導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇對醫(yī)療保險的建議，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

二是城市居民基本醫(yī)療保險具有“?；?，廣覆蓋”的特點，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫(yī)療保險基金出現了較多的結余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結余12.46億元。應該看到，這種結余資金所體現的是片面的成績，是在大量應保未保情況下的結余，是在個人醫(yī)療負擔比預計明顯增高前題下的結余，表明我們的醫(yī)療保險制度的設計和實施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費用明顯不足，另一方面是醫(yī)保基金大量沉淀。這是一種不合理現象。

四是醫(yī)療保險基金是參保者的“保命錢”，但對其監(jiān)管尚缺乏強有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應與醫(yī)療保險統(tǒng)籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險工作存在的問題，進一步完善城市居民基本醫(yī)療保險制度，我省今后應在以下幾個方面開展工作：

――加強對城市居民基本醫(yī)療保險參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對城市居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動自覺地參保。

――醫(yī)療保險基金是根據國家有關的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會保障基金的重要組成部分。而目前對醫(yī)療保險基金管理的相關立法不健全、滯后，對危及醫(yī)?；鸢踩男袨?，相關法規(guī)針對性不強，處罰力度不夠，不能有效地達到懲戒目的。因此，基金管理應規(guī)范化、科學化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監(jiān)管。

――保證基金收支平衡?；鹗杖肫胶馐轻t(yī)療保險體系有效運行的關鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提?；鹗罩Р黄胶?，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。因此，應建立有效的社會監(jiān)督機制，使之達到收支平衡，略有結余。

篇2

合作醫(yī)療是由體現互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫(yī)療業(yè)務的特點，結合自身優(yōu)勢積極參與新型農村合作醫(yī)療建設，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫(yī)保業(yè)務管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務網絡系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結報網絡平臺。業(yè)務管理中心建立數據庫．各定點醫(yī)院設立工作站，專管員對結報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數據傳輸到業(yè)務管理中心，業(yè)務管理中心即時核準。農村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構的距離。業(yè)務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規(guī)范業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發(fā)有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。

(二)有利于政府發(fā)揮指導和監(jiān)督職能，實現政府職能從辦農醫(yī)保向管農醫(yī)保的轉變。政府設立新型農村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)療行為。加強對農?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償等日常性事務工作，只負責監(jiān)督管理和政策的調研與完善，真正實現監(jiān)督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫(yī)療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的方式

我國建立新型農村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫(yī)療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫(yī)療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導重建農村合作醫(yī)療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫(yī)藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發(fā)、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設，缺少針對農村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛(wèi)生服務情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業(yè)務的風險識別評估、服務流程、業(yè)務系統(tǒng)網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫(yī)療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫(yī)療。

篇3

1 中國農村現有的醫(yī)療狀況和基本特點

1.1 醫(yī)療費用高于農民收入增長幅度，農民無力承受

近幾年，醫(yī)藥市場一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價格一直高居不下，雖經多次下調，但醫(yī)療費用仍使很多農民患者望而卻步；幾年來醫(yī)療費用的快速上升（高于同期農民人均收入增長的一倍以上），成為農民沉重的經濟負擔。農民得到的醫(yī)療服務水平遠遠低于城鎮(zhèn)居民，但其經濟風險卻相當于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫(yī)者的經濟壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時代過后，中國農民出現了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農民認為目前醫(yī)療費用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農民無力承受日益增長醫(yī)療費用，成為當前農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現象仍很普遍

當前，“看病難，看病貴”現象已成為全社會普遍關注的問題?！翱瘁t(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農民的基本醫(yī)療沒有保障且農村經濟水平較低，農民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導致很多農民貧困的一個主要原因。

1.3 農村醫(yī)療服務水平普遍較低

在就醫(yī)機構的選擇上，農民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農村的醫(yī)療服務中，個體醫(yī)生的確為農民的就醫(yī)、保障農民的身體健康及農村的衛(wèi)生服務做出很大的貢獻，他們也是農村重要的衛(wèi)生資源。但是農村的實際情況要求這些個體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內科、外科于一身，而在農村的大多數醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農村個體醫(yī)生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會出現道德風險；另外，由于農村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業(yè)務素質較高的醫(yī)生來農村行醫(yī)，同時，農村現有的高素質人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務素質不高的醫(yī)生，在農村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個農村醫(yī)療水平肯定無法提高。而且醫(yī)療設施便極其有限，如果應付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現大病便難以對付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國衛(wèi)生發(fā)展遠遠落后于經濟發(fā)展。中國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2%。另外，多年來我們在經濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農村的醫(yī)療服務人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當地醫(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負擔，也增加了患者經濟負擔。

