毒素都有可能通過皮膚或黏膜組織進入人的體內，從而引發(fā)中毒現(xiàn)象。

3 有機磷農藥中毒的急救護理方法與途徑

由于有機磷農藥中毒時毒發(fā)迅速，后果嚴重，需要在短時間內快速進行救治，因此了解正確有效的急救護理方法是十分必要的。經研究發(fā)現(xiàn)有機磷農藥中毒的急救護理方法途徑主要有以下幾種：

3.1 現(xiàn)場急救措施。

3.1.1 如果患者是由于接觸或在農藥濃度高的環(huán)境中逗留而引起中毒現(xiàn)象的，應及時將病患帶離有有機磷農藥的現(xiàn)場，并將其身上有可能帶有有機磷農藥的衣服鞋襪脫下。

3.1.2 除敵百蟲中毒者以外，其他有機磷中毒農藥中毒發(fā)生時可以用肥皂水或生理鹽水清潔被感染者的四肢以及頭發(fā)等沾染了有機磷農藥的部位。

3.1.3 因誤食毒藥中毒者應立即進行洗胃，如果條件不允許，在病患處于清醒狀態(tài)時也可讓病患大量飲用清水，然后刺激其咽喉部位進行催吐，這樣多次進行，直至毒素基本吐出體外為止。這種方法比較快速且有效。

3.1.4 當有機磷農藥中毒引起病患呼吸困難時，條件允許時還應立即供氧。以避免引起窒息現(xiàn)象。

3.2 具體救治方法步驟

3.2.1 了解想病患中毒的相關情況。醫(yī)護人員應及時向病患家屬或相關人員了解病患的中毒途徑，中毒原因以及中毒的程度和中毒時間，以便進行正確有效的護理救治。

3.2.2 進行洗胃護理。在中毒后兩個小時以內進行反復有效的洗胃是十分有效的，如果洗胃不夠干凈徹底，毒素就會不斷被吸收，使病情加重，甚至導致死亡。所以，當患者被送入院時，相關護理人員應該及時的給病患插入胃管，并且在插胃管時，要注意先取出口腔內的異物以及義齒，另外胃管插入的深度一般都為從發(fā)際到劍突55cm。然后洗胃直至洗胃夜變得澄清并且氣味為止。與此同時也要觀察每次洗出胃夜的氣味與顏色。最后每次灌入的洗胃液的量不宜超過500ml且與吐出的劑量應該基本平衡。

3.2.3 應用相應的解毒劑進行救治護理。關于有機磷農藥的特效藥主要分為復能劑和抗膽鹼能藥兩類。當中毒者中毒的時間超過了六個小時以上的時候，應該采取其他的有效措施，如迅速采用血液透析的方式用解毒劑阿托品進行治療。并合理運用阿托品進行搶救是有機磷農藥中毒可以搶救成功的重要保證。在運用阿托品的過程中要隨時注意相關癥狀的變化，如皮膚的變化，體溫、臉色以及瞳孔大小的變化。及時關注阿托品的使用情況，防止過度使用引起危險。

3.2.4 解磷定的應用： 解磷定是一種關于膽堿酯酶的復能劑。通常情況下，應盡快使用，應用的越早效果越佳。但是在使用時應根據具體情況控制用量。

3.2.5 血液灌流的方法。血液灌輸可以快速的清理體內存在的有機磷農藥產生的毒素，在治療過程中應隨時檢測血液中的毒素濃度以便確定灌流的次數(shù)與藥物使用劑量。如果毒況嚴重，搶救效果不甚明顯，該情況下可迅速安排血液灌輸。

4 總結

有機磷農藥中毒是一種在生活種常見的中毒現(xiàn)象，由于它毒發(fā)嚴重迅速，病情惡化快，死亡比例高，人們對于有機磷農藥中毒急救護理的關注也越來越多，與此同時，相關研究者也在通過努力不斷提高有機磷農藥中毒急救護理的水平。同時這一病癥對醫(yī)護人員的要求也比較嚴格，醫(yī)護人員要隨時注意病患的相關變化，以便進行有效的急救護理。關于有機磷農藥中毒的急救護理的方式方法雖然還沒有得到完善，但是人們的研究還在繼續(xù)，只要通過研究者的不斷深入研究，醫(yī)護人員的細心治療護理，再加上患者積極配合治療，關于有機磷中毒的急救護理將會得到更加完善的改進。

參考文獻

[1] 孟新科，吳華雄，魏剛，楊徑.持續(xù)胃腸負壓吸引在急性重度有機磷農藥中毒救治中的 應用研究[J]，中國急救醫(yī)學，2004年08期

[2] 郭永蘭.急性有機磷農藥中毒護理應注意的問題[J]，實用護理雜志，2001年06期

篇2

關鍵詞：重癥監(jiān)護室； 氣管切開術； 綜合護理措施

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0009-01

氣管切開術（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。重癥監(jiān)護室病人常見于各系統(tǒng)嚴重損傷，病人常伴發(fā)呼吸道梗塞導致呼吸不穩(wěn)定或者衰竭，氣管切開是重癥監(jiān)護室搶救這類病人的最首要措施。但是氣管切開術后病人的護理至關重要，護理不當可致嚴重后果，病人可出現(xiàn)呼吸困難或者窒息。本文著重于對兩年多來我科收住的48例氣管切開病人術后綜合護理措施進行探討分析，為此類患者的臨床綜合護理給出自己的見解，希望為重癥監(jiān)護室氣管切開病人的康復做出自己的貢獻。具體如下：

1 一般資料

筆者選取2012年1月1日-2014年5月1日間我科收住的48例氣管切開病人作為觀察研究對象。其中男27例，女21例，年齡19歲-63歲，平均年齡45.3歲。基礎疾病情況：重癥顱腦損傷28例（顱腦外傷11例，顱腦手術9例，重癥腦炎5例，腦血管意外3例），心肺系統(tǒng)疾病15例，格林巴利綜合征5例。對患者采用綜合護理措施過程中，氣管套管伴發(fā)堵塞者7例，及時發(fā)現(xiàn)并給予處理復通較好，最終48例患者中無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴重并發(fā)癥，取得了較好的護理效果。

2 方法

2.1 病室內清潔度和濕度、溫度的保持：

對病室內空氣和地面每日定時進行嚴格消毒并定時進行室內的通風換氣（2～3次/日，每次半小時），對家屬進行必要的宣教，使其依從限制探視人員進入的條例，以保持重癥監(jiān)護室內的清潔度；通過對室內置放溫度計的隨時檢測，及時調整室溫使其保持在22～25℃，濕度應在50%～60%[1]（可通過室內定時灑水或置放濕化器保持適宜濕度）。

2.2 氣管切口的護理：

保持氣管切口周圍的紗布墊清潔，一般每日更換2～3次，必要時可隨時更換以盡量減少氣管切口的污染可能。

2.3 氣管套管的護理情況：

氣管套管墊一般使用4～8層的無菌紗布，能起到充分的隔離作用，并且透氣較好。套管的固定要牢固，不可選用松緊帶和具有伸縮性的紗布條進行固定，一般使用無伸縮的布繩固定，并將系帶打死結以防止滑脫（外套管脫出時應立即重新插入，否則可致病人窒息），并隨時檢查其固定松緊度的情況并進行調節(jié)，亦不要過緊否則可致頸部血流障礙，以帶下可探入一指為宜[2]。另外，氣管切開后，呼吸道應很通暢，如若病人出現(xiàn)呼吸困難，應及時檢查及時處理。①為防止套管堵塞，應及時拔出內管清洗。②拔出內套管后仍不能緩解呼吸困難，應想到是外套管堵塞。此時應多滴入生理鹽水，反復吸引，將深處的分泌物或干痂吸出來，必要時更換外套管。但更換外套管時應有充分準備，以免發(fā)生危險（易發(fā)生窒息）。