2 建立中國特色農村醫(yī)療保險體制應遵循的原則

2.1 尊重農民意愿的原則

從農民的意愿出發(fā)，符合農民的切身利益是制定新型農村合作醫(yī)療方案的立足點和歸宿。實施新型農村合作醫(yī)療，是一項重大的民心工程?？陀^地面對過去合作醫(yī)療解體的現實，總結經驗教訓，才能理清工作思路，以真心真情喚起農民的信心和信任，打消疑點。以農民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農民深刻認識到實施新型農村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農村合作醫(yī)療實施方案中要充分體現黨和政府對農民的關懷，把農民的心聲反映出來，把農民的利益落到實處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農民健康服務，是實現人人享有初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標的重要舉措。

2.2 堅持國家支持的原則

及時、足額的籌集資金是保證新型農村合作醫(yī)療正常運行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會要在資金籌集中擔負起組織資金征繳的重任。

推行新型農村合作醫(yī)療要堅持“政府資金引導，農民繳費共保”的原則。農民是社會的弱勢群體，經濟收入相對較低，要本著為民辦實事、辦好事的精神，在財政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農民進行適當的財政投入，讓農民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農民的參保率達到90%以上。

要切實做好參保農民的基金征繳工作。參保農民繳納部分費用，體現了社會醫(yī)療保險權利與義務對等的原則。針對農村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點，由醫(yī)療保險部門上門征繳基金是不現實的。因此要建立完善的基金征繳網絡，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會農村工作的優(yōu)勢，代為征繳農民參?；?。也可通過其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農村信用合作聯社各營業(yè)網點信貸員代收基金等等。要建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的形式，建立農戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進農戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風險的能力。同時，要強調多元投入的機制，引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅持因地制宜的原則

中國農村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎之上的。由于我國幅員遼闊，各地經濟、社會發(fā)展水平差異很大，應當允許各地區(qū)從自己的實際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保險制度尤其是合作醫(yī)療保險制度。

2.4 堅持處理好住院保險與大額保險關系的原則

所謂住院保險主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費用后，能享受一定的經濟補償，而門診費用不屬于補償范圍；大額保險是參保人員的醫(yī)療費用達到一定數額后就能按比例得到適當的經濟補償，這部分費用額是門診與住院費用的相加。住院保險在緩解大病患者經濟負擔的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費用補償范圍之外；而大額保險在實現參保人員都能享受補償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費。這就需要在權衡兩種模式利弊的同時，根據社會人群住院治療發(fā)生率及農民醫(yī)療消費的實際，選擇恰當的運作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結合的新型農村合作醫(yī)療保險制度。

3 改進和完善我國農村醫(yī)療保險的思路與對策

3.1 建立科學合理的農村醫(yī)療保險基金籌集機制

當前，我國農村醫(yī)療保險制度中存在著籌資額太少、集體與政府補助嚴重不足的問題，難以解決農民因病“一夜回到解放前”現象的發(fā)生。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農村醫(yī)療保險資金的籌集應采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府主要支持的辦法。集體補助部分要根據當地集體經濟發(fā)展狀況而定，一般應占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應承擔大部分的財政投入，吸引農民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農民醫(yī)療保險，如果國家財政能力暫時還有困難，那么中央和省財政也應想方設法對貧困縣的農民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對發(fā)達地區(qū)則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財政投入引導資金，建立農民健康保險。當然集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發(fā)展而相應提高。也可以通過一些慈善機構解決資金不足問題。另外，如果在發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進入從而緩解農村缺醫(yī)少藥的狀況，當然政府可以通過資格認定和技術標準規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機構的服務.

3.2 選擇多元化的農村醫(yī)療保險制度模式

社會保險的科學機理是大數法則即大多數人群分攤少數人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，利益越能得到保障，這就要求農村社會保障具有普遍性。但是，我國農村幅員廣大，區(qū)域經濟發(fā)展又不平衡，不可能在農村實施統(tǒng)一的社會保障，這就要求農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國應按發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)分階段地因地制宜實施不同的醫(yī)療保險制度。

3.3 降低醫(yī)療費用，平抑藥價，提高農民醫(yī)藥購買力

降低醫(yī)療費用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題?，F在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現狀，老百姓確實承受不起。降低藥品耗材的費用是解決當前醫(yī)療費用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫(yī)藥市場的混亂局面，政府應加強對藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機構加以嚴格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過多、層層加價而導致藥價過高的現象；同時對大宗醫(yī)療機械的購買加強臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用的不合理的上升，提高患病農民的醫(yī)藥購買力，減輕農民的負擔。我國對農村衛(wèi)生費用的投入較少，而增加農民的醫(yī)藥購買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇4

中圖分類號：F840.684　文獻標識碼：A　文章編號：1006―1428(2011)04-0110-05

本文的目的在于分析新型合作醫(yī)療對農民健康的實際影響，借以考察新型合作醫(yī)療最終目標的實現程度以及制度設計的合理性，同時檢驗道德風險問題的存在性，以便為新型合作醫(yī)療制度的快速、穩(wěn)步推進提供決策參考。

一、新型合作醫(yī)療保險的不同模式

本文使用的江蘇省農村居民的數據來自于北卡羅來納大學提供的中國家庭營養(yǎng)與健康調查(CHNs)。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，選取了江蘇省4個縣，基本涵蓋了江蘇不同經濟發(fā)展水平的農村地區(qū)。代表性較強。CHNS調查內容包括農民家庭的基本情況、收入狀況、個人的醫(yī)療保險、健康狀況等方面。自1989年以來CHNS對江蘇省己進行了7次調查，都在調查年度的9~11月進行，CHNS數據集還包含了在不同年份許多同一被調查者個人健康狀況的詳細信息。本文選擇了新型合作醫(yī)療正式實施的2003年前后2000年和2006年兩年的調查數據。由于未成年人和老年人的健康特征與成年人區(qū)別較大，所以本文研究對象主要是成年人，將年齡限定為18~65歲，即2000年和2006年的同一個被調查對象，2000年的年齡為18歲及18歲以上，但2006年的年齡不大于65歲，最終選擇了364位農民，其中參合農民288位，不參合農民76位。下面具體分析新型合作醫(yī)療制度模式的不同類型。

朱玲依據新型合作醫(yī)療制度的目標是“保大病”、“保小病”和“既保大病又保小病”的特點將其分為風險型、福利型和風險福利型三種模式。結合江蘇4個縣的調查數據，本文認為這三種模式的特點主要體現在門診費用補償共付率的高低上，因此本文依據門診費用補償的共付率的不同，來細分這三種模式。具體來說，將門診費用共付率為100％的縣稱為風險型模式，門診費用共付率為0的縣稱為福利型模式，其他門診費用共付率在0和100％之間的縣稱為風險福利型模式。需要說明的是，被調查4縣新型合作醫(yī)療制度的信息來自于農戶問卷，有關個人需繳納保險金的數額、共付率、起付線以及封頂線等均取農戶問卷中該項指標的眾數作為指標估計值。

表1給出了江蘇4個被調查縣新型合作醫(yī)療三種模式的特征。

第一種模式，C縣的“只保大病不保小病”的風險型模式，也稱為“住院醫(yī)療模式”，這種模式主要關注重大疾病對農民的影響，所以門診費用的共付率為100％，即不報銷農民的門診費用支出。這種模式下，不僅參加合作醫(yī)療的保險金最高，而且住院費用的共付率和起付線也是4縣中最高，但住院費用的封頂線卻最低，這種模式需要個人承擔更多的疾病治療費用。

第二種模式，B縣的“主要保小病”的福利型模式，門診費用的共付率為0，即門診費用全部報銷，但B縣同時還設置了門診費用30元的封頂線。B縣除了最高的參合的費用外，最大的特點還在于門診費用和住院費用的起付線均為0，而且住院費用封頂線20000元以內的共付率為55％，相對較高。

第三種模式，A、D兩縣的“既保大病又保小病”風險福利型模式。門診費用設置的共付率分別為94％和85％。兩縣繳納的參合保險金較低，為10元，低于B、C兩縣；住院費用設置的共付率也是4縣最低，同為40％：兩縣住院費用的封頂線設置同為30000元，高于B、C兩縣。這種模式下，A、D兩縣不僅滿足了農民更高的住院服務需求，而且也關注了農民的門診服務需求。