2.4 氣道的護理： 1）呼吸道每日流失水分為350～400ml，因此，每日需要應用200～300ml的濕化液通過超聲霧化吸入的方法進入氣道來濕化氣管黏膜。如果發(fā)現(xiàn)病人談液粘稠，可在病人吸氣相延氣管套管內緣滴入濕化液3～5ml，濕化液進入氣道后有助于將粘稠痰液濕化變稀，所以護理人員可在滴入濕化液1～2分鐘后將痰液吸出，防止痰液行成干痂造成氣管阻塞。2）另外正確的吸痰對氣道的護理非常重要，首先據氣管套管的大小選擇合適大小的吸痰管，吸痰操作前加大病人吸氧程度，嚴格遵循無菌操作原則，每次操作不應超過三次吸痰，一次吸痰不應超過15秒鐘，吸痰管插入深度要適宜，不能過淺，應采取左右旋轉式吸痰方法，動作要輕柔，吸力不易過大，壓力應

2.5 氣囊的護理：

要定時（2～4h）對氣囊進行放氣，5～10min/次，防止持續(xù)的高壓壓迫導致氣管黏膜糜爛，每次放氣前均要充分吸凈氣囊上方的積存分泌物以及鼻咽部分泌物，防止放氣后流入下呼吸道造成感染。

2.6 并發(fā)癥的預防：

對并發(fā)癥進行嚴密的一級預防，并密切注意一切并發(fā)癥存在的早期反應，及時報告給醫(yī)生進行對癥處理。重癥監(jiān)護室病人氣管切開后機體抵抗力較低，容易并發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥，并給此類病人的康復造成極大阻礙，所以在給此類病人加強營養(yǎng)，提高抵抗力[3]的同時，護理人員細心的全面綜合護理對此類病人的康復亦很重要。

3 討論

對于氣管切開病人而言，病人不能表述痛苦及不適，所以醫(yī)護人員的細心觀察和精心護理是至關重要的，可以及早的發(fā)現(xiàn)病人的異樣改變和異常體征，及時給于病人救護，解除病人的痛苦、提高病人的生活質量，最重要的是及時避免呼吸道梗阻。本文通過對48例臨床病例采取綜合護理措施后效果的分析可知：氣管切開病人采用全面綜合性護理后，48例病人無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴重并發(fā)癥，是較好的臨床護理舉措，值得我們重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員推廣。

參考文獻

篇3

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現(xiàn)實意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導的中西醫(yī)臨床護理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護理方案進一步規(guī)范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點

1.1、 生理特點

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。

1.2、 心理特點

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護理路徑的運用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護理路徑

臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫(yī)臨床護理路徑結合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統(tǒng)護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現(xiàn)護理工作的連續(xù)性、準確性和高效性,符合我國當前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監(jiān)測、評價以及改進。

3 、中西醫(yī)臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現(xiàn)狀

3.1、 對治療依從性的影響

2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規(guī)護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對住院時間和住院費用的影響

WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標相符合[24]。

3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護理路徑使護理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復的健康教育使患者學會主動預防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響

對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫(yī)臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護理路徑可使中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節(jié)膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業(yè)務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。

3.5、 對護理人員的影響

中西醫(yī)臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業(yè)責任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當前我國護士短缺的現(xiàn)狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫(yī)護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。

4、 中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床應用的影響因素

4.1、 社會認同不足

根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進行治療,對中醫(yī)相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫(yī)進行治療[20]?？傮w上,大部分患者對于應用中醫(yī)防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會對中醫(yī)護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執(zhí)行中醫(yī)護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫(yī)護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫(yī)護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護理技術操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護士中醫(yī)知識水平有限

有研究顯示,護理人員中醫(yī)底蘊欠缺成為制約中醫(yī)護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標不明確、課程設置不合理、培養(yǎng)內容西化等現(xiàn)象,導致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓,但這對中醫(yī)來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫(yī)臨床護理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調護未能落實到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。

4.4 、醫(yī)護協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護理技術的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫(yī)護理技術必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護理技術的重視,提高醫(yī)護協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床上的開展。

5 、小結

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強調應加強現(xiàn)代醫(yī)學與中國傳統(tǒng)醫(yī)學之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規(guī)范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護理人員缺乏、醫(yī)護協(xié)調不一致等諸多問題。這需要學校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫(yī)臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。

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篇4

Study on Clinical Effect of Comprehensive Nursing Intervention in Severe Diabetic Foot Patients Treated with Amputation

QU Qing-hong

ICU， Daqing Fourth Hospital， Daqing， Heilongjiang Province， 163712 China

[Abstract] Objective To research and analyze the clinical nursing method of patients with diabetic foot amuputation and study the effect of comprehensive nursing intervention. Methods 34 cases of patients with diabetic foot amputation in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into two groups with 17 cases in each， the control group adopted the traditional nursing method， while the observation group added the comprehensive nursing intervention on the basis of the traditional nursing. Results The mental and pains conditions of patients were evaluated and analyzed， and the average scores of SAS and SDS scores in the control group and in the observation group were respectively （46.79±12.88）points， （50.02±10.85）points and （39.98±8.12）points， （43.92±9.92）points， and the differences were statistically significant（P

[Key words] Diabetic foot； Amputation； Comprehensive nursing

糖尿病足是糖尿病的高?l并發(fā)癥之一，糖尿病足是因為足部神經病變所致，導致了下肢和足部保護功能異常[1-2]?，F(xiàn)在臨床醫(yī)療技術水平限制，沒有十分有效的治療方式，加上患者平時的飲食不規(guī)范，很多初期癥狀比較輕的患者病情不斷惡化[3]，特別是在終末期的時候，需要進行截肢。為了緩解患者術后的痛苦，醫(yī)院要從提升護理質量入手，為患者提供綜合的護理干預，該次研究選取2014年8月―2016年8月收治的34例患者為研究對象，就綜合護理干預的效果展開了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院對34例重度糖尿病足患者開展了研究分析，經診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標準。將患者分成了對照組和觀察組，均有17例，對照組有10例男性和7例女性，最小58歲，最大86歲，平均（72.52±8.75）歲；觀察組有9例男性和8例女性，最小55歲，最大83歲，平均（71.46±9.13）歲。兩組的一般性資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），能夠進行對比分析。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組患者護理方法 ①臨床基本護理：為患者備好止血急救藥物，避免突發(fā)狀況無法應對。截肢手術后，護理人員將患者送回并發(fā)，患者清醒后，叮囑患者平臥修養(yǎng)[4]。根據醫(yī)生囑咐為患者提供輸液和藥物治療。截肢的糖尿病足患者需要使用心電設備監(jiān)測患者的各項指標，為患者的生命提供保障?；颊叩难撬綍r刻監(jiān)控，初期測量頻率可以稍高一些。使用氧氣治療，流量調整為3 L/min。②下肢或足部殘端護理：護理人員在患者術后的24 h內要高度關注傷口的情況，對是否有液體滲出，對其顏色進行觀察。如果有異常情況出現(xiàn)，需要通知醫(yī)生進行處理，為患者進行引流，觀察是否堵塞，保持引流通暢，同時對引流液的顏色進行觀察。一般恢復較好的患者，術后3 d可以拔管。在截肢肢體下使用軟枕鋪墊來抬高患肢，減少出血，緩解腫脹。

1.2.2 觀察組患者護理方法 觀察組患者在常規(guī)護理之外還使用了綜合護理干預措施。（1）疼痛護理：護理人員為患者的疼痛給予護理服務，包括：①因為截至手術患者承受的創(chuàng)傷很大，術后需要較長時間的臥床休養(yǎng)，在修養(yǎng)階段，患者的注意力比較容易集中在疼痛部位，導致了疼痛感的強烈。所以護理人員應該要轉移患者的注意力，緩解患者的疼痛。在病房內提供電視，安排患者家屬陪伴，可以有效的分散患者的注意力；②使用止痛的儀器設備來為患者止痛?，F(xiàn)在臨床中的止痛和促進愈合設備比較多，常用的有氦氖激光照射治療、磁療機等。護理人員要合理的利用[5]。（2）心理護理：糖尿病足患者接受截肢后，心理情緒波動比較大，心理護理也是必不可少的護理內容。糖尿病是目前無法治療的疾病，截肢又會影響患者的生活能力，因此患者的內心難免會焦慮和抑郁[6]。因為心理的壓力比較大，患者的傷口康復也會受到一定的影響。護理人員為患者進行護理的時候，需要對手術的重要性和必要性進行講解，并叮囑患者生活注意事項，讓患者能夠保持積極的治療態(tài)度。（3）飲食指導：糖尿病患者自身的飲食要求比較高，油膩和高糖食物不能夠食用，護理人員要根據患者的情況來提供飲食指導，根據患者的飲食習慣來調整飲食內容，增加患者的高蛋白和高纖維食物攝入，并禁止患者飲酒。（4）功能鍛煉：根據患者的康復情況為患者提供功能鍛煉?；颊叩氖中g側肢在術后24 h，可以進行簡單的活動，但是不能有大幅度的活動。在傷口拆線后，患者可以逐漸增加運動強度，增加抗阻力鍛煉；健康側肢體需要進行一些增強肌肉的運動。

1.3 觀察標準

主要從患者的心理和出院前疼痛情況2方面對護理效果進行評價。其中心理情況采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的心理情況進行評價。在SAS量表和SDS量表中，患者得分越高，表示心理情況越嚴重；疼痛情況采用WHO制定的疼痛分級標準進行評價，其中疼痛標準分為0、I、II級和III級，分別表示無疼痛、輕微疼痛、明顯疼痛和劇烈疼痛4個等級。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析比較，其中?數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用 （x±s）表示，行t檢驗。P

2 結果

篇5

鼻咽頂壁和后壁互相移行相連，呈傾斜圓拱形，常合稱為頂后壁，此壁的粘膜下有豐富的淋巴組織，呈桔瓣狀，稱咽扁桃體，即腺樣體，在嬰幼兒較為發(fā)達，6-7歲時最大，一般10歲以后逐漸萎縮[1]。腺樣體鄰近咽鼓管咽口，腺樣體肥大時常堵塞咽鼓管咽口，影響咽鼓管調節(jié)中耳氣壓功能，造成鼓室負壓，引起滲出，導致分泌性中耳炎等引起聽力下降。而扁桃體及腺樣體肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，導致兒童睡眠呼吸障礙，切除肥大的腺樣體和扁桃體是解除阻塞的首選。故我科采用純音測聽和聲導抗監(jiān)測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）兒童手術前后中耳功能，評價療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年01月至今在我科住院治療的扁桃體、腺樣體肥大所致OSAHS的患兒48例，無耳聾家族史，無耳毒性藥物使用及耳外傷病史等。其中男23例，女25例，年齡5-15歲。主要臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾46例，呼吸暫停28例，呼吸費力19例，聽力下降43例，夜間遺尿、反復上呼吸道感染27例，生長受限、腺樣體面容16例。

1.2方法

1.2.1診斷標準兒童OSAHS診斷標準采用中華耳鼻喉頭頸外科雜志編委會提出的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南的標準[2]，即阻塞性呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止，在呼吸暫停過程中同事有胸腹的運動，低通氣為睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧飽和度下降和（或）覺醒呼吸時間的時間長度定義為≥2個呼吸周期、每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI）>1次/小時或AHI>5小時，最低氧飽和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）

扁桃體肥大診斷標準為雙側扁桃體≥II度或一側III度大。腺樣體肥大診斷標準以張亞梅等提出的纖維喉鏡下腺樣體阻塞后鼻孔50%以上伴臨床癥狀以及鼻咽部側位X線片腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比率（A/N）>0.6為標準[3]。48例患兒中單純腺樣體肥大6例，單純扁桃體肥大4例，扁桃體和腺樣體同時肥大38例（78%）。

純音測聽按照WHO（1980年）分級標準：0.5、1、2kHz平均聽閾26dB以下為正常；26dB-40dB輕度聽力障礙；41dB-55dB為中度聽力障礙；56dB-70dB為中、重度聽力障礙；71dB-90dB為重度聽力障礙為參照。聲導抗結果判定標準為鼓室壓曲線A型、鐙骨肌反射可引出為正常，As型、B型、C型曲線為異常。

1.2.2治療方法選擇的48例患兒均有手術指征，入院后予以完善術前檢查，進行純音測聽和聲導抗檢查。聲導抗在純音測聽室內進行，純音測聽室符合JJF1191-2008和GB/T16403標準。手術采用全身麻醉，先切除雙側扁桃體，并在鼻內鏡引導下用電動吸切器切除腺樣體，注意保護雙側咽鼓管圓枕。術前鼓室高負壓者術中行鼓膜置管術，術前30分及術后24小時給予預防性使用抗生素，術后漱口、霧化吸入，激素全身應用等，隨訪過程中出現(xiàn)鼓室高負壓患兒補充行鼓膜置管術并隨訪。

2結果

所有患兒均于術后1周，間隔1月、3月不等時間復查聽力學檢查、電子鼻咽鏡及鼻咽部平片或CT，對比術前及術后的檢查結果，我們得出48例OSAHS患兒中有43例伴聽力下降及中耳功能改變（占89.58%），聽力明顯提高39例（占81.25%），聽力未改善有4例（占8.3%）。術后隨訪6-12個月。有17名患兒中耳功能下降，鼓室導納圖負壓，對其中13名患兒術中及術后補充行了鼓膜置管術，其中9名患兒中耳功能改善及聽力明顯提高，4名患兒雖經補充鼓膜置管，聽力仍無明顯改善，但此4名患兒中耳功能改善。