以上三種新型合作醫(yī)療模式的形成和當地的經濟發(fā)展程度可能有一定關系，但可能不是主要的原因。經濟發(fā)展水平最高的C縣選擇的是風險型模式，經濟發(fā)展水平列第三位的B縣選擇的是福利型模式，而經濟發(fā)展水平排第二位的D縣和最差的A縣選擇的都是風險福利型模式。因此，可以大致判斷，經濟條件好的地區(qū)可能更關注農民“大病”的住院服務需求。張兵、王翌秋的調查也發(fā)現，江蘇省經濟發(fā)達的江陰市實行了“只保大病不保小病”的風險型模式，而欠發(fā)達的灌南縣實行的是“既保大病也保小病”的風險福利型模式。

三種新型合作醫(yī)療模式有一些共同之處，如門診服務的起付線全為零，農民個人繳納的保險金數額都在10MB元間，住院費用封頂線分為20000和30000元兩種等等。雖然模式不同，但三種新型合作醫(yī)療模式都關注農民的住院服務需求，體現了政策最初設計的以“大病統(tǒng)籌”為主的基本要求，同時不同模式對門診費用補償做出了各自的規(guī)定。因此，新型合作醫(yī)療的制度設計體現了在原則指導下因地制宜的特點。

二、參合前后農民健康變化情況

對健康的度量最直接的方法是采用自評健康，自評健康更能反映農民的真實感受，而且操作簡單。本文將健康分為好和差兩種，對CHNS數據中自評健康的4個等級“非常好、好、一般、差”，選擇非常好和好的都作為好，記為1，而選擇一般和差的都作為差，記為0，這樣做可以更好地和文獻比較。

表2是農民基本特征及健康狀況。從兩組農民的健康情況來看，2000年參合農民的健康要好于不參合農民，但2006年不參合農民的健康更好，總體上2006年農民的健康情況要好于2000年，但參合農民的健康情況似乎沒有比不參合農民變得更好。具體來看，對于自評健康“差”的農民組，2006年參合農民的健康比2000年變差了，而不參合農民則變好了；對于自評健康“一般”的農民組，參合農民和不參合農民的健康都變好了；對于自評健康“好”的農民組，參合農民比不參合農民變好的比例要??；對于自評健康“非常好”的農民組，參合農民和不參合農民中健康“非常好”的農民比例都在下降，下降幅度基本相同。因此，可以基本判斷，參合后，農民的健康沒有象預想的情況一樣變好，反而是健康變差的農民所占的比例在增加。這說明參合農民中可能存在一定的道德風險現象。

從農民的其他基本特征來看，參合農民和不參合農民的男性比例相差不大，但不參合農民的男性比例相對更高：參合農民的平均年齡約高出不參合農民1歲：不參合農民的平均受教育年限比參合農民高，大約高出3年左右；參合農民的已婚比例要比不參合農民稍高。和不參合農民的家庭相比，參合農民的家庭規(guī)模更大，而且組內差異也更高，但參合農民家庭人均純收入低于不參合農民家庭，大致占不參合的農民家庭人均純收入的75％-80％，收入低的農民顯然想通過參合來減少自己的疾病負擔，另外，這應該和當地的經濟發(fā)展水平相關，參合農民所在縣的經濟發(fā)展

水平相對要差一些。

三、研究方法與計量模型

(一)研究方法

項目評估和政策分析中廣泛使用的一種計量分析方法是倍差法(Difference-in-Differences，簡稱DID)。倍差法的基本原理是將研究對象分成兩組，一組是受政策變化影響的群體，稱為處理組，另一組是不受政策變化影響的群體，稱為對比組，將政策或項目實施前后兩組群體的同一指標的變化量進行比較，所得差值即DID值反映了該項政策或項目的凈影響或真實影響。

倍差法的具體估計方法主要有2x2方格分析法、計量模型估計法。在計量模型估計法中，非觀測效應面板數據模型應用廣泛。非觀測效應面板數據模型倍差法主要有固定效應、一階差分、隨機效應等模型。就源自橫截面的大量隨機抽樣而言，隨機效應模型更有意義。由于采用了2000和2006年的兩期面板數據，因此，本文使用2x2方格分析法以及非觀測效應面板數據模型的隨機效應模型分析農民參合前后時期健康狀況的變化。