3討論

阻塞性睡眠呼吸暫停是由氣道固有和動態(tài)的狹窄引起的，而這種氣道狹窄可發(fā)生在多個部位，腺樣體和扁桃體肥大是兒童鼻咽和口咽部狹窄的最常見原因[4]，其中腺樣體肥大也是小兒中耳炎的獨立病因。OSAHS的患兒白天的表現(xiàn)多為經口呼吸、慢性流涕、吞咽困難、行為及神經認知功能障礙、學習成績差等，白天嗜睡盡管是成人的常規(guī)表現(xiàn)，但在兒童并不常見，反而表現(xiàn)為睡眠持續(xù)性打鼾、多汗、張口呼吸、呼吸暫停、白天嗜睡、多動、注意力不集中和發(fā)育遲緩[5]。由于兒童不能清楚的表述自我感覺，而聽力的下降多被忽略，所以容易錯過最佳治療時機，導致孩子聽力下降，部分患兒甚至需要助聽器等與外界交流。我科采用聽力學檢查（純音測聽及聲導抗檢測）動態(tài)監(jiān)測患兒扁桃體、腺樣體切除前、后聽力及中耳功能改善情況，發(fā)現(xiàn)89.58%的患兒有中耳功能異常、聽力下降。術后隨訪6-12個月，81.25%伴有聽力下降的患兒有聽力提高及中耳功能有效改善。因此，對伴有聽力下降或中耳功能下降的OSAHS患兒行全麻下雙側扁桃體摘除聯(lián)合鼻內鏡切除肥大的腺樣體，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，還能提高患兒聽力及改善中耳功能。近年人們對OSAHS患兒的關注焦點大多集中在神經系統(tǒng)癥狀、生長發(fā)育遲緩等方面，而忽略了聽力下降對患兒將來的重大影響。本文旨在通過對OSAHS患兒術前、后聽力及中耳功能的動態(tài)監(jiān)測，評估聽力損失的程度，從而引起醫(yī)師及監(jiān)護人的足夠重視，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使絕大多數(shù)患兒聽力等能恢復至正常范圍；同時，該方法也取得了患兒家屬對手術治療的遠期效果的認可，具有良好的社會效應。

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篇6

【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導致本病，目前常規(guī)的手術方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術加或不加舌骨懸吊術，術后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達到滿意療效，本研究采集舌體在手術前后CT測量數(shù)據、PSG監(jiān)測數(shù)據及臨床癥狀緩解程度于手術前后數(shù)據對比來評估療效。

資料與方法

1.方案

1.1對象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級II-IV和常規(guī)一期手術后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基礎：我們行CTA舌動脈造影了解36例患者舌血管分布，發(fā)現(xiàn)若將半側舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動脈和舌下神經穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動脈和舌下神經。

1.3評判標準

1.3.1臨床診斷標準[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫?，F(xiàn)象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測量指標在矢狀位上測量舌體長度為舌尖到會厭谷最下點的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點到舌尖和舌最后點連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據Friedman分級，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發(fā)“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復3次，確保數(shù)據記錄的準確性。

1.3.2診斷判斷依據[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3療效評定標準[5]：隨訪時間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測定、口咽部CT結果、ESS評分。

2.手術方式：我們根據口咽部CT及舌CTA結果，劃定大致安全區(qū)域，使用Coblation等離子系統(tǒng)6級10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點，III度行7點，IV度行9點。

結果

1.1舌體大小手術前后對比

我們參考王玉峰等人測量的舌體相關正常范圍數(shù)據為健康組[6]，計算手術前后舌體相關數(shù)據（ X±s）。

1.2 PSG監(jiān)測數(shù)據、ESS評分數(shù)據手術前后對比

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風險[7-9]。同時能引起惡劣的社會事件如引發(fā)嚴重交通事故的發(fā)生率增加7倍[10]。目前治療本病常規(guī)一期手術糾正了鼻腔結構，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時基本不后墜等，但術后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫(yī)師通過大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)BMI、咽腔、舌體及頜面結構是OSAHS主要危險因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術后情況穩(wěn)定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術癥狀緩解不滿意的患者進入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據術后隨訪的口咽CT舌體大小測量數(shù)據、PSG、ESS數(shù)據分析， 對比手術前后患者ESS評分，患者自覺癥狀明顯好轉。同時術后氧飽和度較術前也得到大幅度的提高，達到治愈。與王宇等國內專家得出的結論一樣，我們發(fā)現(xiàn)舌體肥大在整個OSAHS重要病因中占有相當重要的位置。同時因等離子射頻消融技術目前時損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費用少等優(yōu)點。故實施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術治療療效。同時大連市中心醫(yī)院張慶豐教授也認為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關鍵，并率先實施舌體減容手術聯(lián)合其他術式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學習并采用。

參考文獻

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1.相關概念

1.1 擴張型心肌病 DCM是以左心室或雙心室擴大，心室收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點的一種原發(fā)性心肌病，常伴有心律失常，是導致心源性猝死和心衰的主要原因，也是導致心臟移植的第一位原因[2]。

1.2 臨終關懷 臨終關懷是一種照護方法，通過早期確認、準確評估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預并緩解病人痛苦，并以此來提高罹患威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質量[3]。

2.擴張型心肌病患兒臨終關懷的護理進展

2.1 心衰的臨終護理 ACC/AHA分級法[4]分為四級，其中D級：為終末期心衰，休息時有嚴重的癥狀，需要特殊的治療措施如心臟移植，此期采取終末護理。心衰患者采取絕對臥床休息，給予半臥位或坐位，限制探視，避免刺激。心衰是發(fā)生壓瘡的高危人群，終末期心衰患者水腫嚴重，全身營養(yǎng)狀況差、皮膚抵抗力、彈性差，應保持床單的整潔干燥，及時更換衣被，選擇寬松、柔軟內衣，使用氣墊床或臀部墊水墊；注意保護骨隆突部位，局部可貼減壓敷料；陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，防止破潰；建立翻身卡，定時翻身，避免局部組織長期受壓。

2.2 心律失常的臨終護理 加強心電監(jiān)護在擴張型心肌病中應用，研究表明，擴張型心肌病患兒出現(xiàn)的室速，不論是否伴有癥狀，都具有較高的猝死危險性[5]。我們應密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、意識和患兒的自覺癥狀。熟練掌握各種心電圖知識，及時判斷并隨時做好床旁搶救工作。

2.3 心理護理

2.3.1 給患兒情感上的交流 英國兒科腫瘤治療中心調查表明，[6]娛樂作為一種治療方法，幫助臨終兒童應付焦慮和悲傷，使兒童重拾自信和自尊，對于心理支持有著不可替代的重要作用。

2.3.2 對家長的心理護理

醫(yī)護人員與患兒父母進行開放式交流，明確他們的需求；認真回答患兒父母的問題，告訴他們患兒病情，目前所接受的治療和護理措施，以及患兒的現(xiàn)狀、生存的可能性等，糾正患兒父母對患兒病情的誤解[7]。

在臨終護理工作中，要尊重患兒及患兒父母，尊重患兒及患兒父母有自己的信仰、價值觀、習慣和傳統(tǒng)，在患兒死亡時，醫(yī)護人員要盡力為他們提供獨處的環(huán)境，與患兒進行告別[8]。

在患兒臨終時，父母心理是極其脆弱的，醫(yī)護人員要理解他們的悲傷。醫(yī)護人員根據家屬的不同背景制訂出個性化的關懷計劃，讓父母慢慢接受現(xiàn)實。

在患兒去世后，護理人員或社會工作者與父母的聯(lián)系減少，患兒父母希望能夠得到連續(xù)性的護理，醫(yī)護人員可通過電話給予父母指導，會讓父母感到很欣慰[8]。

2.4 提高舒適度 1998年臺灣蕭豐提出了“蕭氏雙C舒適護理模式”[9]，強調護理人員除日常護理活動外，應加強對患兒的舒適護理。舒適護理能使人在生理、心理、社會、靈性上達到最愉快的狀態(tài)[10]。由于擴張性心肌病患兒長期受疾病困擾，精神狀態(tài)較差，在舒服度方面應營造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，護理操作集中進行，保證病人充足睡眠，患者在飲食時應盡量少食多餐，選擇易于消化、清淡的飲食，適量增加粗纖維食物，避免便秘。

2.5 藥物護理的應用 擴張性心肌病患兒均有不同程度的心功能減低，常規(guī)抗心力衰竭治療：藥物給予強心藥、利尿藥和擴血管藥時，應監(jiān)測電解質、血壓、心律變化[11]。患兒接受藥物治過程，重視患兒藥物治療的遵醫(yī)程度。講解各種藥物的作用、不良反應，指導病人遵醫(yī)囑服藥，避免隨意增減藥量，并向病人及其家屬介紹服藥注意事項，異常時及時報告醫(yī)務人員。

2.6 減輕疼痛 疼痛是一種復雜、表現(xiàn)多樣的主觀體驗，包括了生理、心理、感覺、情緒、認知及行為等各方面，臨終兒童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。針對操作性疼痛，應選擇穿刺技術好、有經驗的護士為患兒服務，盡量減輕護理操作帶來的痛苦。操作前后分散患兒注意力減輕患兒的痛苦；大一些的患兒要多與其交流，不要讓患兒封閉在病房的小空間里。在控制疼痛的過程中，同步做好心理護理[12]。

小結與展望

擴張型心肌病患兒患病率逐年上升，國內仍以支持治療為主，兒童心臟移植術相對不成熟，而且供體缺乏，導致擴張型心肌病患兒最后的結局是由于心力衰竭等嚴重并發(fā)癥致死。提高擴心病患兒生活質量尤為重要，我們要明確擴張型心肌病兒童臨終關懷的迫切性和特殊性，借鑒國外發(fā)展兒童臨終關懷的經驗，積極主動、勇于創(chuàng)新、爭取探索出成功的發(fā)展模式。

參考文獻：

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[9]唐永云，喬昌秀，李麗.蕭氏舒適護理模式[J].全科護理，2009（11）：992-993.

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一、研究背景

隨著中國逐步步入老齡化社會，我們不得不將老年人的臨終關懷問題提上議程。按照國際通行的標準，凡是步入60歲的群體，都可以稱其為老年人，如果國家總人口的10%以上的人都超過了60歲，亦或是總人口的7%以上的人都超過65歲，那么該國家就是老年型國家。我國人口年齡分布比例已經遠遠超過國際標準，過早地進入老齡化時代。老年人占了絕大多數(shù)數(shù)量，在這個過程中，如何使老人無痛苦、少遺憾地度過最后的人生是社會最應該關注的層面。這些家庭的兒女為生計奔波、勞累，無論從物力方面，還是精力方面都決定了家庭臨終關懷難以實現(xiàn)。

二、文獻綜述

在美國，社工介入老年人臨終關懷服務已經取得了長足的發(fā)展。美國政府對于臨終關懷予以很大的財政支持，并且以立法的形式保障資金源，臨終關會已發(fā)展成為一種產業(yè)。在英國，臨終關懷機構已經扮演了非常重要的角色，英國在個案社會工作介入老年人臨終關懷中非常人性化，根據臨終者年齡、性別、種族的不同，提供不同語言的服務。我國的臨終關懷失業(yè)還沒有建立起一套具有中國特色的行之有效的運行模式。但是，我國的臨終關懷研究已經在個案、小組、死亡意識等方面都有所獵。

三、相關理論

老年人臨終關懷是指對生存時間有限，一般是6個月或更少的老年人進行適當?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。它包括旨在減輕身體病痛的身關懷，旨在緩解對死亡的恐懼感、焦慮感的心關懷以及旨在重塑生命價值意義的靈性關懷。馬斯洛需求理論指出，人由生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、受到尊重的需要以及自我實現(xiàn)的需要這五種需求。老年人臨終關懷倡導“身、心、社、靈”的服務理念恰恰與馬斯洛的需求理論息息相關?！办`”相當于馬斯洛需求理論的最高層次“自我實現(xiàn)需求”，因此，在個案社會工作介入老年人臨終關懷服務過程中，要注重靈的理念。

四、臨終老年人的需求

（一）臨終老人環(huán)境需求

1.醫(yī)院臨終關懷

醫(yī)院臨終關懷缺乏舒適溫暖的感覺，我國現(xiàn)有的醫(yī)院臨終關懷仍不及健全，在醫(yī)院的環(huán)境中，多是采用白色床單、棉被、白色墻壁，天花板也十分壓抑。不利于給臨終老人帶來舒適溫暖的氣氛，這點我們每個人也同樣深有感觸，醫(yī)院總是給人一種死亡、恐懼的心理暗示，我國對于被為臨終關懷的老人提供專業(yè)的醫(yī)院以及溫暖舒適的環(huán)境也十分重要。

2.家庭臨終關懷

我國的基本國情決定對于大多數(shù)老年人來說，還是會選擇居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，但傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式是無法滿足臨終關懷老年人的需求，大多數(shù)普通家庭往往能提供的是最基本的臨終關懷，實際上與居家養(yǎng)老并無明顯區(qū)別。

（二）臨終老人精神上的需求

1.戰(zhàn)勝死亡恐懼的需求

臨終老人都面臨著對死亡的恐懼，由于對生命存在眷戀和不舍，人們對死亡充滿了恐懼，雖然案主明白生老病死是一種自然規(guī)律，但這種心理活動也在情理之中。個案社會工作在老年人臨終關懷中的介入，可以對老人進行情感疏導，減輕他們對死亡的恐懼感和焦慮感，減少一些想象空間，安詳?shù)孛鎸λ劳觥?/p>

2.受尊重、被接納的需求

臨終老人在生命的最后階段都會有強烈的社會脫離感、個人無助感，感覺已經被社會所拋棄。特別是在家庭生活中，他們都曾扮演著一個重要的角色，對家庭的貢獻是不可磨滅的，他們迫切需要家庭，甚至社會承認他們對價值，肯定他們曾有的貢獻。老人有強烈的受尊重、被接納的需求，明確這一點后，社會工作者需要運用專業(yè)技術和手法幫助他們找到自身的價值，重新融入社會。

3.了卻心愿的需求

臨終關懷根據每位老人的不同身體狀況、生活經歷、性格特點等去滿足臨終者心底的愿望。也就是說在滿足臨終者“身、心、社”需求的同時，臨終關懷更注滿足臨終者未完成的心愿。迫于現(xiàn)狀現(xiàn)，臨終者也許會有許多遺憾，如果至死不能了卻心愿，老人很難了無牽掛地離開人世。

六、社會工作理念在臨終老人關懷中的運用

（1）在進行個案社會工作的過程中，社會工作者應該將尊重、接納、自覺、個別化的價值理念運用到老年人臨終關懷服務中。同時，社會工作者要以實事求是為原則，時刻從臨終者的實際需求出發(fā)，并嘗試影響醫(yī)護人員的工作方法。