(二)計量模型設定與變量說明

本文對農民的健康設定為好和差兩種，是一個二元選擇變量，以農民的個人特征、家庭特征、地區(qū)特征及醫(yī)療服務有關的變量為解釋變量，在控制個體不可觀測的異質性的基礎上，可以采用隨機效應Probit模型進行估計，模型設定如下：

式(1)中，Healthit為健康狀況變量，取值1和0分別表示健康好和差。T是時期虛擬變量，賦值1為新型合作醫(yī)療實施后，為O表示新型合作醫(yī)療實施前。D為參合與否的變量，參加新型合作醫(yī)療農民為1，相反為0。T*D表示新型合作醫(yī)療對農民健康的凈影響。X；。是一組解釋變量，如農民的個人特征、家庭特征、地區(qū)特征以及與醫(yī)療服務有關的其他變量等。v2是不可觀測的個體異質性誤差和時變誤差的復合誤差項。α、β1、β2和β3是待估參數，衡量新型合作醫(yī)療對農民健康狀況的凈影響；是待估計參數矩陣，考察控制變量對農民健康狀況的作用。

結合已有文獻研究，本文選擇解釋變量如下：

(1)農民的個人特征變量：選擇農民的性別、年齡、受教育程度、婚姻4個變量。

(2)農民的家庭特征變量：選擇家庭規(guī)模和家庭人均純收入2個變量。

(3)地區(qū)特征變量：選擇縣經濟發(fā)展水平變量，以農民所在縣的調查樣本全體的人均純收入來表示。而且，以風險型新型合作醫(yī)療模式的C縣作為對照，加人另外三個縣的虛擬變量，控制由于新型合作醫(yī)療制度不同所造成的對農民健康狀況的影響。

(4)與醫(yī)療服務有關的其他解釋變量：患病史變量，以農民曾經患過高血壓、糖尿病、心肌梗塞、中風、骨折等五種疾病中的至少一種來表示，有患病史的農民健康風險規(guī)避意識可能更強，一般比沒有患病史的農民的健康狀況要差；參加其他保險變量，控制其他保險對農民健康可能造成的影響。感冒治療費用變量，即農民在就診機構治療一次感冒所需的費用。在一定程度上反映了醫(yī)療服務價格，和農民的衛(wèi)生服務利用可能呈反向關系。農民的家到最近醫(yī)療點的距離變量，它反映了醫(yī)療可及性，距離越遠，農民可能越會減少就診概率。反映農民生活環(huán)境的變量――農民家中是否使用自來水和室內廁所，生活環(huán)境越好，農民的健康水平可能越高。相關變量名稱和解釋見表3。

四、實證結果分析

新型合作醫(yī)療對農民健康影響的2×2方格分析結果見表4。從表中可以看出，新型合作醫(yī)療對農民健康水平的凈影響為-0.057，顯示新型合作醫(yī)療實行后，農民的健康狀況變差。這說明新型合作醫(yī)療的實施中存在道德風險問題，農民在參加合作醫(yī)療以后，不注重自己的健康，從而使自身的健康水平下降。但做出該結論需要謹慎，因為我們沒有控制可能影響農民健康的其他因素，農民健康變差很有可能是其他因素而非新型合作醫(yī)療的作用結果。因此，需要通過計量模型進一步檢驗這種影響的統(tǒng)計顯著性。

表5給出了新型合作醫(yī)療對農民健康狀況的影響DID模型的估計結果。兩個模型的沃德檢驗值和似然比統(tǒng)計量都顯著通過，模型的整體解釋力較強。我們主要關注隨機效應Probit模型的結果，兼以考察混合Probit模型的結果。

從模型結果來看，我們最關注的DID值，即時期變量和新型合作醫(yī)療變量交互項的系數為負值，說明新型合作醫(yī)療對農民健康狀況產生的凈影響是一種負向影響，這和2×2方格分析得到的結果較為一致，但是，在10％的顯著性水平上，DID值沒有顯著通過統(tǒng)計檢驗，這說明新型合作醫(yī)療制度并沒有使農民的健康狀況顯著變差，新型合作醫(yī)療實施中可能存在的道德風險問題并不存在，農民的健康狀況沒有因為參加合作醫(yī)療而有太大的變化?？赡艿慕忉屖切滦秃献麽t(yī)療基于“保大病”的制度設計下，對農民患小病發(fā)生門診費用的報銷比例小，報銷額度低，這使得農民以犧牲自己健康來獲取費用補償的行為變得不經濟。農民只有在健康變差需要住院服務時才能從新型合作醫(yī)療中得到切實的幫助。因此，目前所實行的各種形式的新型合作醫(yī)療制度下沒有發(fā)生顯著的道德風險問題。但同時，DID值為負值也提醒我們新型合作醫(yī)療對農民健康的這種負向影響可能只是一種短期效應，新型合作醫(yī)療實施過程中存在著發(fā)生道德風險的傾向。