（2）與臨終者建立信任關系，了解其最迫切的需求。以案主的角度來說，我們既不屬于醫(yī)護人員，又不屬于他們熟知的其他部門人員，所以很難建立信任關系，這就需要社工不斷地去解釋自己的身份，這樣才有利于建立起專業(yè)的社工――案主關系。在工作過程中要有換位思考的思維，站在案主的立場分析他們的需求，推廣社會工作價值理念。

（3）要結合臨終者自身狀況靈活處理突發(fā)狀況。本身關于臨終關懷的理念和實踐經驗大多是從香港、臺灣和國外引進而來的，所以在個案過程中，很容易照搬他們的東西，而這些并不一定適合服務對象自身的情況以及大陸的獨特背景。

（4）觀念會對臨終老人、臨終老人家屬的行為產生很大的影響。只有樹立積極的死亡觀，坦然面對死亡，才可能保證個案社工的順利介入。此外，動用佛教、道教等傳統(tǒng)文化的核心理念來輔助介入，達到安撫臨終老人情緒的目的。

（5）除做好一線工作外，社工還要學會資源開拓與協(xié)調。社工要聯(lián)系到一切可以得到的資源，包括人力資源和物力資源、司法資源等等。

參考文獻：

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中圖分類號：R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0010-05

在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護（palliative care）已經成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質量，將患者的尊嚴作為最重要的問題。近年來舒緩照護在中國已有了較大的發(fā)展，但是由于中國獨特的文化背景和經濟現(xiàn)狀，其發(fā)展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對舒緩照護國內外的進展進行綜述，尋求國內外舒緩照護的差異，為我國今后開展舒緩照護服務，尋求有利于我國發(fā)展的“本土化”舒緩照護服務模式提供參考。

1 舒緩照護的理論研究

1.1 舒緩照護的定義

又稱姑息護理，1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護理服務，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，達到姑息護理的目標即最大可能的提高患者及其家屬的生活質量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護方法，即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而達到改善身患進展性疾病患者及其親屬的生活質量。修正后的定義強調了以下幾方面：①主要目標是提高生活質量，同時也干預疾病進程；②強調照護的對象是患者及其家人；③主要服務內容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預防；④服務方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯(lián)合運用，而不是接受姑息照護就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認瀕死是一個正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒緩照護的基本原則

舒緩照護遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊。具體體現(xiàn)在四個方面：①提高患者的生活質量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對患者進行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會產生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權 患者及其家屬在姑息護理過程中不是消極被動的接受者而是參與決策的合作者，他們在患者臨終期將會面臨許多選擇，因此護理人員應加以正確的引導、適當?shù)慕忉屪鹬仄渥?；④開放性聯(lián)系和協(xié)作 高效率的姑息護理需要一支經驗豐富的多學科多職業(yè)工作組協(xié)作，任何個人和單一職業(yè)都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業(yè)化的服務[4]。

2 舒緩照護的實踐發(fā)展

2.1 舒緩照護的服務對象

舒緩照護是隨臨終關懷運動逐漸產生和發(fā)展起來的一種全新的護理方式，但是與臨終關懷的區(qū)別在于后者涉及的對象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護服務對象中的“患者”包括：①患有相對可預料的兇險疾病如轉移性惡性腫瘤的患者；②患有預后不詳?shù)穆约膊∪缍喟l(fā)性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進展迅速，傷害難以預料或對各種治療反應性較差的患者[5]。

2.2 舒緩照護的照護模式[6]

2.2.1 住院服務

為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務內容包括住院期間提供患者和家屬適當?shù)闹委熂白o理；按個別患者的情況，制訂康復計劃、輔導和轉介；患者出院時，教會患者家屬如何照顧患者及轉介家居舒緩服務進行持續(xù)的護理；患者情況不穩(wěn)定或去世時，輔導家屬面對至親離世、舒緩喪親的情緒。

2.2.2 居家探訪

不愿住院的患者可在家中得到服務。醫(yī)護人員評估患者生理、心理和社會需求，定期做居家探訪，服務內容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導家人照顧患者，聯(lián)絡社區(qū)資源以協(xié)助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導服務，協(xié)助家屬度過哀傷的日子及適應新生活。

2.2.3 日間舒緩服務

日間舒緩服務的宗旨是為非住院患者提供連續(xù)的日間舒緩治療服務。日間舒緩服務的內容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動，促進患者彼此間的支持；協(xié)助患者提升自助能力，提高生活質量；協(xié)助患者及其家屬尋求專業(yè)意見及輔導服務。

2.2.4 顧問醫(yī)療隊伍

成立一個舒緩醫(yī)護專職醫(yī)療隊伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質的舒緩治療及護理服務，如癥狀舒緩、心理輔導、哀傷期服務、義工慰問等。

2.2.5 哀傷輔導服務

對居喪期家屬進行哀傷輔導服務，幫助家屬接受事實，順利度過悲傷期。其形式有個別及家庭善別輔導服務、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業(yè)輔導員的協(xié)調與喪親者一起面對因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實際困難；通過小組輔導讓有相同喪親經歷的組員，一起學習有關表達情緒、處理情緒及壓力的方法，同時通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅強，安排未來的生活。

2.3 提供舒緩照護的機構

美國提供舒緩照護的機構包括附屬于醫(yī)院及基層保健網的舒緩照護機構、社區(qū)及家庭護理的舒緩照護機構、獨立的舒緩照護機構，由政府或私人資助的非盈利性醫(yī)療組織[7]；而在中國內地提供舒緩照護服務主要有4種機構，包括李嘉誠先生在中國內地投資建造的寧養(yǎng)院、社區(qū)舒緩照護機構、綜合醫(yī)院的舒緩照護病房和專業(yè)從事舒緩照護的獨立醫(yī)院[8]。

2.4 提供舒緩照護的團隊構成及其功能

研究表明，現(xiàn)許多國家和地區(qū)通過跨學科的團隊協(xié)作方式提供對患者最優(yōu)的整體照顧，如美國典型的舒緩照護照料就是由一支注冊護士、內科醫(yī)生、心理學工作者、營養(yǎng)師、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學科專業(yè)團隊提供。必要時，照料服務也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓過的志愿者。德國的舒緩療護團隊成員則主要包括全科醫(yī)生、護士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者。香港的舒緩照護團隊包括醫(yī)生、護士、醫(yī)務社工、心理專家、職業(yè)治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內地舒緩照護團隊的構成成份明顯少于發(fā)達國家和我國的香港地區(qū)，僅包括護理工作人員、相關醫(yī)療人員及專業(yè)心理咨詢師。團隊成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。

2.4.1 全科醫(yī)生

負責患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。

2.4.2 護士

運用舒適護理概念護理患者和家屬；對患者進行持續(xù)評估，及時修改照護計劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現(xiàn)的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監(jiān)護、姑息照護中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護理。

2.4.3 臨床護理專家

協(xié)調整個舒緩照護團隊的工作與職能；對舒緩照護計劃提供指導；對舒緩照護的實施進行督導與管理，改善患者臨終階段的生活質量；對團隊成員進行教育與支持。

2.4.4 心理咨詢師

能幫助患者疏導負性情緒和解決心理問題，以積極的心態(tài)面對現(xiàn)狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。

2.4.5 理療師

為患者提供理療服務，按摩身體，協(xié)助臥床患者進行床上肢體運動。

2.4.6 牧師

提供宗教服務，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。

2.4.7 社會工作者

協(xié)助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會上的各項活動讓患者互相分享患癌的經驗。

2.4.8 法律顧問

為患者及家屬在舒緩療護過程中可能遇到的法律問題提供相應的法律支持。

2.4.9 志愿者

關懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報或書信；協(xié)助患者心愿的完成；陪伴患者做各項檢查或治療；協(xié)助家屬代叫救護車或聯(lián)絡接送事宜；協(xié)助家屬處理后事。

2.4.10 藥劑師

提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據藥物作用機制為疼痛患者提供臨床藥學服務。

2.4.11 營養(yǎng)師

營養(yǎng)師根據患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養(yǎng)供給，并對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)相關知識的教育。

3 舒緩照護住院服務質量的評價指標

臨床上對患者及家屬采取舒緩照護干預時，會涉及到一些指標可對舒緩照護服務質量進行量化，用于舒緩照護研究中實施效果的評價。包括①生活質量 舒緩照護作為一項提高患者生活質量的干預措施，患者生活質量的評分可以直接用于舒緩照護服務質量的評價[11]；②患者臨床結局 包括患者的疾病嚴重程度評分和生存期。國外的研究發(fā)現(xiàn)早期的舒緩照護干預能延長非小細胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認為舒緩護理并不能降低患者的疾病嚴重程度評分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時發(fā)現(xiàn)全團隊的舒緩照護服務能提高其滿意度；④醫(yī)療資源的利用情況（住院時間、住院費用、急救次數(shù)）。

Barites等[13]認為舒緩照護不能減低住院時間和急救次數(shù)。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護能降低住院費用。

4 對國內舒緩照護現(xiàn)狀的思考

4.1 國內全科服務團隊尚未完善

許多國家和地區(qū)通過跨學科的團隊協(xié)作方式為患者及家屬提供最優(yōu)的整體照顧。由于國內外體制的不同，國內的舒緩照護團隊在組成成分上與國外發(fā)達國家存在明顯差距，從事舒緩照護的工作人員僅以醫(yī)護人員為主。舒緩照護應具備的許多服務內容，包括心理學、社會醫(yī)學和死亡教育方面以及其他與護理密切相關的領域，由于缺乏這些領域專業(yè)人員的參與，導致國內的舒緩照護服務內容遠遠不能滿足舒緩照護的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資；還可以鼓勵捐贈，為國內專業(yè)的舒緩服務隊伍構建和舒緩照護事業(yè)的發(fā)展給予政策和經濟上的保障。

4.2 國內舒緩照護的推廣仍存在障礙

目前舒緩照護在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護的建議和信息，誤認為舒緩照護就是放棄治療。社會對臨終關懷舒緩照護缺少關心、宣傳和普及，醫(yī)療保障和社會也缺乏必要支持。

我國傳統(tǒng)中死亡被視為私密的經歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫(yī)院環(huán)境中由醫(yī)生護士等陪伴。醫(yī)護人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預后的討論。應在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護理質量的關鍵環(huán)節(jié)和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫(yī)護人員坦然面對患者，提高服務質量[15]。將家庭成員的工作轉移到社區(qū)，將病房中的工作轉移到家中，分擔患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經濟投入的同時，最大限度地滿足了患者的情感需要。

4.3 護士舒緩照護的認知存在不足

由于我國的舒緩照護處在剛起步的階段，國內護理人員對它的概念、原則及內容認識不足，缺少必要的知識和技能儲備[16]。因此有必要借鑒國外較權威的評估工具，對我國護理人員舒緩照護方面的認知現(xiàn)狀進行了解和評估，針對存在的偏差提出教育培訓的干預對策。加強姑息護理的教育和培訓，介紹舒緩照護的相關理論、分享發(fā)達國家舒緩照護的經驗和研究成果、使用個別案例開展姑息護理的討論體會。逐步開設循證護理課程，培養(yǎng)基層護理人員的循證意識，參考國外舒緩照護指南，對我國的舒緩照護的實踐提供規(guī)范性指導。

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篇10

我國于2000年成為老年型國家，社會對高層次、高質量的老年?？谱o理服務需求日益增長。老年護理碩士專業(yè)學位可培養(yǎng)從事臨床工作的高層次、應用型、有影響力的老年護理?？迫瞬?。其培養(yǎng)模式以臨床實踐為主，輔以一定的課程學習和科研訓練。但目前的臨床實踐多實行統(tǒng)一輪轉，缺乏專業(yè)特點，難以滿足老年護理碩士研究生專業(yè)能力培養(yǎng)的要求［2］。依據國家要求，課題組根據老年護理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)特點，結合國內外老年護理專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀，采用Delphi法對我國老年護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐模式指標進行了2輪函詢，構建了以能力本位的老年護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐模式，包括6項一級指標、45項二級指標、64項三級指標［3］。經過2年實踐，取得了較好的效果，為老年護理專業(yè)性人才培養(yǎng)奠定了一定基礎，為我國完善老年護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐模式提供了參考依據。現(xiàn)報道如下。

1研究生的基本情況及學業(yè)安排

研究生均為統(tǒng)招全日制，學制3年。學業(yè)安排采取“前期趨同，后期分方向”的原則。前期趨同指所有研究生第一學期均在校完成公共必修課、專業(yè)必修課和專業(yè)課的學習，如醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學、文獻檢索、醫(yī)學科研方法、老年護理理論與實踐等，并取得規(guī)定學分。后期分方向指第二至第六學期，研究生根據自己的專業(yè)進行相應護理?？茖嵺`和護理科研訓練。目前共有4名老年護理專業(yè)碩士學位研究生按照此模式進行實踐。

2實踐模式管理

最終通過完成64個三級指標進行臨床實踐模式管理。

2.1實踐目標

專業(yè)學位碩士研究生應具備理論指導實踐、研究臨床實際問題并提出解決方案的能力，在這一培養(yǎng)目標定位下，結合老年護理方向特點，制定了如下具體培養(yǎng)目標:要求學生掌握老年護理相關的理論知識，如老年病防治、老年保健康復、老年心理護理、家庭護理、臨終關懷等;具備嫻熟的專業(yè)技能，如治療護理、生活照顧、康復技能、鎮(zhèn)痛技能等;具備臨床思維的能力，能發(fā)現(xiàn)并分析解決老年問題;具有有效溝通交流的能力，如口頭表達，護理文書書寫等;在老年領域具備基本的科研能力，如科研設計及實施、成果推廣、循證護理等;具備進行教育的能力，具備如臨床帶教、護理查房、健康教育等;具備醫(yī)院及老年機構管理的能力;與其他老年護理相關人員合作的能力;能為自身制定專業(yè)發(fā)展的能力，如職業(yè)規(guī)劃、自主學習等。

2.2實踐基地與時間

為體現(xiàn)老年護理專業(yè)特點，重點在老年病多發(fā)的科室及老年人聚集的相關機構進行實踐。總時間為22～28個月，具體安排見表1。

2.3實踐內容及形式

實踐內容主要包括:老年人日常護理工作，如老年護理基本操作與技能、老年急救護理、心理護理、健康評估、健康教育、保健與康復、營養(yǎng)與膳食管理、家庭訪視與居家護理、臨終關懷等;行政工作，如病區(qū)管理、運行管理、健康檔案管理等;此外還有護理門診、護理查房、護理會診、護理講座、病例討論、循證讀書報告會、臨床帶教等內容。