從3個縣變量的系數來看，在控制了縣經濟發(fā)展水平的差異后，實行福利型或者風險福利型的3個縣的變量系數都為負值，而且B縣變量的系數在10％的水平上顯著。因此，和風險型模式的C縣相比，風險福利型的A、D兩縣農民健康狀況變化不大，但福利型模式的B縣農民健康水平要差。這提示我們，如果在農戶患病概率相同的條件下，“保小病”的模式不如“只保大病”的模式對農民的健康提高作用大。對比B、C兩縣的實施方案發(fā)現，兩縣除了門診費用共付率差別較大外，B縣還沒有住院費用的起付線，雖然兩縣的住院費用補償的封頂線相同且共付率相似。因此，在這兩種模式下，基于B縣農民健康更差的情況判斷，B縣的個別農戶有可能通過以健康換錢的方式騙保，發(fā)生道德風險。雖然從4縣整體上說，這種道德風險問題不存在，但是如果B縣有數量較少的個別農戶發(fā)生騙保行為，那么也很難在總體的統(tǒng)計上表現出來。因此，B縣的新型合作醫(yī)療模式需要改進，

從模型結果還可以發(fā)現，男性的健康狀況顯著的比女性好，教育水平越高的人健康狀況顯然越好，而有過患病史的人健康狀況顯著變差，家庭收入高的農民健康更好。使用自來水變量的系數顯著為負，而使用室內廁所的變量系數為正，但不顯著。這種情況說明生活方式對健康的影響并不太確定。這和封進、余央央的研究結果正好相反。我們推測可能是隨著生活環(huán)境的改變，農民的健康需求不斷提高，這不僅表現為身體健康，而且還表現為心理健康的需求。生活環(huán)境的改變沒有滿足農民的心理健康需求，從而降低了農民的健康狀況。

五、結論與建議

篇5

我國現有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協商、申請行政部門調解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達成一致，往往持續(xù)相當長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫(yī)療責任保險是職業(yè)責任保險的一種，指投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期內，因醫(yī)療責任發(fā)生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫(yī)療責任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達國家已經約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應有的發(fā)揮。

二、我國現行醫(yī)療責任保險存在的問題

（一）相關法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難

醫(yī)療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的醫(yī)療賠償責任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責任性質認定往往不確定，使保險公司面臨的經營風險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責任性質認定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進醫(yī)療責任保險普及比較謹慎。另外，現行醫(yī)療責任保險產品結構單一，僅僅對醫(yī)療事故進行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機構也大多對于參加醫(yī)療責任保險持觀望態(tài)度。

（二）缺乏醫(yī)療風險數據統(tǒng)計資料

非壽險產品都會運用精算技術來進行科學的分析計算。但我國由于醫(yī)療責任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數據。沒有豐富的風險發(fā)生的數據資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當事醫(yī)療機構也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責任保險產品的費率厘定還停留在經驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責任保險機構那樣針對不同的醫(yī)療風險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內醫(yī)療責任風險的真實情況。醫(yī)療機構相關數據的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責任保險業(yè)務的發(fā)展。

（三）醫(yī)療機構參保率過低，道德風險和逆向選擇嚴重

一般來說，同類型的風險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風險。可是我國目前的醫(yī)療責任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風險不易分散，當出現大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機構以及參保的科室往往風險巨大，投保的逆向選擇現象嚴重，這就違背了保險的“大數定律”，使保險公司的運營風險大幅增加。保險公司為了自身經營不得不將最高賠付限額設定得很低，限制了醫(yī)療責任保險轉移和分散風險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構往往不主動報告，個別醫(yī)療機構和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責任保險的進一步發(fā)展。

（四）在我國當前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責任保險很難在實質上緩解醫(yī)療責任糾紛