2.4導師

學生培養(yǎng)過程中，成立指導小組，其成員包括，雙導師及實踐指導老師。雙導師為學院導師和臨床導師，均為在老年護理方面有影響力，副高及以上職稱。2.4.1實踐指導老師選取依據各實踐基地不同情況，實踐指導老師選取方式亦不同。醫(yī)院實踐導師要求:本科以上學歷、3年以上帶教經歷、主管護師以上職稱;社區(qū)實踐導師要求:專科以上學歷、3年以上帶教經歷的社區(qū)護士以及本科以上學歷、3年以上帶教經歷的社區(qū)醫(yī)生;老年機構及臨終關懷機構實踐導師要求:?？埔陨蠈W歷、3年以上帶教經歷的護士。2.4.2指導小組職責校內導師和臨床導師共同對研究生全面負責，包括政治思想、臨床工作能力、臨床帶教及管理、科研各環(huán)節(jié)的質量。實踐指導老師主要負責研究生實踐期間的指導。

2.5實踐過程

2.5.1制定個性化的實踐方案學生進入臨床實踐前，導師小組及研究生通過座談會，根據實踐要求、研究生特點等，為其制定個性化的實踐方案，集中完成在機動時間6個月。2.5.2指導方法整個實踐過程中，采取學生為主，老師為輔的方法。臨床指導形式為分管床位制，要求每個輪轉科室管理床位數(shù)不少于5張，整個過程中做到放手不放眼。指導方法主要為討論法、講授法。此外，要求研究生組織護理查房、病例討論，參加科室學術活動、醫(yī)療查房等。在社區(qū)醫(yī)療機構實踐時，主要是在指導老師的指導下，采用家庭訪視、居家護理、社區(qū)健康教育等形式進行實踐。

2.6考核

2.6.1臨床實踐考核實行“出科考核與結業(yè)考核并重”，即每結束一個科室，均要根據培養(yǎng)標準和實踐考核標準對其綜合素質和輪轉科室的實踐技能水平進行考核。結業(yè)考核于第六學期進行，考核思想品德素質、臨床實踐能力。其中，臨床實踐能力考核內容包括病歷答辯、病歷資料評價及護理技術操作考核。2.6.2科研要求實踐期間要求學生掌握系統(tǒng)的科研思路與方法，獨立完成學位論文。學位論文要求針對臨床工作中存在的問題通過調研或循證方式設計解決方案，提出對策;類型為含文獻綜述的病例分析報告或結合臨床實踐的調研報告。

3對該模式的評價

研究生臨床實踐結束后，將評價表發(fā)放給實踐機構、臨床實踐研究生、研究生導師三類人群，主要采取開放式問題收集對該模式的評價，包括該模式特點，能否滿足老年護理專業(yè)學位研究生的需要、學生實踐能力水平、臨床實踐結束后學生存在的不足。

3.1研究生評價

研究生認為該模式最大特點，增加了老年護理實踐場所，特別針對社區(qū)、老年養(yǎng)老公寓、老年臨終關懷安康醫(yī)院，服務的老年人群包括正常老年人護理、慢性病老人護理、臨終關懷護理，體現(xiàn)老年護理特色，實踐時間安排合理，對提高其臨床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位過程中，學到了很多知識和技能。但研究生反映在社區(qū)醫(yī)療機構和臨終關懷機構實踐時，由于我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，尚未形成一定模式，老年護理的專業(yè)性還沒有體現(xiàn)出來，真正開展老年社區(qū)護理工作難度較大，因此建議這兩個地方的實踐時間可相應縮減。

3.2實踐機構評價

實踐機構認為該模式總體能體現(xiàn)老年專業(yè)特點，滿足老年專業(yè)研究生臨床實踐能力的提高，但感覺研究生對各種老年人護理的專業(yè)理論知識和實踐護理手段不夠，特別是社區(qū)護理場所應增加老年養(yǎng)生、老年慢性病中醫(yī)護理手段，如按摩、食療、艾灸等。這些手段對老年病人的居家護理更容易開展。希望在臨床實踐強化之前把老年專業(yè)理論課程體系適當調整。增加老年人心理護理理論知識，強化老年人護理的專業(yè)理論知識。

3.3導師評價

指導老師認為在增加老年護理實踐場所的同時，又保證了學生科研臨床實踐的需要，同時還結合學生興趣安排實踐場所，總體對研究生水平的提高有了實踐的保證。但學生普遍缺乏總體職業(yè)規(guī)劃，所以對機動實踐安排還沒有合理的選擇，主要考慮了科研的需要。通過臨床實踐后，學生病歷答辯、病歷資料評價考核明顯得到提高，老年專業(yè)研究生的臨床思維能力有明顯的提高。這種病歷答辯的方式對導師的要求也高，有助于教學相長。

4討論

4.1轉變觀念，把老年專業(yè)研究生實踐能力的提高放在首位

有研究顯示:護理碩士專業(yè)學位研究生認為帶教老師不能滿足其實習需求，實踐收獲與護士長的重視程度相關［4］。為避免學生過度注重外界因素，在實踐前與學生講明情況:臨床實踐過程中的老師，學歷不是很高，不一定達到其理想的指導狀態(tài)。因此在實踐時，要培養(yǎng)研究生具有批判性思維，在臨床實踐中善于發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見，不斷主動的提高自身的實踐能力。在臨床實踐安排中可以針對中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)護理實踐增加一對一跟師學習。4.2加強監(jiān)管實踐過程中，實行兩周向校內導師匯報，一個月向實踐科室指導老師匯報，一學期向導師小組匯報的形式，內容包括護理工作中的問題、解決方法、國內外的做法等。研究生表示該方法對科研題目的選擇及提高實踐能力起到了積極作用。

4.3加強師資培養(yǎng)

雖然充分發(fā)揮研究生的主觀能動性可在一定程度上提高實踐質量，但臨床實踐指導老師普遍存在:臨床經驗豐富，但理論水平欠佳、科研能力匱乏等問題。因此在師資方面，應組織專門機構定期對臨床實踐指導老師進行培訓、考核，要求其為雙師型教師。此外還需加強國內外交流，共同探討研究生培養(yǎng)策略，促進導師隊伍的成熟，提高專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質量。

4.4進一步完善實踐模式

老年護理專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)中的專業(yè)必修課課程較少，如缺乏老年護理理論與實踐、老年心理護理理論與實踐、傳統(tǒng)體育保健與中醫(yī)等，尚不能凸顯研究方向特色，因此還需進一步借鑒國內外課程設置。對于研究生反映的實踐時間方面的問題進行調整，一是把醫(yī)院臨終關懷1個月調整為艾灸科室臨終關懷和艾灸科室各0.5個月，二是把社區(qū)門診和家庭護理各縮短1個月，增加營養(yǎng)食療搭配、制作2個月。目前尚無專門的研究生質量評價體系，還需進一步借鑒國內外做法，建立完善的評價體系。目前，我國護理碩士專業(yè)學位研究生教育仍處于初始階段，課題組針對老年護理碩士專業(yè)學位研究生實踐模式進行了嘗試，由于實踐模式應用范圍較小，還需要增加實踐范圍，調整和完善實踐模式。

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