一旦出現醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設備和醫(yī)護人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關醫(yī)療機構；醫(yī)院面對現實威脅往往被迫就范；政府出于維護社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復雜的情況下即使政府相關部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫(yī)療責任強制保險制度

現行的醫(yī)療責任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責任強制保險制度。

（一）醫(yī)療責任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進個別產業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責任強制保險專門制定相關法律，就能彌補醫(yī)療責任領域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責任鑒定機構，明確醫(yī)療糾紛中的事故責任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風險分散作用得到有效發(fā)揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔。建立醫(yī)療責任強制保險制度就是要達到類似的目標，立法強制醫(yī)療機構必須投保。只要投保數量夠多，大數定律就能發(fā)揮總用，風險轉移和分攤就更加有效，保險公司的經營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風險轉移。

篇6

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實現“全民醫(yī)?！钡钠款i

    據統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應當包括未就業(yè)的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現“全民醫(yī)?！钡钠款i。

近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！吨笇б庖姟芬蟪浞挚紤]地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據當地的經濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標邁進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農民工獨立醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度共同構成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫(yī)?！钡幕A條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農民工獨立醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療將共同為農民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農村合作醫(yī)療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農民工獨立醫(yī)療保險分工承擔。

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫(yī)保住院患者監(jiān)管中，發(fā)現以下問題，直接影響到醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥，使定點醫(yī)院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標準，正確使用個人帳戶和住院費用

根據《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》、《吉林市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點機構管理暫行規(guī)定》，《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議》精神，要求從門診掛號、首診醫(yī)師到住院經治醫(yī)生認真審查醫(yī)保證件，防止冒名頂替，套取醫(yī)?；稹ａt(yī)療保險患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責任事故、故意自殺自殘和行為不良發(fā)生的一切住院費用，醫(yī)療保險不予支付，即不允許使用醫(yī)保卡住院。普通患者在提供門診相關檢查結果符合住院標準的收入院，急、危、重癥除外。

規(guī)范病歷書寫，合理診治及收費

醫(yī)療保險患者住院過程中，經治醫(yī)生應按規(guī)定書寫病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應做到醫(yī)囑與收費清單、各項檢查報告相符，診斷與用藥相符，診療項目與收費標準相符。目前在醫(yī)保住院患者中，藥品費用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費用的40%，在臨床中，醫(yī)生對藥品的使用具有絕對的權力，在藥品療效相似的情況下，有些醫(yī)生傾向于進口的，昂貴的，超過患者需要量的藥物。另外，對患者而言，比較信賴于進口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫(yī)生控制藥品費用不能超住院總費用的40%，實行定額結算，超比例費用不予支付。

病情復雜，費用額度大如何應對

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復雜，往往費用額度較大，是醫(yī)生非常棘手的問題。經治醫(yī)生要堅持會診制度，遵循專家意見，及時修改醫(yī)囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過程中，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯合的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，杜絕二重感染。必要時全院專家會診，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時間均不在醫(yī)院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫(yī)療保險基金管理中心對掛床住院、分解住院按當次發(fā)生額的3倍、5倍拒付。

低效、無效住院日時間較長

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時間，其時間為入院后的1～10天，這一時期醫(yī)院收費高，消耗低；而低效住院日和無效住院日則是費用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無效住院日。

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料分不收費項目和收費項目兩類，不收費項目包含在相應的檢查或治療費之中，如一次性敷貼、電極片等；收費項目為《吉林省物價收費標準》的除外內容，如介入導絲、外科補片、鋼板、支架、球囊等?？墒召M當中有少部分衛(wèi)生材料是醫(yī)療保險不予支付的，按協議規(guī)定患者要有知情權和同意個人承擔的簽字。如人工關節(jié)、鎮(zhèn)痛泵、吻合器等。住院實施微創(chuàng)手術的病歷，一次性衛(wèi)材要有詳細的使用記錄并黏貼條形碼標簽，以備查。如無記載所發(fā)生的費用醫(yī)保中心不予支付。

綜上所述，醫(yī)、患、保三方聯合起來，共同控制醫(yī)療保險的不妥之處，這樣既能保障參保患者的基本醫(yī)療，又能提高全民的健康素質，維護了社會的穩(wěn)定。

篇8

我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇9

我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇10

我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年*月*日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數1597人。20*年*月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。